消毒供应中心质量控制及进展

消毒供应中心质量控制及进展1主要内容Part1

质量控制内容Part2Part3

Part4

质量控制工具质量控制流程消毒供应中心的进展2质量控制内容Part100000000

人员培训人员配置人员管理财产管理

固定设备资产管理办公用品资产管理

关键点管理流程管理问题管理一次性无菌物品管理物品管理3一、人员管理控制---培训1、基本功的培训（培训重点：两规一标；方法：提问、解读）

扎实的基础是奠定高品质工作质量的前提。4一、人员管理---培训2、规范操作技能，统一工作标准：制定操作表，人人参与培训，严格进行考核一样的流程，一样的标准，一样的工作质量。5一、人员管理---培训3、合理分级工作人员，进行分层次培训先分级人员，再分层培训，金字塔式的培训，让员工更有动力提升自己。稳扎稳打的学习，让培训更切合实际，培训效果更佳。护士岗位分级、培训计划678910一、人员管理---培训4、重视新进人员的培训理论授课：挑选优秀讲师、集中授课、全面培训操作技能：专人负责、一对一、手把手的培训考核方法：逐项考核、理论与操作相结合新进人员在质控过程中容易成为薄弱环节，风险易发点；尽快参与质控，献计献策11一、人员管理---培训5、安全意识的培训仪器设备的安全管理消防安全管理职业防护安全管理关键标识的设置12一、人员管理---培训6、加强责任心培养，推行责任制管理，人人参与科室管理工作

事事责任到人人人来管事事事有人管137、强化继续教育，提高人员素质：高学历学位的继续教育，医院护理部、院感科的培训，更好的提升综合素质；专业培训，让专业知识学的更加扎实，引入新理念、新技术，推动专业;厂家培训，机器、新器械、特殊器械等的培训。一、人员管理---培训3M公司实地培训14一、人员管理---配置根据岗位、工作量、时间段、病房需求新老搭配，以老带新快慢结合，弹性排班根据人员性格特点知人善用，挖掘潜能根据专业发展动态梯队建设（备用人才的培养）岗位轮转、循环滚动培训模式151617二、财产的管理1、固定设备财产的管理：专人负责日常维护保养每日安全检查定期检修目的：保证机器正常运转，减少维修次数，保障工作质量18二、财产的管理2、办公用品的管理电脑的优点：省时、省力、省钱、存储量大、信息不易丢失、电子追溯系统的应用缺点：损坏后不易维修管理重点：电脑内容备份、专业人士维修19三、物品的管理1、关键点管理关键科室：手术室、眼科、口腔科、急诊……关键器件：抢救物品、精密器械、贵重物品，专人专管、专架存放、层层交接关键环节：高风险环节（质量监测、机器安全使用）、交接环节（贵重物品）20三、物品的管理2、流程管理：流程再造：保证流程的合理规范，适应专业的发展需要多种模式制作：流程图、图谱、详细文字流程，目的是人人、时时进行流程的学习21三、物品的管理3、问题管理：重视资料收集：病房的反馈、监督部门的反馈、每天每个岗位每个环节的问题（图片、文字记录）质控问题的管理（定期与不定期质控会议）出现问题的管理：追溯，原因分析，整改措施、持续跟踪及效果评价22三、物品管理4、一次性物品的管理：综合运营系统的应用23三、物品的管理一次性物品管理组：3人出库管理人员：宋瑞入库管理人员：郭晓敏物品管理人员：凌苏云要求：专项专管，做到日点、周清、月结，严格出入库管理，电子系统控制质量追溯记录24质量控制管理工具Part2

00000000PDCAQCC(QualityControlCircle)品管圈FEMA(FailureModeandEffectsAnalysis)失效模式及效应分析RCA(RootCauseAnalysis)根本原因分析6-Sigma25持续质量改进（CQI）

是指在原有质量水平的基础上，通过团队中每个成员的共同努力，持续地改进质量。这个改进过程是永无止境的过程，因为质量只有更好，没有最好。26一、FOCUS-PDCA27FOCUS-PDCA循环主要步骤F发现问题O成立改进小组C明确现有流程和规范U出现问题的根本原因分析S选择可改进的流程P计划D实施C评价A追踪28CQI的资料来源

QA报告：QA即英文QUALITYASSURANCE的简称，中文意思是品质保证，其在ISO8402中的定义是“为了提供足够的信任表明实体能够满足品质要求，而在品质管理体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动”。Event报告：事件报告NearMiss：未遂事故日常工作检查结果临床反馈意见每个科室可以常规排列出高风险、高频率、高影响面的问题作为优先质量改进项目。29质量改进倡导

主动参与团队合作跨部门沟通系统思维有计划的变革一线员工的参与不仅有利于问题的解决和质量的改进，更有利于员工的成长和能力的提升30二、QCC（品管圈）

由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，利用品管七大手法（QC77手法），来解决工作场所、管理、文化等方面所发生的问题及课题。是一种比较活泼的品管形式。特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。3132333435FMEA及相关概念

以小组工作为基础的前瞻性质量改进工具评估流程中容易发生失效的薄弱环节，并分析其发生原因和可能造成的影响，从而找出流程中最需要改变的部分系统地评估并预先矫正流程，而不是等到失效发生，造成不良后果才采取行动36FMEA及相关概念

失效：没有达到预期结果的状况失效模式：流程功能不佳的各种方式效应：失效模式所造成的不良后果37FMEA的工作步骤—NCPSHFMEAMODEL

Step1：确定主题Step2:组织工作小组Step3:用图表描述过程Step4：危害分析Step5：确定改进行动和评价指标38STEP1—确定主题HealthcareFMEAProcess内容—清晰定义FMEA的范围—充分描述待分析的流程或者服务内容注意事项—忌过大过于复杂—及时性是成功实施FMEA的重要因素39FMEA的执行时机

新流程修订的流程用于新情境中的旧流程在对问题进行分析、解决之后，为了防范再次发生风险管理数据外部文献资料手术部位？差错？给药错误？监控报警？40Step2—成立小组HealthcareFMEAProcess内容—临时性组织—跨部门小组，流程中每一个领域均有代表（a.与流程关系最密切的人；b.本领域专家）—组长或协调员要深入理解FMEA的概念和过程—设置一位记录人员注意事项—关键部位两位代表—避免组长做记录41Step3—用图表描述过程HealthcareFMEAProcess

内容—团队工作，产生详细的流程图并编号—如果流程很复杂，按照优先次序，找出焦点环节—列出子流程并编号—小组对所有列出的步骤达成共识，以确保的得出的流程图能正确地描述过程•注意事项—流程图软件42Step4—危害分析HealthcareFMEAProcess

内容—列出所有可能的失效模式并编号—分析严重度和发生概率—计算危机值—决策树分析—决定针对哪些造成失效的原因采取哪些措施4344Step5—措施和评价HealthcareFMEAProcess

内容—头脑风暴法，列出控制措施—将控制措施尽可能放在流程的最先环节—确定负责落实控制措施的人员—确定绩效测量指标监控新流程的有效性注意事项—确保改进措施得到领导层批准或赞成—在大范围实施之前进行预实验—改进行动应通过以下方面起到降低危机值的作用---减低影响的严重度---降低发生率---增加易侦测性45常用工具

头脑风暴法质检表鱼骨图甘特图排列图趋势图控制图标杆分析法散点图流程图矩阵图46头脑风暴法

头脑风暴法又称智力激励法，是现代创造学奠基人美国奥斯本提出的，是一种创造能力的集体训练法。

当一群人围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴。由于会议使用了没有拘束的规则，头脑风暴人们就能够更自由地思考，进入思想的新区域，从而产生很多的新观点和问题解决方法。当参加者有了新观点和想法时，他们就大声说出来，然后在他人提出的观点之上建立新观点。所有的观点被记录下但不进行批评。只有头脑风暴会议结束的时候，才对这些观点和想法进行评估。头脑风暴的特点是让与会者敞开思想使各种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性风暴，其可分为直接头脑风暴和质疑头脑风暴法，前者是在专家群体决策基础上尽可能激发创造性，产生尽可能多的设想的方法，后者则是对前者提出的设想，方案逐一质疑，发行其现实可行性的方法，这是一种集体开发创造性思维的方法。4748鱼骨图(Cause&Effect/FishboneDiagram)

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。4950甘特图

甘特图（Ganttchart）又叫横道图、条状图(Barchart)。甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。51排列图排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图.排列图又称帕累托（柏拉）图。52趋势图

趋势图,也可称为统计图或统计图表，是以统计图的呈现方式,如1柱型图,2横柱型图,3曲线图,4饼图,5点图,6面积图,7雷达图等,来呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形。53控制图

控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。根据假设检验的原理构造一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。它是统计质量管理的一种重要手段和工具。54标杆分析法

基准化分析法（benchmarking）就是将本企业各项活动与从事该项活动最佳者进行比较，从而提出行动方法，以弥补自身的不足。benchmarking是将本企业经营的各方面状况和环节与竞争对手或行业内外一流的企业进行对照分析的过程，是一种评价自身企业和研究其他组织的手段，是将外部企业的持久业绩作为自身企业的内部发展目标并将外界的最佳做法移植到本企业的经营环节中去的一种方法。实施benchmarking的公司必须不断对竞争对手或一流企业的产品、服务、经营业绩等进行评价来发现优势和不足。55散点图

在回归分析中，数据点在直角坐系平面上的分布图。

散点图表示应变量随自变量而变化的大致趋势，据此可以选择合适的函数对数据点进行拟合。散点图将序列显示为一组点。值由点在图表中的位置表示。类别由图表中的不同标记表示。散点图通常用于比较跨类别的聚合数据。

散点图的数据注意事项

散点图通常用于显示和比较数值，例如科学数据、统计数据和工程数据。当要在不考虑时间的情况下比较大量数据点时，请使用散点图。散点图中包含的数据越多，比较的效果就越好。56流程图

以特定的图形符号加上说明，表示算法的图，称为流程图或框图。流程图是流经一个系统的信息流、观点流或部件流的图形代表。在企业中，流程图主要用来说明某一过程。这种过程既可以是生产线上的工艺流程，也可以是完成一项任务必需的管理过程。例如，一张流程图能够成为解释某个零件的制造工序，甚至组织决策制定程序的方式之一。这些过程的各个阶段均用图形块表示，不同图形块之间以箭头相连，代表它们在系统内的流动方向。下一步何去何从，要取决于上一步的结果，典型做法是用“是”或“否”的逻辑分支加以判断。流程图是揭示和掌握封闭系统运动状况的有效方式。作为诊断工具，它能够辅助决策制定，让管理者清楚地知道，问题可能出在什么地方，从而确定出可供选择的行动方案。57矩阵图矩阵图法就是从多维问题的事件中，找出成对的因素，排列成矩阵图，然后根据矩阵图来分析问题，确定关键点的方法，它是一种通过多因素综合思考，探索问题的好方法

矩阵图从问题事项中,找出成对的因素群,分别排列成行和列,找出其间行与列的相关性或相关程度的大小的一种方法。在目的或结果都有二个以上，而要找出原因或对策时，用矩阵图比其他图方便。58案例分析Casestudy1手术器械打包质量的改进消毒供应中心CQI项目消毒供应中心QCC开展59标准化检讨与改进效果确认对策实施与检讨对策拟定解析现状把握拟定活动计划书主题选定圈名圈徽目标设定圈的简介品管圈步骤601.圈介绍☆组圈日期：2012年3月5日☆辅导员：付琦瑞☆圈长：许庆珍☆副圈长：李从玲☆圈员：许庆珍、李从玲、付琦瑞、高晓静、花文红、何静、胡海峰、任玉珍、吴凤娇、万君新☆平均年龄：29.8岁☆活动日期：2012年3月5日－2012年12月30日61圈名圈徽意义

3月5日召开品管圈成立会议，会上大家提出问题，并向圈员征集圈名及圈徽。本次共征集8个候选圈名，5个候选圈徽，经全体与会人员投票后（每人至少选一票，最多可选三票），爱心圈获得最高票，故确定爱心圈为本次QCC圈名，同时也选出圈徽。圈名备选关爱圈星火圈和谐圈

爱心圈奉献圈啄木鸟圈雨滴圈发展圈62

圈徽的选定

圈名的寓意CSSD工作人员都有一颗高度的责任心、奉献心；CSSD工作人员团结一致，关注细节，共同提高工作质量CSSD每位工作人员将用纤细的心，呵护病人的生命安全632.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定8.效果确认9.标准化QCC活动的步骤10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定无效果有效果7.对策实施与检讨64筛选问题：1.质控汇总分析2.满意度3.不良事件确认问题：前5项？前10项？依据一.主题选定头脑风暴？65主要评价题目

上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定手术器械包装不符合要求（错放、少放、丢失零件等）54.755317.751返洗器械量大4.2543.52.25143病房预处理不到位544.251.3814.634复杂器械清洗效果监测不合格54.255317.252敷料太潮残留粘附物4.53.254213.755评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决A.主题评价:SMART原则、PPUA66降低手术器械包装的错误率B.主题概念错误率%=监测期间手术器械包装错误发生次数监测期间手术器械包装累计总数×100%67降低手术器械包装错误率我中心负责全院可复用器械、器具、物品的清洗、消毒、包装及灭菌工作，于2007年1月实行手术器械消毒供应中心集中管理，一直为重点关注对象。手术器械包装出现错误，严重影响手术的正常进行，甚至危及病人生命，延误病人抢救的时间C.主题选定理由

规范工作人员操作行为，优化手术器械包装流程，提高工作人员的责任心，加强手术器械的细节管理，保证手术器械包装质量，保障病人手术安全手术器械为重度污染器械，侵入人体组织、器官等，是发生院内感染的高风险物品68爱心圈活动计划拟定表二69三、现状把握现在手术器械包装质量情况？错误程度？-------次数？工作量？

70A检查表---3个月的手术器械包装错误率；原因71（2012年4.2-7.1手术器械包装错误发生率检查表）

日期

原因项目6.4.3-6.106.11-6.176..18-6.246.25-7.1合计错误率%CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR护因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

CSSD因素OR因素器械及其他因素

错放143.70少放154.63多放10.93混放10.93零件丢失00.00说明：原因（1）CSSD因素包括：工作人员不认真、人员更换频繁、相关知识缺乏等。（2）OR因素包括：洗手护士忙于接台清点时间有限、器械外借等。（3）器械及其他包括：器械复杂、新器械进入、个性化器械等。2012年4-6月手术包装错误率为10.19%现状把握----检查表72四目标设定在11月4日前降低手术器械包装错误率目标值设定：10.19%手术器械包装错误率降低至5.18%设定理由目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值x改善重点x圈能力)=10.19%-(10.19%×81.9%×60%)=5.18%73目标图74因果关联分析图75五解析----------------原因分析、要因分析76严格交接加强手术器械包装知识的培训各岗位人员固定加强新手管理加强核对，专人负责把关放置配置清单制作手术器械图谱六对策拟定77七、对策实施与检讨对策一对策名称加强CSSD护士手术室器械包装培训主要因CSSD缺乏手术器械结构知识改善前：培训不到位缺乏相关知识对策内容：安排专人研究手术器械的结构及功能特点，制作PPT全科人员学习制作器械图谱，使包装人员有器械配置依据

P对策实施：负责人：何静付琦瑞实施时间：8.6-11.4实施地点：CSSD手术器械包装组D对策处置：

A

1.经由效果确认该对策为有效对策2.上述内容列为新进人员（含进修护士）交于培训项目内

C

对策效果确认：因错放、少放、多放、混放等造成的手术器械包装错误率由改善前的0.93%降至改善后的0.00%。项目改善前改善后检查日期4.2-7.18.6-11.4结果0.93%0.00%78效果确认—有形成果目标达成率目标达成率＝（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％＝（4.76％－10.19％）/（5.18％－10.19％）×100％＝108.38％进步率进步率＝【(改善后－改善前)/改善前】×100%＝（4.76％－10.19％）/10.19％）×100％＝53.29％八、效果确认79效果确认—无形效果）80九、标准化类别：流程改善作业名称：手术器械交接流程编号：QCC-001主办部门：CSSD一、目的：1、规范操作人员行为2、降低手术器械包装错误发生率二、适用范围：CSSD器械包装人员三、作业程序（一）手术室器械管理流程：洗手护士手术前清点器械→手术后清点器械→交器械室护士清点→双签字→保湿密闭存放（二）CSSD器械管理流程：医辅部密闭运送至CSSD双签字→CSSD去污区人员清点器械并登记→CSSD手术器械包装人员拿取清洗后物品按器械明细及图谱进行清点→至少核对两次→准确无误后按要求进行包装四、注意事项：1.器械在包装前发现错误应立即通知手术室2.一旦发现手术器械包装错误立即查找错误原因，做好与手术室的沟通工作五、附则（一）实施日期：2013年1月1日期正式实施（二）修订依据：根据工作实际情况，对本流程进行修正8182十、检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定充分结合实际情况选定了目前解决的问题，把工作质量放在首位要进一步挖掘以临床需求为中心的优质服务内涵活动计划拟定基本能依预定进度进行各项工作希望下次能更好的的根据圈员特点进行工作安排现状把握通过鱼骨图对器械包装错误发生的因素有了比较深的认识，做到实事求是的分析现况，并寻求解决方法收集数据的效率有待提高目标设定目标符合本圈实际情况，目标值适中目标应进一步提高解析对手术器械包装发生错误的各环节均有细致分析，能运用品管手法解析加强对品管工具的使用对策拟定圈员能用最经济有效的方式，从各方面拟定对策对策应更具体化对策实施与检讨能把握实施要点。重点明确，突发状况能迅速处理产生的效果：个别对策的实施需要手术室医生护士的合作，实施难度有点大效果确认 实施期间能针对各项收集数据，并由数据分析了解改善成效，目标达成希望在现有成效下啊，继续努力，再创佳绩标准化 标准化的模式运用到工作中，使工作规范化 严格执行所制定的规程，将流程落实到工作中圈员运作情况提高圈员间的沟通协调、解决问题的能力，增加了自信心圈会的形式单一，需多样化残留问题由于导致手术器械包装错误的因素很多，涉及人员及环节多。加之是第一次品管圈活动，圈员们的实践经验明显缺乏，导致我们并没有很好的实施品管圈的程序，还有待学习与改进83主要评价题目

上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定返洗器械量大4.2543.52.25143病房预处理不到位544.251.3814.634复杂器械清洗效果监测不合格54.255317.252敷料太潮残留粘附物4.53.254213.755评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决下期活动主题选定84Part3

目录宗旨护理质量管理方案护理质量全面管理组织构架图护理管理质量控制流程图护理管理质量控制组岗位职责回收清洗组质量控制流程图回收清洗质量控制组岗位职责敷料组质量控制流程图敷料质量控制组岗位职责包装组质量控制流程图包装质量控制组岗位职责灭菌发放组质量控制流程图灭菌发放质量控制组岗位职责院内感染质检组质量控制流程图院内感染质检质量控制组岗位职责三基教学组质量控制流程图三基教学质量控制组岗位职责护理质量管理小组活动记录表护理质量改善项目单质量控制流程（消毒供应中心）护理质量管理方案

85（消毒供应中心）护理质量管理方案【宗旨】人人参与质控有效运行PDCA全面提升工作质量【护理质量管理方案】

消毒供应中心护理质量管理实行护士长总负责，小组长负责制，人人参与管理，每一组由1名组长，3-6名成员构成，共分7组--------管理组、院内感染质检组、回收清洗组、三基教学组、敷料组、包装组、灭菌发放组。1、各质控组成员人人当班质控，及时堵漏，能即刻解决的问题即刻解决，不能解决的问题汇报质控组长或护士长解决，并做好记录，对存在的问题各质控组每周汇总反馈、分析原因、及时整改，填写月质控记录表。2、每月召开全科质控会议一次，各质控组长汇总存在的主要问题，针对主要问题利用PDCA法进行原因分析、流程改进、组织护士学习达成共识，限期改进，作为下一周期的质控重点。3、对限期改进的问题在规定的时间内要进行追踪、评价、考评成效，达到一个全面质量提升的效果。86（消毒供应中心）护理质量全面管理组织构架图.总负责：甄兰英回收清洗组组长：刘春花.敷料组组长：李洁.包装组组长：杨艳艳.灭菌及无菌物品发放组组长：郝静院内感染质检组组长：贾慧..周轶杨辰联闫瑞仙王曼白晓云霍舒平

赵晓秋胡桂梅刘树平韩卫芳郭晓敏宋瑞牛晓林靳俊丽桂夏燕王爱英李媛李阳亲

温秀明张玉萍凌苏芸宋瑞

尹翻平凌苏云王永琴霍舒平三基教学组组长：尹翻平.赵晓秋刘春花杨艳艳王爱英王永琴贾慧管理组组长：甄兰英尹翻平胡桂梅杨艳艳王永琴贾慧87例：（消毒供应中心）护理管理质量控制流程图护士长通过查房全面负责科室管理及持续质量控制管理组成员随时发现问题及时纠偏并予业务指导，重点内容如下

物品管理：安全、及时、准确为临床科室提供所需物品，保证物品的供应人员管理：核心制度、岗位职责、工作流程、应急预案的落实情况，护士能力的评价、护士的继续教育环境及基础设施：仪器、设备的完好率、手卫生的设施、工作场所的卫生及安全状况

管理组成员至少每周进行质控活动一次，并做好记录

对存在的问题每周汇总反馈、分析原因、进行整改，填写月质控记录表

护士长月底召开一次全科护士的质控会议，由管理组组长负责汇报工作中的问题，并提出整改措施跟踪落实评价，并体现持续改进88例：【护理管理质量控制组岗位职责】

1、全面负责科室管理及持续质量控制。2、负责每周对管理组考核标准检查并记录，每日以查房的形式检查、督导各组工作并记录，每日晨会反馈前一日的工作，讨论并持续改进；每月组织召开护理质控会议并记录，反馈本月的质控重点、差错。讨论改进措施，定下月重点，进行总结和持续改进。3、负责科内设施、物品、器械、环境的管理落实，确保安全。4、每月制定重点管理项目、管理措施并进行结果评价。5、负责科室新技术新业务管理。6、负责每年1月份之前更新、修订管理资料，每季度具体工作大的审核、落实，必要时改进、调整。达90%以上的落实率。7、负责各种资料的按时记录和落实，合理安排各种培训、学习，并且保证学习效果。8、负责定期完成每位护士的综合能力评价，绩效考核评价。9、负责护士的科学合理的排班，保证质量。10、总结本月质控、护理缺陷，统计护士绩效考核，负责每月的绩效考核的落实。11、负责检查各类人员的管理。12、负责保障各规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案等制度的执行、落实到位。13、督促人人参与质控，每日反馈到质控小组，讨论改进措施，每周，每月进行反馈总结。14、在护士长的领导下，根据护理部的要求完成每月的质控活动。89案例分析Casestudy2消毒供应中心2013年1月工作质量控制分析质量控制总结报告9012月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标1、病房预处理不到位7次1、详细记录，加强沟通与告知；主动帮助科室查找原因2、使用对话卡，图文并茂的形式反馈回病房，并附整改意见，跟踪效果评价3、长期不能得到改进的科室请示上级部门协助解决≤5次未完成1、与病房沟通不到位2、病房使用人员预处理意识弱3、对话卡未得到有效使用1、继续详细记录预处理不到位的情况，加强玉使用科室沟通，帮助他们认识到预处理不到位的有可能造成的严重后果；2、制作对话卡，并有效使用，由谁做？≤5次9112月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标2、返洗器械量大1、定期除锈，不合格的器械及时更换2、加强预处理环节的管理，返洗频繁的器械简易手工清洗≤130次部分完成，未详细统计1、记录不详实2、机器清洗的盲端3、器械摆放过多1、对返洗器械进行记录，为改进流程提供依据2、学习器械拆卸，注意器械摆放的方法及数量，保证清洗效果≤100次9212月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标3、敷料太湿，有粘附物1、与手术室沟通，加强敷料管理，及时清除杂物2、不合格的敷料退回洗衣房重新清洗3、与洗衣房沟通，进入机器清洗前清除杂物≤1次未完成，未统计1、洗衣房清洗物品过多，难以做到充分干燥和清除所有杂物2、手术室敷料内残留杂物同12月份≤1次9312月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标4、湿包0次1、清洗后的刷子先使用干燥柜干燥再进行装放2、过多过重的器械分包包装，尤其是植入物器械。≤1次完成≤1次9412月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标5、无菌包封包不严15次1、胶带长度应适宜，封包要严，胶带分布合理2、过重的器械卸载时注意，灭菌员装载时，重器械放置下层，以利于卸载≤1次未完成1、贴标签时分布不均匀2、手术器械过重，卸载时容易出现交代断裂同1月份≤1次9512月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施12月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析1月份整改措施1月份预计达到目标6、待灭菌物品抽检不合格5件1、加强工作人员责任心，加大检查力度2、去污区人员给予及时重新处理3、包装人员与相关专科器械管理人员沟通，返洗失败的器械提醒更换并做好标识。≤1次未完成1、工作量大，复杂器械不易目测2、专科器械除锈失败（眼科小剪和小镊器械）同1月份≤1次9612月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数12月份整改措施12月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析1月份整改措施1月份预计达到目标7、复杂器械监测不合格5次1、继续寻找购买相匹配的工具2、将难清洗器械列出逐一研究其清洗方法3、组织工作人员学习相关器械的功能及构造知识≤1次未完成1、清洗工具不到位2、清洗力度不够1、讨论管腔器械清洗工具的选择，选用相匹配并能有效清洗的工具2、增加清洗流程，超声+手工，并在手工清洗流程上加大力度≤1次9712月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标8、监测记录不全（植入物监测、清洗过程监测、返洗器械）3次1、规范各项记录要求，各组工作人员做好相关记录；2、组长负责督察各组记录情况，人人参与记录，查漏补缺；3、质检员定期检查记录并改进记录表格和内容，优化记录程序≤1次未完成1、记录意识差，为认识到记录的重要性2、工作人员疏忽，错记、漏记同1月份≤1次9、尿护包内化学指示卡变色不佳0次1、指示卡放置棉球中间，尽量固定，不接触不锈钢器械面；2、保证器械和弯盘充分干燥，残留水分不能浸湿指示卡。≤1次完成≤1次9812月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标10、专科器械发放错误0次1、包装人员做好核对，并准确标识，必要时与灭菌人员交接；2、灭菌人员卸载时按要求放置；3、出现问题及时沟通，做好解释工作，积极查找问题所在，互相查漏补缺。≤1次完成1、口腔科器械整体塑封，不逐一清点2、双方沟通不到位，信任缺失3、交接环节多，容易出现纰漏制作记录表，做好交接≤1次9912月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标11、病房过期喉镜处理问题0次1、建议科室检查功能完好后自行清洗消毒，一旦进入CSSD范围，给予统一；2、制定处理流程，采用擦拭清洗消毒法。0次完成同1月份0次12、开口器前端保护套长期使用不宜处理0次1、若发现保护套有老化现象及时去除，塑封人员给予更换2、老化程度的判断：橡胶颜色变深，软化即可判定应更换？每批次给予更换？0次 完成同1月份0次13、活检钳清洗不净残留血0次1、加强清洗人员的责任心，要求严格执行清洗流程，保证清洗质量2、包装检查人员对不合格的清洗物品及时反馈，加强监督力度0次完成同1月份0次10012月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标14、清洗机旋转臂在清洗时被器械阻挡0次1、去污区器械摆放人员上机后检查旋转臂运转情况，不得摆放过多过高；2、限定容量，减少机器清洗盲端，保证机器效果。0次完成同1月份0次15、器械混放、外围条数目不准确、每日剩余物品不能及时通知1次1、专科器械勿混放，回收人员与清洗人员做好交接，传递人员必要时及时通知包装人员；2、出现问题及时沟通，积极解决，不可互相推诿；3、特殊物品进行口头和书面双交接；4、每日剩余物品回收组给予出数通知包装组人员，包装组人员及时告知无菌组人员0次 未完成标识不清未及时出数同1月份0次16、环氧乙烷灭菌物品出现包外指示胶带变色不好0次1、检查生物监测合格，包内卡变色合格，指示胶带在有效期内未异变；2、装载时注意不可堆放过多0次完成同1月份0次10112月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标17、下收下送袋供不应求，有丢失现象3次1、下送人员尽量将袋子收回，每日检点科室用后收回，做到不随意多发，不多拿占用；2、与洗衣房沟通，及时将袋子送回0次未完成使用率高，周转率低，回收效果差存在多拿占用现象下收下送人员是否做到了一用一收？洗衣房洗后及时送回？同1月份0次18、下收下送人员领取物品先后顺序问题0次1、、自觉排队，尽量不要插队，有需要时及时和前面排队人员、无菌人员沟通2、互相礼让、互相帮助，安排好时间，不耽误工作0次 完成同1月份0次19、塑封物品灭菌后有湿包现象3次（口门手机油迹渗透纸塑袋）1、注意正确装载，不可堆放过多2、尽量不要使用双层包装，塑面对塑面容易残留冷凝水0次未完成堆放过多冷却时间不足双层包装？控油时间不足同1月份0次10212月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标20、环氧乙烷生物监测指示剂质量不合格0次1、通知厂家运送过程注意保护2、指示剂入库前全部进行检查3、不合格的指示剂及时与厂家联系更换0次完成同1月份0次21、清洗不彻底，缩减流程0次1、加强流程培训，提高工作人员责任心2、护士长做好定期检查工作3、对工作责任心差的人员进行教导对谈0次 完成同1月份0次22、一次性物品反复灭菌2次（胃镜室）1、一次性物品拒绝反复灭菌，相关人员做到检查与告知工作；2、特殊物品告知使用科室到院感科申请批示，确认后再进入CSSD灭菌。0次未完成科室为了节约未意识到一次性物品反复灭菌的危害同1月份0次1031041月份质控问题一、回收组1、包皮上残留血迹、刀片、针线等杂物原因：病房使用后未作处理包装材料不宜与器械混放整改措施：1、与病房沟通，解释预处理的重要性2、留取证据，及时通知科室，保障工作人员职业安全3、去污区与下收下送人员做好职业防护，防止刺伤1月份预计达到目标：

0次1051月份质控问题二、包装组1、洗耳球、酒精瓶清洗后水分过多2次原因：清洗人员未控水洗耳球构造特殊，橡胶材质，不易干燥整改措施：1、清洗后反复挤压，最大限度控水2、包装人员有效干燥1月份预计达到目标：

0次1061月份质控问题二、包装组2、夜班人员纸塑袋不按照要求做2次原因：交接不清夜班人员随意更改整改措施：1、通知夜班人员严格按照要求裁剪纸塑袋，并防止浪费2、纸塑人员做好交班，说明要求1月份预计达到目标：

0次1071月份质控问题二、包装组3、新加敷料短缺3次原因：沟通不及时洗衣房无专人负责，不能有效沟通整改措施：1、洗衣房与CSSD共同清点，及时沟通，数目不符时及时给与解决1月份预计达到目标：

0次1081月份质控问题二、包装组3、新加敷料短缺3次原因：沟通不及时洗衣房无专人负责，不能有效沟通4、新进敷料掉色掉毛（已与洗衣房反映）整改措施：1、洗衣房与CSSD共同清点，及时沟通，数目不符时及时给与解决1月份预计达到目标：

0次1091月份质控问题三、灭菌组1、EO灭菌物品登记不全原因：清洗后的物品无人登记漏记（整形科）整改措施：1、纸塑人员检点所有登记，并将清洗后的物品及时补记2、告知科室人员详细登记所送物品，当面交接1月份预计达到目标：

0次1101月份质控问题四、灭菌组1、下午欠包（敷料包）太多原因：敷料不足，无法包装备用敷料包不足，不能随时出包整改措施：1、与敷料折叠组沟通，必要时并请洗衣房及时将折叠好的敷料送回2、节假日加大备包量1月份预计达到目标：

≤1次1111月份质控问题四、无菌组3、库房与无菌室盖单混用，太乱5次原因：没有区分开大单不够用未及时准备无菌盖单整改措施：1、严格区分库房与无菌室大单2、每日提前准备无菌室大单，至少4个3、通知手术室及时取走无菌物品1月份预计达到目标：≤1次1121月份质控问题五、院感质检组1、院感科检查：鼻窦镜器械布巾钳表面损毁高压灭菌器无打印装置原因：1、专科器械CSSD无更换权利整改措施:1、专科器械无功能不佳做好标识，及时通知科室更换1月份预计达到目标：

0次1131月份质控问题六、管理、三基组1、眼科反映眼缝针线错放原因：工作人员疏忽整改措施：包装组人员认真检查，做好核对1月份预计达到目标：

0次六、管理、三基组2、消毒灭菌后酒精瓶、软膏岗经传递窗传递去污区；着白衣进入清洁区原因：工作人员消毒隔离意识差整改措施：1、做好消毒隔离知识培训2、对反复出现此现象的人员进行教导对谈1月份预计达到目标0次1141月份质控问题六、管理、三基组3、手工清洗温度不易保持与测量原因：清洗槽开放，不能保温温度计测量不方便整改措施：1、形成定时测量的习惯2、及时更换清洗液，保证温度1月份预计达到目标：

0次1151月份质控问题六、管理、三基组4、清洗组工作安排不合理原因：1、清洗池少，不人员堆积，不能及时清洗2、分工不明确，人员浪费整改措施：1、申请增加清洗池2、合理安排人员，明确各岗位职责1月份预计达到目标：

0次1161月份质控问题六、管理、三基组5、下送人员交叉污染原因：1.下送人员整理污染器械及包皮后接触无菌物品不合理2.同时接触复用无菌物品和一次性无菌物品整改措施：1、准备隔离衣，下送人员做好防护2、做好洗手和手消毒1月份预计达到目标：

0次117下月质控重点1、1月份新出现问题2、病房回收物品预处理不到位3、返洗器械量大4、复杂器械清洗质量监测不合格5、湿包6、封包不严密7、一次性物品反复灭菌118对6月份工作质量持续改进效果评价存在问题解决方法效果评价1.无菌物品未存放在无菌室内另加两个可移动储物架后，绝大部分物品均可以存放入无菌室内，手术室器械及敷料数量过多又不能及时取走，存在无菌物品未能及时存放入无菌室内的问题。部分完成(80%)2.环氧乙烷灭菌物品标识贴置问题标识统一全部贴置塑封纸塑面左下角，全部工作人员告知到位并已施行。全部完成(100%)3.检查、包装区的门不能保持关闭晨会上反复强调随手关门，若发现有人未关门应及时关门，全部工作人员告知到位，但仍有出入忘记关门现象。部分完成(90%)4.静穿包针线放置问题针线放入无菌室，在静穿灭菌后由无菌室人员将针线贴置在灭菌后的静穿包外，已全部告知工作人员并开始施行。全部完成(100%)5.B-D测试包放置位置不准确已告知灭菌人员并严格按规范进行操作。全部完成(100%)1197月份工作质量控制存在问题汇总1、回收清洗组问题：病房收回的物品有预处理不到位（有血渍、杂物、刀片、针线残留）原因：使用人员院感观念不强责任心问题沟通不良1207月份工作质量控制存在问题汇总1、回收清洗组问题：急件器械不能及时处理，耽误使用原因：使用人员交接不清工作人员未重视标识不清1217月份工作质量控制存在问题汇总2、器械、敷料、纸塑包装组问题：生殖中心支架上的螺丝丢失两次原因：对器械构造不熟悉工作人员检查不到位1227月份工作质量控制存在问题汇总2.器械、敷料、纸塑包装组问题：返洗器械量大（镊子、止血钳、剪子等共207件）原因：清洗不到位（机器清洗的弊端）碘伏腐蚀预冲洗不及时1237月份工作质量控制存在问题汇总2.器械、敷料、纸塑包装组问题：精密器械损耗严重，且不易检查原因：器械太精细不耐受多次高温清洗、灭菌工作人员检查不到位1247月份工作质量控制存在问题汇总2.器械、敷料、纸塑包装组问题:包皮上的标签号残留，附着粘性物质原因：标签号粘连难去除回收室人员疏忽1257月份工作质量控制存在问题汇总2.器械、敷料、纸塑包装组问题：器械上或机器内残留纱布、棉球等杂物原因：预处理不到位回收清洗人员责任心欠缺1267月份工作质量控制存在问题汇总3、灭菌组问题：塑封物品容易在装载时破损原因：塑封纸纸面脆性大器械尖锐或过大过重搬运时不小心1277月份工作质量控制存在问题汇总3、灭菌组问题：灭菌后的物品冷却问题原因：装载车不够用冷却意识不强1287月份工作质量控制存在问题汇总3、灭菌组问题：包装人员装载物品不合理，灭菌人员重复工作，浪费时间及人力。原因：包装人员装载知识欠缺灭菌人员与包装人员沟通不足，应及时给予指导和告知1297月份工作质量控制存在问题汇总4、无菌物品储存与发放组问题：无菌室基数外的物品或无科室领取物品的处理原因：无处存放容易丢失影响病房使用1307月份工作质量控制存在问题汇总5、院感质量监测组问题：吸耳球清洗质量监测不合格原因：吸耳球构造特殊，清洗难度大工作人员随意缩减流程1317月份工作质量控制存在问题汇总5、院感质量监测组问题：手术室复杂器械清洗监测不合格（开颅、骨基）原因：结构复杂难清洗机器清洗的弊端器械过多摆放不合理1327月份工作质量控制存在问题汇总6、三基教学组（1）、教学反馈会：同学----要求固定老师带教；

个别老师态度不好，只让干活，不讲业务，大部分老师不错。老师---个别学生不尊敬老师，有错误不能批评；前组同学纪律差整改措施：1、设立带教老师反馈表，征求付带教老师意见，加强带教老师与实习生沟通，协调之间关系；2、严格要求，以身作则，遵守科室各项规章制度；3、讨论学生排班问题，做到双赢。1337月份工作质量控制存在问题汇总6、三基教学组（2）三基培训组问题：实践与理论不能相结合；操作不熟练基础知识掌握不全培训情况：分级培训、分层考核考核方式：试卷60%+晨会提问40%

理论：70分合格

操作：90分合格

本月重点考核N1级护士、新进人员考核结果如下：新进人员2人，N1级护士4人；4人合格，2人经三次培训考核后及格。

合格率66%整改措施：1、下月继续培训、考核2、分析原因、改变培训方法3、个人总结学习方法1342012年7月质控会议汇总报告

一、上月质控评价：1、无菌物品未存放在无菌室内完成80%2、环氧乙烷灭菌物品标识贴置问题完成100%3、检查、包装区的门不能保持关闭完成90%4、静穿包针线放置问题完成100%5、B-D测试包放置位置不准确完成100%135二、本月主要存在问题及原因分析本月主要存在问题原因分析1、无菌物品未存放在无菌室内手术室敷料包、器械包繁多，取包人员不及时，容易堆积2、检查、包装区的门不能保持关闭工作人员随手关门意识淡薄3、病房回收的物品预处理不到位使用人员院感意识不强、责任心不强4、急件器械不能即使处理使用人员交接不清、工作人员未重视、标识不清5、物品在装载车上的摆放不合理问题器械包多、杂，工作人员装载知识缺失，沟通不足6、生殖支架的螺丝帽丢失问题清洗人员对器械构造不熟悉，工作人员检查不到位7、…….……136数据分析问题5-6月6-7月数据变化无菌物品未存放在无菌室内41减少检查、包装区的门不能保持关闭52减少病房回收的物品预处理不到位1518增加急件器械不能即使处理03增加物品在装载车上的摆放不合理问题05增加生殖支架的螺丝帽丢失问题02增加……………………137138三、整改措施：

与手术室人员沟通，通知相关人员及时取包，并留取移动电话方便随时与取包人员联系。加强建筑与布局知识的宣教，从思想上高度重视消毒隔离观念，设置明显的“随手关门标识”，反复强调随手关门的重要性。科室网络式联系卡的建立，每月若有预处理不到位情况附图片直接发放至科室邮箱或打印交于科室护士长，请护士长加强其科室人员对器械的预处理管理，并将整改措施及意见反馈回供应室。急件器械流程的制定，设置急件器械专用标识，加强工作人员交接意识，晨会告知所有工作人员看到急件标识应开通绿色通道，及时将急件物品处理。增加关于灭菌装载知识的学习，使大家在工作中积极把工作做到位，避免重复工作。加强特殊器械的管理，对特殊器械要求科室做出注意说明，以图文形式告知工作人员。………139四、下月持续质控重点1、继续持续改进无菌区物品存放问题2、大力加强工作人员随手关门观念，避免因不关门气流逆流造成空气污染.3、持续加强病房器械预处理问题4、复杂器械清洗质量监测问题……140质量控制进展2012年全国消毒供应中心年会新理念介绍141一、CSSD岗位管理当前，卫生部颁发了《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，基本指导思想是贯彻落实公立医院改革，调动医务人员积极性、完善人事和收入分配制度的任务要求。实施护士岗位管理为切入点，从护理岗位设置、职称晋升、护士配置、绩效考核、岗位培训等方面制定和完善制度框架。142一、CSSD岗位管理指导意见的实施，对今后护理专业以及消毒供应中心护士工作岗位管理具有着深远的影响，是促进专业发展的重要举