2025年医疗保障基金监管试题及参考答案

2025年医疗保障基金监管试题及参考答案满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2025年我国医保基金监管的核心制度依据是哪部规范性文件？（）A.《医疗保障基金使用监督管理条例》B.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》C.《医保基金监管信用管理办法》D.《社会保险法》参考答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是医保基金监管的行政法规级核心依据，2021年实施后持续作为监管核心准则，其余选项为配套部门规章或上位法。2.2024年全国医保基金飞行检查共核查定点医药机构多少家？（）A.4200家B.4872家C.5120家D.5563家参考答案：B解析：国家医保局2025年初公开数据显示，2024年全国累计飞行检查定点医药机构4872家，追回医保资金218.3亿元。3.定点医疗机构下列哪种行为属于“分解住院”骗保行为？（）A.将同一患者一次住院过程拆分为多次住院结算B.为未实际就诊患者开具医保结算单据C.将非医保支付病种套用医保病种编码结算D.超过患者病情需要过度开具检查项目参考答案：A解析：分解住院指医疗机构为规避住院费用考核标准或套取更高住院人次付费额度，人为拆分患者同一住院周期的行为，B为虚构就医，C为串换项目，D为过度诊疗。4.2025年医保智能监控系统对定点医疗机构门诊费用的异常预警阈值设定为：同一参保人同科室月均就诊超过多少次触发人工复核？（）A.3次B.5次C.8次D.10次参考答案：B解析：国家医保局2024年底更新的《医保智能监控规则库（2.0版）》明确，同一参保人同科室月均就诊≥5次列为异常预警，需人工核查是否存在重复开药、过度就诊情况。5.定点零售药店医保电子处方留存期限不得少于多少年？（）A.2年B.3年C.5年D.10年参考答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求医保结算相关资料留存期限不少于5年，电子处方属于结算核心凭证，需满足该期限要求。6.医保基金监管信用等级评价中，定点医药机构被评为“失信”等级的，将被暂停医保服务协议至少多长时间？（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月参考答案：C解析：《医保基金监管信用管理办法》规定，失信定点医药机构暂停医保服务协议6-12个月，严重失信的直接解除服务协议。7.下列哪项不属于2025年医保飞行检查的重点对象？（）A.异地就医费用占比超过30%的定点医疗机构B.近2年投诉举报超过3次且核查属实的定点零售药店C.开展口腔种植、医疗美容等高值服务项目的定点机构D.职工医保参保人数占比超过60%的社区卫生服务中心参考答案：D解析：2025年全国飞行检查方案明确的重点对象包括高值服务机构、异地就医费用占比高的机构、有违规前科的机构，D选项不属于重点筛查维度。8.参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，将被暂停医疗费用联网结算多长时间？（）A.3-12个月B.6-12个月C.1-2年D.2-3年参考答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人冒名使用医保凭证的，暂停联网结算3-12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。9.按DRG/DIP付费的定点医疗机构，下列哪种行为属于“高套编码”骗保？（）A.将低权重病种编码修改为高权重病种编码申报结算B.为未达到住院标准的患者办理住院C.将患者住院期间的费用转移至门诊结算D.重复申报同一患者的住院费用参考答案：A解析：高套编码是DRG/DIP付费场景下的典型违规行为，指通过修改诊断、手术编码提升病种付费权重，套取更高医保基金额度，其余选项不属于编码类违规。10.2025年医保部门对举报医保欺诈骗保的最高奖励金额为多少？（）A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元参考答案：B解析：2024年修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》将单次举报最高奖励提升至20万元，举报国家级督办重大案件的可额外给予最高5万元奖励。11.定点医疗机构应当按要求配备医保专（兼）职管理人员，三级医院医保专职管理人员配备比例不得低于在职职工总数的多少？（）A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%参考答案：B解析：国家医保局2025年发布的《定点医疗机构医保管理规范》明确，三级医院医保专职人员占比≥1%，二级医院≥0.8%，基层医疗机构至少配备1名专职人员。12.医保基金监管行政执法人员开展现场检查时，执法人员不得少于多少人？（）A.1人B.2人C.3人D.4人参考答案：B解析：《行政处罚法》及医保监管执法规范明确，现场检查需2名以上具备执法资格的人员参与，出示执法证件后方可开展检查。13.下列哪项不属于医保智能监控的核心应用场景？（）A.就诊行为异常预警B.医药费用明细自动审核C.医保医师职称评定D.结算数据批量稽核参考答案：C解析：医保智能监控聚焦基金结算全流程风险防控，医保医师职称评定属于卫生健康部门管理范畴，不属于医保监管场景。14.定点零售药店下列哪种行为会被直接解除医保服务协议？（）A.摆放非医保商品但未使用医保基金结算B.为参保人套取医保个人账户现金C.医保结算凭证留存不全D.药师不在岗时暂停销售处方药参考答案：B解析：《定点零售药店医保服务协议范本（2025版）》明确，套取个人账户现金、销售假劣药品等严重违规行为直接解除服务协议，3年内不得重新申请定点资格。15.跨统筹区飞行检查的结论应当在检查结束后多少个工作日内反馈被检查地医保部门？（）A.7个B.10个C.15个D.30个参考答案：C解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞行检查报告应当在检查结束后15个工作日内完成并反馈，涉及重大违规线索的可延长至30个工作日。16.2024年全国累计追回医保资金总额为多少？（）A.198.7亿元B.218.3亿元C.235.6亿元D.252.1亿元参考答案：B解析：国家医保局2025年1月例行新闻发布会公开数据显示，2024年全国共追回医保资金218.3亿元，较2023年增长8.2%。17.医保部门对定点医药机构作出行政处罚前，当事人要求听证的，应当在行政机关告知后多少日内提出？（）A.3日B.5日C.7日D.10日参考答案：B解析：2021年修订的《行政处罚法》将听证申请期限调整为当事人告知后5日内，医保监管行政处罚适用该规定。18.下列哪种情形不属于医保基金不予支付的范围？（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.工伤医疗费用C.境外就医产生的费用D.慢性病患者定点取药的费用参考答案：D解析：《社会保险法》明确第三人负担、工伤、公共卫生、境外就医四类费用不纳入医保支付范围，慢性病定点取药属于普通医保支付范畴。19.按病种分值付费（DIP）的定点医疗机构，同一病种年度内费用超过统筹区同病种平均费用多少比例会触发重点核查？（）A.15%B.20%C.30%D.50%参考答案：C解析：《DIP付费监管操作指南（2025版）》明确，单病种费用超过区域平均费用30%为高费用病例，需核查是否存在过度诊疗、串换项目等违规行为。20.医保基金监管社会监督员的聘期为多少年？（）A.1年B.2年C.3年D.5年参考答案：C解析：《医保基金监管社会监督员管理办法》规定，社会监督员聘期为3年，可连聘连任，聘期内出现违规行为的提前解聘。二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年医保基金监管的“三位一体”监管体系包括哪些内容？（）A.行政监管B.经办稽核C.社会监督D.行业自律参考答案：ABC解析：国家医保局明确的“三位一体”监管体系为行政监管、经办稽核、社会监督协同联动，行业自律属于配套机制，不属于核心体系构成。2.定点医疗机构的下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金的行为？（）A.虚构、变造医疗文书、票据等资料结算医保基金B.串换药品、诊疗项目、医用耗材骗取医保待遇C.为参保人提供虚假疾病诊断证明办理门诊慢特病资格D.按照医保目录要求为参保人开具处方参考答案：ABC解析：D选项属于合规医保服务行为，其余选项均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的骗保情形。3.2025年医保飞行检查的重点检查内容包括哪些？（）A.骨科高值耗材、肿瘤靶向药等重点品类使用合规性B.异地就医、门诊共济待遇享受真实性C.DRG/DIP付费下的编码申报、费用拆分合规性D.定点零售药店个人账户刷卡购买保健品、日用品情况参考答案：ABCD解析：2025年全国飞行检查方案明确上述四项均为重点检查内容，覆盖医、药、支付、待遇全环节。4.医保智能监控系统的异常预警规则包括下列哪些维度？（）A.参保人就诊频次异常B.医药机构费用增长异常C.医保医师开药剂量异常D.药品进销存数量不匹配参考答案：ABCD解析：《医保智能监控规则库（2.0版）》涵盖参保人、机构、医师、药品四大类126项预警规则，上述选项均属于核心规则。5.参保人出现下列哪些行为会被纳入医保失信名单？（）A.伪造医疗票据骗取医保基金超过5000元B.将本人医保凭证出租给他人用于医保结算3次以上C.隐瞒第三方责任事故，骗取医保基金支付D.因急诊在非定点医疗机构就医结算参考答案：ABC解析：急诊非定点就医属于合规医保报销情形，其余选项均符合《医保基金监管信用管理办法》规定的失信纳入标准。6.医保基金监管行政执法过程中，可以作为证据使用的材料包括哪些？（）A.电子病历、电子处方B.医保结算系统后台数据C.现场检查笔录、询问笔录D.药品耗材进销存台账参考答案：ABCD解析：上述材料均符合《行政处罚法》及医保监管执法证据规则要求，经查证属实后可作为定案依据。7.定点医药机构对医保部门的行政处理决定不服的，可以通过哪些途径救济？（）A.向作出决定的医保部门申请行政复议B.向作出决定的医保部门的上一级行政机关申请行政复议C.向人民法院提起行政诉讼D.拒绝执行处理决定并暂停医保服务参考答案：BC解析：行政复议应当向上一级行政机关或同级人民政府提出，A选项错误；拒绝执行决定会被依法强制执行，D选项错误，B、C为法定救济途径。8.2025年针对门诊共济保障的监管重点包括哪些？（）A.定点医疗机构“小病大治”“过度检查”B.定点零售药店串换药品刷个人账户结算C.参保人利用家人个人账户代为购买常用药品D.虚构门诊服务套取统筹基金参考答案：ABD解析：参保人使用家人个人账户代买常用药品属于合规使用场景，C选项不属于监管重点，其余选项为门诊共济监管核心风险点。9.医保部门开展基金监管专项整治时，可以联合下列哪些部门开展联合执法？（）A.卫生健康委员会B.市场监督管理局C.公安局D.审计局参考答案：ABCD解析：医保基金监管联合执法机制包括医保、卫健、市场监管、公安、审计、财政等多部门，上述部门均属于常规联合执法主体。10.下列关于医保基金监管举报奖励的说法，正确的有哪些？（）A.举报线索经查证属实并追回基金的，按追回金额的3%-5%给予奖励B.匿名举报且无法核实举报人的，不予发放奖励C.举报人为医保部门工作人员的，不适用举报奖励规定D.同一线索被多个举报人分别举报的，奖励最先举报人参考答案：ABCD解析：上述内容均符合《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的明确规定。11.定点医疗机构医保医师出现下列哪些行为，会被取消医保医师资格？（）A.为参保人开具虚假处方骗取医保基金B.多次超出病情需要开具大处方，造成医保基金损失C.协助参保人串换医保目录内药品结算D.按诊疗规范为参保人开具诊疗项目参考答案：ABC解析：D选项为合规诊疗行为，其余选项均属于医保医师资格退出的触发情形，取消后1-3年内不得重新申请医保医师资格。12.2025年国家医保局推广的“穿透式监管”要求覆盖哪些环节？（）A.医保基金拨付环节B.医药机构诊疗服务环节C.药品耗材生产流通环节D.参保人待遇享受环节参考答案：ABCD解析：“穿透式监管”要求打破部门数据壁垒，从基金拨付到服务供给、药品流通、待遇享受全链条核查，实现风险全环节管控。13.定点零售药店应当在显著位置公示哪些与医保相关的内容？（）A.医保服务协议条款全文B.医保药品报销目录C.医保投诉举报电话D.个人账户刷卡操作流程参考答案：BCD解析：定点零售药店无需公示服务协议全文，只需公示医保相关服务指南、目录、投诉渠道等内容，A选项错误，其余为法定公示要求。14.下列哪些数据属于医保部门与其他部门共享的监管核心数据？（）A.定点医药机构行政处罚信息B.参保人医保结算数据C.药品耗材集中采购中选价格数据D.医疗机构死亡人员信息参考答案：ACD解析：参保人医保结算数据属于敏感信息，需按规定严格保护，非必要不共享，B选项错误；其余选项为跨部门共享的监管核心数据，用于联合核查骗保行为。15.医保基金监管“以案促改”工作要求包括哪些内容？（）A.对查实的违规案例在辖区内定点医药机构通报B.针对案例暴露的监管漏洞完善监管规则C.组织定点医药机构开展违规案例警示教育D.对涉及的违规机构一律解除医保服务协议参考答案：ABC解析：“以案促改”坚持惩戒与教育相结合，根据违规情节严重程度分级处理，并非一律解除协议，D选项错误，其余为工作要求。三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医药机构有权拒绝医保部门飞行检查人员调取其财务会计账簿。（）参考答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医保部门有权调取定点医药机构的医疗文书、财务台账、结算数据等资料，被检查单位不得拒绝、阻碍。2.参保人使用医保个人账户购买医用口罩、血糖仪等医疗器械属于合规使用范围。（）参考答案：√解析：2024年更新的《医保个人账户使用管理办法》明确，个人账户可用于支付参保人及其家属在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材的费用。3.医保飞行检查的“双随机、一公开”指随机抽取检查对象、随机选派执法人员，检查结果及时向社会公开。（）参考答案：√解析：“双随机、一公开”是行政执法的通用准则，医保飞行检查严格执行该制度，确保监管公平公正。4.定点医疗机构可以将住院患者的检查费用转移至门诊结算，降低住院次均费用。（）参考答案：×解析：该行为属于“转嫁费用”违规行为，违反医保结算规则，会造成参保人个人账户或门诊统筹基金不合理支出，属于监管查处范围。5.欺诈骗取医保基金数额较大的，可能构成诈骗罪，依法追究刑事责任。（）参考答案：√解析：《刑法》及相关司法解释明确，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取养老、医疗等社会保险金的，属于诈骗公私财物行为，数额较大的（通常5000元以上）追究刑事责任。6.医保智能监控的预警信息可以直接作为行政处罚的依据。（）参考答案：×解析：智能监控预警仅为风险线索，需经人工核查取证，确认违规事实后才能作为处理依据，不得直接依据预警作出行政处罚。7.定点零售药店可以为参保人开具药品发票时，将保健品品名开为医保目录内药品。（）参考答案：×解析：该行为属于串换项目、虚开发票的骗保行为，查实后将按规定予以处罚，情节严重的解除医保服务协议。8.参保人异地就医结算的费用，由就医地医保部门负责监管核查。（）参考答案：√解析：2025年全国异地就医监管权责明确，实行“就医地监管”原则，就医地医保部门负责辖区内所有异地就医费用的日常监管，参保地配合核查。9.医保部门可以公开曝光查实的医保欺诈骗保典型案例，涉及个人隐私的可以直接公开参保人姓名、身份证号等信息。（）参考答案：×解析：曝光典型案例时应当隐去个人隐私信息，不得公开参保人完整身份证号、住址等敏感信息，保护个人合法权益。10.定点医药机构被暂停医保服务协议期间，不得为参保人提供医保结算服务。（）参考答案：√解析：暂停服务协议意味着暂停医保结算资格，期间产生的费用医保基金不予支付，机构继续结算的属于违规行为，将加重处罚。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例12025年3月，某市医保局飞行检查发现，某二级甲等骨科医院2024年1月至12月期间，存在以下违规行为：①为126名不符合住院指征的轻症患者办理住院，涉及医保基金支出182万元；②将230例普通骨折手术高套为“复杂性骨折内固定术”DRG组，多获取医保基金结算资金276万元；③37例骨科高值耗材进销存不符，实际使用耗材价格低于申报结算价格，套取基金98万元；④存在过度检查行为，涉及违规基金支出32万元。请结合医保基金监管相关规定，回答以下问题：（1）该医院的上述行为分别属于哪种违规类型？（2）医保部门应当对该医院作出哪些处理？参考答案：（1）违规类型认定：①为不符合住院指征患者办理住院，属于“低标准住院”骗保行为；②高套DRG病种编码，属于“按付费项目套取基金”骗保行为；③耗材进销存不符、低进高报，属于“串换医用耗材/虚记费用”骗保行为；④过度检查，属于“违反诊疗规范过度诊疗”违规行为。（2）处理措施：①责令退回全部骗取的医保基金合计182+276+98+32=588万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，按照违规情节可按3倍标准处以1764万元罚款；③责令该院停业整顿3个月，整改期间暂停医保服务协议，暂停骨科DRG付费资格，整改完成后经评估合格方可恢复；④对该院法定代表人、医保科负责人、涉及违规的12名医保医师进行约谈，取消其中3名核心责任医师的医保医师资格，2年内不得重新申请；⑤将该院失信信息纳入信用档案，评定为“严重失信”等级，3年内不得申请医保定点评优、医保支付方式改革试点资格；⑥将该案例作为典型案例在全市定点医药机构通报曝光，涉及的医务人员违规线索移送卫生健康部门处理，涉嫌职务犯罪的线索移送纪检监察机关。案例22025年5月，某区医保局接到群众举报，反映辖区内某定点零售药店存在串换药品、套取个人账户现金的行为。经核查，该药店2024年6月至2025年4月期间，通过将保健品、日用品编码串换为医保目录内药品，为1200余名参保人刷个人账户结算非医保商品，涉及违规金额127万元；同时按参保人要求，为320余名参保人办理个人账户套现，收取15%的手续费，涉及套现金额89万元，非法获利13.35万元。请结合相关规定回答以下问题：（1）该药店的违规行为有哪些？（2）医保部门应当作出哪些处理？参考答案：（1）违规行为认定：①串换药品编码，使用个人账户基金结算非医保支付商品，属于“串换项目骗取医保基金支出”行为；②为参保人办理个人账户套现并收取手续费，属于“套取医保个人账户基金”的严重骗保行为。（2）处理措施：①责令退回骗取的医保基金合计127+89=216万元，没收违法所得13.35万元；②处骗取金额4倍罚款，共计864万元；③立即解除与该药店的医保服务协议，该药店及其法定代表人、实际控制人3年内不得申请医保定点资格；④将该药店涉嫌诈骗的线索移送公安机关，依法追究相关人员刑事责任；⑤对参与套现的参保人逐一约谈，责令退回套取的个人账户资金，情节严重的暂停其医保联网结算3-6个月，并纳入医保失信名单；⑥将该案例向全区定点零售药店通报，组织开展个人账户使用专项整治，排查同类风险。五、论述题（共20分）结合2025年医保基金监管的新形势、新要求，论述如何构建“全链条、全方位、全覆盖”的医保基金监管体系，守住人民群众“看病钱”“救命钱”。参考答案：2025年是医保基金监管“十四五”规划的收官之年，随着医保支付方式改革全面落地、门诊共济保障制度深度实施、异地就医结算规模持续扩大，基金监管面临的风险更加多元复杂，构建“三全”监管体系需从以下六个方面推进：一、健全制度体系，压实各方责任一是完善法规政策配套，加快制定《医保基金监管条例实施细则》，细化DRG/DIP付费、个人账户使用、异地就医监管等场景的违规认定标准和处罚尺度，填补监管规则空白；二是压实“四方责任”：医保部门履行行政监管和经办稽核主体责任，定点医药机构履行基金使用自我管理第一责任，行业协会履行行业自律约束责任，参保人履行合理使用医保待遇的责任，形成责任闭环。二、深化智能监控，提升监管效能一是迭代升级医保智能监控系统，到2025年底实现全国统一的医保智能监控平台省、市、县三级全覆盖，将126项通用监控规则全部落地，结合本地实际补充个性化规则，实现基金结算事前提醒、事中拦截、事后稽核的全流程管控；二是拓展大数据应用场景，整合医保结算、医疗服务、药品流通、公安户籍、民政殡葬等多部门数据，运用机器学习、知识图谱等技术识别“虚假就医”“跨