2026年护理查房记录书写规范试题及答案

2026年护理查房记录书写规范试题及答案1.2026年《全国医疗机构护理文书书写规范》要求，常规护理查房记录应在查房结束后（）内完成并归档。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时2.护理查房记录的核心首要记录要素是（）A.患者主观诉求B.查房者的分析判断C.客观病情评估数据D.护理措施落实情况3.多学科联合护理查房记录归入患者住院病案的第一责任人是（）A.参会的患者管床责任护士B.查房牵头部门联络员C.患者所在科室护士长D.主持查房的护理专家4.护理查房记录中“待落实护理措施”的以下表述，符合规范的是（）A.嘱患者加强营养B.指导家属定时为患者翻身C.12小时内完成压力性损伤创面分泌物培养送检D.后续注意观察患者病情变化5.急诊急危重症抢救病例护理查房记录需额外标注的核心关联信息是（）A.抢救物品核对情况B.查房触发的不良事件上报编号（如有）C.参与查房人员的职称D.患者家属知情同意情况6.电子护理查房记录的修改规范，表述正确的是（）A.记录完成后不得修改B.修改需由记录人本人提交申请，经护士长审核后留痕修改C.任何注册护士均可修改D.修改后需删除原记录内容7.教学护理查房记录需单独列明的专属内容是（）A.护生提问及规范解答要点B.患者的既往病史C.已落实的护理措施D.查房时间、地点8.以下护理查房记录中的病情评估表述，符合规范要求的是（）A.患者血压偏高B.患者今日情绪不稳定C.患者右下肢肌力4级，足背动脉搏动3次/分，皮温较对侧低0.5℃D.患者刀口愈合良好9.出院患者延伸随访式护理查房记录的保存期限为（）A.自患者出院之日起不少于30年B.自患者出院之日起不少于10年C.自查房完成之日起不少于5年D.永久保存10.护理查房记录与其他护理文书内容存在冲突时，首要核实依据是（）A.医生病程记录B.查房时的同步录音C.责任护士的口头陈述D.患者的客观体征及同期生命体征监测原始数据11.2026版护理查房记录规范要求，所有类型护理查房记录必须包含的通用要素有（）A.查房时间、地点、参与人员姓名及职称/职务B.患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/健康档案号）C.客观病情评估内容、查房讨论核心意见、确定的护理实施方案D.未解决的护理问题及后续跟进要求12.以下护理查房记录的书写内容，不符合规范要求的有（）A.患者精神尚可，进食一般B.10床患者血糖控制不佳，下周调整胰岛素用量C.查房主持人张主任（主任护师）指出患者压力性损伤护理方案符合规范，继续当前措施执行D.患者及其家属对护理工作满意，无其他需求13.针对护理不良事件整改的专项护理查房记录，需额外补充的内容包括（）A.不良事件的发生时间、类别、官方上报编号B.整改措施的前期落实情况及阶段性效果评价C.本次查房发现的整改短板及现存风险点D.下一步整改的责任人、完成时限、验证标准14.以下电子护理查房记录的签署要求，符合规范的有（）A.记录人完成记录后需电子签署全名及精确到分钟的日期时间B.查房主持人需在记录审核确认无误后电子签署全名及精确到分钟的日期时间C.参与查房的外科室人员均无需签署D.实习护士书写的查房记录需带教护士双签署后方可归档15.中医护理查房记录需单独列明的专属内容有（）A.中医四诊（望、闻、问、切）评估结果B.辨证施护核心要点C.中医护理技术操作的实施计划及注意事项D.中西医护理措施的协同禁忌及配合要求16.护理查房记录可以由实习护士独立书写并直接归档。17.护理查房记录中涉及的待落实护理措施，无需明确责任人，由管床护士自行协调落实即可。18.针对院级疑难病例的护理查房记录，需同步抄送护理部备案。19.护理查房记录的内容可以与体温单、护理记录单的相关内容存在轻微差异，无需核实修正。20.居家护理上门查房的记录，无需归入患者个人健康档案，仅由上门护士自行留存即可。21.教学查房记录中涉及患者隐私的内容，可在教学培训材料中直接引用无需脱敏处理。22.护理查房过程中发现患者存在未上报的不良事件，需在记录中明确标注，并于2小时内触发不良事件上报流程。23.护理查房记录的书写可自行使用缩略语，比如用“糖”代指血糖，无需执行统一的医学缩略语规范。24.传染病患者的护理查房记录，需标注传染病分型、防护级别等核心信息。25.患者死亡后，其生前的护理查房记录随住院病案一同归档，保存期限为永久。26.某三甲医院神经内科责任护士小李，2026年4月12日上午10点参与科主任牵头的脑卒中疑难病例查房，患者王XX，男，72岁，住院号20260403017，诊断为急性脑梗死（左侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病，本次查房重点讨论患者左侧肢体偏瘫合并Ⅱ期骶尾部压力性损伤的护理方案。小李书写的查房记录部分内容如下：“患者目前恢复尚可，血压血糖控制的还行，压力性损伤创面有所好转，张主任说继续现在的护理方案就行，多注意观察患者的肢体活动情况，后续安排康复锻炼。”请指出该记录存在的不符合规范之处，并写出符合要求的完整查房记录内容。27.某社区卫生服务中心2026年5月20日对辖区内失能老人李XX（女，81岁，居民健康档案号S202200176，诊断：阿尔茨海默病中期、股骨颈骨折术后卧床）进行上门延伸护理查房，查房护士小赵书写的记录仅包含了患者姓名、年龄、上门时间，以及“患者卧床，家属照护到位，无不适”的内容，未做其他记录。请指出该记录存在的问题，并说明延伸护理上门查房记录的法定书写要求。答案：1-5：BCACB6-10：BACAD11：ABCD12：ABD13：ABCD14：ABD15：ABCD16：×17：×18：√19：×20：×21：×22：√23：×24：√25：×26.不符合规范之处：（1）病情评估全部为主观描述，无量化客观指标，“恢复尚可、血压血糖控制的还行、创面有所好转”均未对应具体监测数据，不符合客观优先的书写原则；（2）未明确当前护理方案的具体内容、落实责任人及执行频次；（3）未明确康复锻炼的启动时间、具体类型、实施频率及评估标准；（4）未列明现存护理问题及后续跟进要求；（5）缺失查房时间、参与人员等通用核心要素。完整规范记录内容：查房时间：2026-04-1210:00地点：神经内科3病区12床旁参与人员：神经内科科主任张XX（主任医师）、病区护士长刘XX（副主任护师）、责任护士李XX（护师）、康复治疗师王XX（主管治疗师）患者基本信息：王XX，男，72岁，住院号20260403017诊断：急性脑梗死（左侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病客观病情评估：本次查房实测BP135/82mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，左侧肢体肌力3级，骶尾部Ⅱ期压力性损伤面积3cm×2.5cm，创面红润无渗液，周围皮肤无红肿，Braden压疮风险评分12分。查房讨论意见：张XX主任确认当前血压、血糖管控方案及压力性损伤护理措施符合规范，干预效果达标；康复治疗师评估患者肢体功能符合床上被动运动启动指征，无相关禁忌症。确定护理实施方案：（1）责任护士李XX负责继续落实骶尾部压力性损伤泡沫敷料覆盖、每2小时轴线翻身一次的护理措施，每日评估创面愈合情况并记录，直至创面完全愈合；（2）责任护士李XX联合康复治疗师王XX于2026-04-13前制定个性化床上被动运动方案，每日上下午各实施1次，每次20分钟，每次运动后评估患者肢体耐受情况，如有疼痛、肌张力异常升高立即停止操作并告知医师；（3）每日监测空腹及三餐后2小时血糖，维持空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，血压维持在130-140/80-90mmHg区间。待跟进问题：每周三复评患者左侧肢体肌力恢复情况，动态调整康复锻炼强度。记录人：李XX签署时间：2026-04-1215:30审核人：刘XX签署时间：2026-04-1216:0027.存在的问题：（1）缺失患者核心身份标识（健康档案号）、明确诊断、照护人基本信息；（2）无客观评估内容，未记录患者生命体征、压力性损伤风险、照护环境风险、照护人照护能力等量化评估数据；（3）未记录本次查房提供的护理干预内容、照护指导要点；（4）未列明后续随访安排及家属照护需求；（5）无记录人签署及归档标识，不符合电子健康档案管理要求。延伸护理上门查房记录法定书写要求：（1）通用要素齐全：需列明查房时间、上门地址、参与人员、患者姓名、居民健康档案编号、明确诊断、照护人姓名及联系方式；（2）客观评估量化：需记录患者本次查体的生命体征数据、压力性损伤风险评分、跌倒