2026年护理不良事件根因分析试题及答案

2026年护理不良事件根因分析试题及答案一、单项选择题（每题3分，共30分）1.根据2026年国家护理质量安全管理规范要求，必须开展根因分析（RCA）的护理不良事件等级是A.Ⅰ级、Ⅱ级事件B.Ⅱ级、Ⅲ级事件C.Ⅲ级、Ⅳ级事件D.仅Ⅰ级事件2.5Why根因分析法的核心原则是A.明确事件第一责任人B.逐层追溯系统层面的潜在缺陷C.快速制定整改措施D.评估事件造成的损失3.2026年护理领域根因分析常用的鱼骨图分析维度，新增的核心维度是A.人员因素B.设备因素C.信息化因素D.环境因素4.以下属于护理不良事件根本原因的是A.护士责任心不足B.患者依从性差C.高危风险预警制度缺失D.家属不配合护理操作5.规范的根因分析实施步骤中，首要环节是A.组建多学科分析团队B.完整收集事件相关资料、明确事件全貌C.访谈涉事人员D.绘制鱼骨图6.某病区发生患者跌倒不良事件，经排查发现高跌倒风险患者床头未设置警示标识、巡视间隔未按高风险要求调整，该类原因属于A.近端原因B.根本原因C.偶然因素D.个人原因7.严重度评估矩阵（SAC）在根因分析中的核心作用是A.判定不良事件的责任归属B.评估不良事件的严重程度及发生概率，确定是否需要开展RCAC.统计科室年度不良事件发生率D.明确改进措施的优先级8.以下改进措施符合SMART原则的是A.提高护士的安全意识B.加强对给药流程的管理C.2026年6月底前完成所有病区移动护理端给药扫码核对功能的全覆盖，扫码未通过时无法执行给药操作D.对不良事件涉事人员加大处罚力度9.某患者因输注20%甘露醇外渗导致局部皮肤坏死，经调查发现责任护士为入职3个月的新护士，未接受过高渗药物输注专项培训，该事件的根本原因是A.新护士考核不合格独立上岗B.高渗药物输注专项培训制度未落实C.护士未仔细观察穿刺部位情况D.患者血管条件差10.根因分析改进措施实施后，效果验证的随访周期要求为A.仅需在实施后1个月验证B.实施后1个月、3个月、6个月分别开展验证C.实施后1年验证即可D.无需验证，只要措施落地就有效二、多项选择题（每题4分，共20分）1.以下属于护理不良事件根本原因范畴的有A.口服药发放流程未设置患者身份双向核对环节B.高警示药品存放柜未加装双人双锁管理装置C.新入职护士未接受压力性损伤护理专项培训即独立上岗D.当班护士因家中私事上班时注意力不集中E.移动护理端未设置高风险操作前的强制评估弹窗2.护理不良事件根因分析团队的组成人员可包括A.涉事科室护士长及护理安全专员B.护理部质量控制管理人员C.与事件相关的药学、设备、信息等职能部门人员D.事件涉事护士及其他知情医护人员E.患者及家属（经本人同意后）3.根因分析过程中还原事件完整经过，需要收集的资料包括A.事发时段的护理记录、医嘱执行记录B.事发区域的监控录像、语音通话记录C.涉事医护人员、患者及家属的访谈记录D.事件涉及的药品、耗材、设备的溯源及运行数据E.事发时段科室的人员排班、工作量统计数据4.以下关于根因分析的说法错误的有A.根因分析的首要目的是明确涉事人员的责任，进行处罚警示B.所有等级的护理不良事件均需要开展完整的RCA分析C.导致事件发生的直接原因就是根本原因D.改进措施应优先针对系统层面的缺陷制定，而非仅约束个人行为E.根因分析报告完成后即可结案，无需跟踪改进效果5.针对老年患者跌倒坠床的不良事件，以下属于根本原因层面改进措施的有A.修订跌倒风险分级防控规范，明确高风险患者每30分钟巡视1次B.为所有高跌倒风险患者佩戴橙色警示腕带，床头、床尾均张贴醒目标识C.对事发当班护士给予通报批评及绩效扣罚D.病区所有病床加装可调节护栏，护栏上设置“防跌倒禁止私自拆除”警示贴E.患者入院2小时内完成跌倒风险评估，病情变化时15分钟内完成复评，评估结果同步推送至家属移动端三、案例分析题（共50分）案例背景：2026年4月18日，某三甲医院心血管内科病区，患者张XX，女，68岁，诊断急性心肌梗死术后第2天，医嘱予绝对卧床、心电监护，护士为其测量生命体征后未将床护栏拉起，15分钟后患者自行起身取水时坠床，导致右侧股骨颈骨折，经多学科会诊后行髋关节置换术，患者3个月后可拄拐行走，该事件被评定为Ⅰ级不良事件。问题1：请按照规范的RCA流程，列出本次事件的完整分析步骤。（15分）问题2：采用5Why分析法对本次事件进行根因追溯，列出完整的分析过程及最终的根本原因。（20分）问题3：结合本次事件的根本原因，制定可落地的针对性改进措施，至少列出5项。（15分）参考答案---一、单项选择题1.A2.B3.C4.C5.B6.B7.B8.C9.B10.B解析：1.2026年国家护理质量安全管理规范明确要求Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）必须开展RCA，Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）根据SAC评估结果确定是否开展。2.5Why分析法的核心是避免仅追责个人，逐层挖掘系统层面的可改进缺陷，从根源上避免同类事件复发。3.随着智慧护理的普及，2024年起护理根因分析鱼骨图正式将信息化因素列为与人员、设备、物料、方法、环境、制度并列的第七个核心维度。4.根本原因属于系统层面的可改进缺陷，其余选项均为个体或偶然因素，不属于根因范畴。5.RCA首要环节是完整收集所有相关资料，还原事件全貌，避免信息不全导致的分析偏差，之后再组建团队开展后续分析。6.制度执行要求不明确属于系统层面缺陷，是该跌倒事件的根本原因。7.SAC矩阵通过评估事件严重度和发生概率，判定事件风险等级，确定是否需要启动RCA分析。8.SMART原则要求措施具体、可衡量、可实现、相关、有时限，仅C选项符合要求，其余选项均过于空泛无法落地。9.培训制度未落实属于系统层面缺陷，是本次事件的根本原因，其余为近端原因或偶发因素。10.规范要求RCA改进措施落地后，需在1个月、3个月、6个月分别开展效果验证，确认改进有效后方可结案。二、多项选择题1.ABCE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCE5.ABDE解析：1.D选项属于个人偶发因素，不属于系统层面的根本原因，其余均为流程、制度、信息化层面的可改进缺陷。2.2025年发布的《护理不良事件根因分析规范》明确要求RCA团队需覆盖科室、管理部门、相关职能科室人员，同时可邀请知情的医护人员及患者家属参与，保证分析的全面性。3.所有选项所列资料均为还原事件经过、排查潜在原因的必要资料，需完整收集。4.RCA的首要目的是改进系统缺陷而非追责，仅高风险的Ⅰ、Ⅱ级事件或反复发生的Ⅲ、Ⅳ级事件需要开展RCA，直接原因是近端原因而非根本原因，改进措施落地后必须跟踪效果，因此ABCE选项说法错误。5.C选项仅针对个人追责，不属于根因层面的改进措施，其余选项均从制度、流程、环境、信息化等系统层面制定改进措施，属于根因改进范畴。三、案例分析题问题1答案：（1）第一步：资料收集与事件确认：收集患者病历、医嘱记录、护理记录、事发时段监控录像、涉事护士访谈记录、患者及家属访谈记录、当班人员排班及工作量数据，明确事件发生的完整时间线、经过、造成的损害，确认本次为Ⅰ级不良事件，符合RCA开展要求。（2）第二步：组建多学科RCA团队：由护理部安全管理员牵头，成员包括心血管内科护士长、骨科医疗代表、法务部专员、信息科工程师、患者家属代表（经同意后参与），团队成员均接受过RCA专项培训。（3）第三步：还原事件时间线，明确近端原因：梳理事件全流程：①患者术后返回病房时跌倒风险评估为高风险，医嘱要求绝对卧床；②责任护士当日负责12名患者，其中3名一级护理患者，事发时段正处理另一名突发心衰的患者；③护士为患者测生命体征时因接到紧急呼叫，未拉起护栏也未告知家属不能离开；④患者口渴自行起身取水坠床。明确近端原因：护士未按要求拉起高风险患者床护栏、未告知家属注意事项。（4）第四步：根因追溯：采用鱼骨图结合5Why分析法，从人员、制度、信息化、环境、工作量等维度逐层追溯根本原因。（5）第五步：制定改进措施：针对根本原因制定可落地的改进措施，明确责任人和完成时限。（6）第六步：效果验证：措施落地后1、3、6个月分别收集病区跌倒发生率、高风险患者护栏落实率等数据，验证改进效果，持续优化措施，确认有效后结案。问题2答案：5Why分析过程：Why1：患者为什么会坠床？→护士测量生命体征后未拉起床护栏，患者起身取水时无防护。Why2：护士为什么没有拉起床护栏？→当时接到另一名患者突发心衰的紧急呼叫，急于处理，遗漏了护栏拉起操作，也未告知家属留陪注意事项。Why3：护士为什么会遗漏高风险患者的防护操作？→病区高风险患者护理操作没有明确的优先级提醒，紧急状况下无标准化的交接流程，未要求护士在中断高风险护理操作时必须委托其他人员暂管或告知家属。Why4：为什么没有相关的操作规范？→跌倒风险分级防控制度仅要求高风险患者必须拉护栏，未明确操作中断时的处置流程，也未设置相应的督查机制。Why5：为什么制度存在缺陷且未及时更新？→护理不良事件预警机制不完善，此前病区曾发生3起高风险患者护栏未拉的Ⅳ级隐患事件，但未及时复盘更新制度，也未针对护士开展相关场景的应急培训。最终根本原因：①跌倒风险分级防控制度不完善，未明确高风险患者护理操作被中断时的处置流程，缺乏相应的执行督查机制；②护理隐患事件复盘机制缺失，此前发生的同类隐患未被重视，未及时更新制度、开展针对性培训；③人员排班不合理，事发时段当班护士负责患者数超出护理人力配置标准，高风险患者集中时未增派辅助人力。问题3答案：（1）修订跌倒风险分级防控制度：新增“高风险患者护理操作中断处置条款”，明确护士因紧急情况需离开高风险患者时，必须第一时间拉起护栏、告知家属留陪注意事项，若家属不在场需呼叫其他护士暂管，否则不得离开。2026年5月底前完成全院护士培训考核，考核通过率100%。（2）完善隐患事件复盘机制：所有Ⅳ级不良事件（隐患事件）必须在72小时内开展科室层面的根因分析，每月汇总全院同类隐患事件，对反复发生的隐患及时更新相关操作规范。（3）优化人力配置机制：病区一级护理患者占比超过30%时，自动启动人力增援机制，由护理部统一调配机动护士支援，避免当班护士负荷过大导致操作遗漏。（4）增设信息化提醒：在移动护理端设置高跌倒风