医院医保自查自纠制度

医院医保自查自纠制度为严格规范医保基金使用行为，筑牢医保基金安全防线，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医疗机构服务协议各项要求，建立常态化长效化医保监管机制，本院建立覆盖医保管理全流程、全岗位、全环节的医保自查自纠制度，明确组织架构、检查内容、工作流程、整改问责及长效建设要求，保障医保基金合法合规使用。本院建立分层分级的责任体系，成立医保自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，承担医保基金使用安全第一责任人职责，分管医疗、医保、财务、纪检的副院长担任副组长，成员涵盖医保科、医务部、财务部、信息科、护理部、纪检监察室、药学部、医学装备科及所有临床、医技科室主要负责人，领导小组主要职责为统筹部署全院医保自查自纠工作，定期研判医保基金使用风险，研究处置重大违规问题，对接医保行政部门及经办机构的监管要求，督促各项整改措施落实到位。领导小组下设办公室设在医保科，由医保科科长兼任办公室主任，配备专职医保稽核人员3名，具体承担日常自查的组织协调、问题核查、台账管理、整改跟踪等工作，各临床、医技科室必须设立专职医保联络员，由科室副主任或高年资主治医师兼任，作为本科室医保自查自纠的直接责任人，负责落实日常自查任务，上报本科室医保问题，组织科室人员学习医保政策，对接医保科的各项检查要求，形成“院长统筹、分管副院长分管、医保科牵头、科室具体落实、联络员一线核查”的五级责任体系，确保每一项医保服务行为都有对应责任主体，每一个风险环节都纳入自查范围。为压实责任，本院每年年初由院长与分管副院长、分管副院长与科室主任、科室主任与科室医护人员层层签订《医保基金使用安全责任书》，明确各岗位医保行为规范及违规责任，将责任落实到岗、明确到人，杜绝责任悬空、推诿扯皮问题。本院医保自查自纠覆盖所有涉及医保服务的部门、岗位和业务环节，重点围绕五个核心领域开展全维度排查：第一，医保基础管理合规性自查，重点核查本院及各科室是否严格落实定点医疗机构管理要求，是否存在违规将科室出租、承包给非本机构人员开展诊疗活动，是否存在违规将医保结算权限出借、转让给非定点机构或个人，是否存在诱导、协助非参保人员冒用参保人员身份就医，是否存在违规为参保人员虚开医疗票据、虚假证明材料，是否按要求对参保人员身份进行核验，对入院、出院标准的把握是否符合医保规定，是否存在将不符合入院指征的参保患者收住入院，是否存在对符合出院指征的患者拒绝办理出院手续，是否存在分解住院、挂床住院、虚拟住院等违规行为，是否按要求建立医保管理台账，对医保政策培训、医保问题整改、医保费用结算等内容是否留存完整记录，是否严格落实集中带量采购药品和医用耗材使用要求，是否存在刻意替换中选产品、不告知患者使用非中选产品、额外加收中选产品费用等违规行为，对门诊共济保障改革后个人账户家庭共济政策，是否严格落实身份核验要求，是否存在违规使用他人个人账户结算非本人诊疗费用的行为。第二，医疗服务行为合规性自查，重点围绕临床诊疗行为，核查是否存在过度医疗、虚假医疗等套取医保基金的行为，具体包括：病历书写是否真实规范，是否存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁病历资料、检查报告、处方等医疗文书的行为，是否存在诊断升级、高靠DRG/DIP分组等套取更高额基金支付的行为，是否存在为获取基金结余刻意推诿重症患者、降低医疗服务标准、该用药不用药、该检查不检查等损害参保患者权益的行为，是否存在分解诊疗、重复诊疗的行为，药品使用是否符合适应症要求，是否存在开大处方、开与病情无关的药品、超剂量超疗程开药，是否存在诱导参保人员购买非医保支付范围的保健品、医疗器械，是否存在将上述产品串换为医保支付范围内的药品、诊疗项目结算，是否存在要求参保患者到院外购买药品、耗材后再违规纳入本院医保结算的行为，医用耗材使用是否符合临床路径要求，是否存在超适应症使用耗材、虚增耗材使用数量，是否存在串换耗材名称、编码骗取医保支付，辅助用药、抗菌药物使用是否符合医保管理要求，是否存在违规使用医保目录外产品纳入报销的行为，门诊慢特病、大病保险等特殊保障对象的诊疗行为是否合规，是否存在虚构慢特病病情、虚开药品、套取医保基金的行为，长期护理保险待遇享受人员是否符合准入标准，是否存在虚假评估、虚构护理服务、套取长护保险基金的行为，异地就医备案、转诊、结算是否符合规定，是否存在虚假转诊、虚构异地就医需求骗取医保报销的行为。第三，收费结算合规性自查，重点核查收费与结算环节的违规行为，具体包括：是否严格执行政府定价和医保收费标准，是否存在超标准收费、自立项目收费、分解项目收费、重复收费的行为，是否存在对未提供的医疗服务虚记费用，是否存在将医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内项目收费，是否存在篡改收费编码、违规调整收费系统计费逻辑骗取医保基金，是否存在违规减免参保人员自付费用、返现、赠送商品等诱导参保人员住院就医的行为，医保结算数据是否真实准确，是否存在伪造、变造结算票据、虚开医疗费用发票的行为，财务台账是否做到账账相符、账实相符，是否存在挪用、侵占医保基金的行为，是否存在将应当由统筹基金支付的费用违规计入个人账户支付，或者反过来将应当由个人自付的费用违规纳入统筹基金支付，是否存在违规挂账、拖欠医保基金费用，对医保部门拒付的违规费用是否按要求落实内部追责，是否存在将拒付成本转嫁到参保患者头上的行为。第四，医保信息化管理合规性自查，重点核查是否按照医保经办机构要求上传真实完整的医疗服务数据、费用结算数据，是否存在篡改、伪造、删除医疗数据、收费数据的行为，是否在医院信息系统中违规设置套取医保基金的自动计费、串换编码程序，是否严格落实医保信息系统安全管理要求，是否存在违规泄露参保人员医保信息、个人隐私的行为，是否按要求完成医保编码映射更新，是否存在编码映射错误导致的违规结算问题，是否严格落实医保电子凭证使用管理要求，是否存在违规套用医保电子凭证结算的行为。本院建立“日常自查、月度抽查、季度排查、专项检查”四级联动的常态化自查机制，明确各层级自查的频率、内容和要求。日常自查由各科室医保联络员负责落实，要求每日对本科室当日接诊的参保患者门诊处方、住院病例、收费记录进行逐一核查，重点核查入院指征把握、诊断名称选择、收费项目匹配、药品耗材使用合规性，发现问题立即登记入本科室医保问题台账，督促当事人当日完成整改，对共性问题及时在科室晨会上通报提醒，每月5日前将上月本科室自查情况、问题台账、整改情况上报医保科。月度抽查由医保科牵头组织，每月抽取不少于10%的临床医技科室开展抽查，每个抽查科室抽取不少于20份当月出院病历、不少于50份当月门诊处方，对照病历、处方、收费清单三者逐一核对，核查是否存在不一致、违规收费、违规诊疗问题，对门诊慢特病处方、异地就医处方、DRG/DIP付费病例进行100%抽查，抽查结束后3个工作日内形成抽查通报，反馈给相关科室要求整改。季度全面排查由医保自查自纠工作领导小组组织，覆盖所有临床、医技、收费、行政等涉及医保业务的部门，每个科室抽取当月10%的出院病历进行全覆盖核查，对所有门诊慢特病处方、长护保险服务记录、集中带量采购耗材使用记录进行全量核查，排查结束后由领导小组召开专题会议，通报全院排查情况，梳理共性问题，研究完善制度措施。专项检查针对特定情形立即启动，当收到医保部门的预警提示、收到患者或职工的举报投诉、医保部门检查发现问题、发生医保违规舆情时，立即组织专项自查，对涉及的领域、科室、人员进行全面核查，10个工作日内完成专项排查并上报结果。所有自查工作都必须建立完整的问题台账，实行销号管理，做到问题来源清楚、违规情节清楚、责任主体清楚、整改措施清楚、整改结果清楚，整改完成一个销号一个，对一时难以完成整改的问题，明确整改时限和阶段性要求，跟踪整改进度，直到问题彻底解决。本院对自查发现的问题按照情节轻重分类处置，落实精准问责，压实整改责任，防止问责泛化。对情节轻微的违规问题，如因政策不熟悉导致的收费编码错误、单次收费金额不足100元的误收费、不涉及套取基金的一般性不规范行为，责令当事人立即整改，对当事人进行批评教育，由科室内部闭环处理，结果上报医保科备案。对情节较重的违规问题，如串换项目收费、虚记费用、单次违规金额在100元以上5000元以下，一年内累计违规金额不超过10000元的，责令退回违规所得，对科室通报批评，扣减科室当月绩效5%，扣减当事人当月绩效10%，对科室医保联络员进行约谈。对情节严重的违规问题，如故意套取骗取医保基金、单次违规金额超过5000元、一年内累计违规金额超过10000元、多次整改不到位重复出现同类问题、隐瞒问题不上报、伪造材料掩盖违规行为的，除责令退回违规所得外，扣减科室当季度绩效10%，对科室主任、护士长进行约谈，暂停当事人医保处方权或结算权限3个月，扣减当事人当季度绩效50%，纳入个人医德医风档案负面记录，取消当年评优评先、职称晋升资格，情节特别严重的，对科室主任予以免职，对当事人予以调离岗位或解除聘用关系，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。本院落实“一岗双责”追责机制，科室主任是本科室医保基金使用安全的第一责任人，分管副院长对分管领域的医保安全负领导责任，对一年内科室发生3次及以上违规问题，或发生重大骗保案件的，除追究当事人责任外，同时追究科室主任和分管领导的责任，予以通报批评、扣减绩效、约谈等处理。本院建立内部举报奖励机制，鼓励本院职工、参保人员举报医保违规行为，对举报内容经查证属实的，给予举报人500元到5000元不等的奖励，严格保密举报人信息，对打击报复举报人的，从严从重处理，对实名举报的，15个工作日内反馈核查处理结果。对自查发现的共性问题，深入分析制度层面、管理层面的原因，针对性完善内部管理制度，比如多次出现编码匹配错误的，由信息科及时更新医保编码映射，由医保科组织专项编码培训；多次出现分解住院问题的，由医务科完善入院出院管理制度，明确DRG付费下的转诊转院规范，从源头堵塞漏洞。本院持续强化医保管理能力建设，构建自查自纠长效保障机制，把医保政策培训作为常态化工作，每月组织一次全院性的医保政策培训，邀请医保部门专家、本院医保稽核人员讲解最新的医保监管政策、基金监管要求、本院自查自纠制度，每季度组织一次医保违规警示教育，通报全国、本地和本院查处的医保骗保典型案例，引导全体职工绷紧医保基金安全弦，培训后组织闭卷考试，考试成绩纳入个人绩效，考试不合格的限期补考，补考仍不合格的，暂停上岗，培训合格后方可恢复工作。本院将医保自查自纠工作落实情况、医保基金使用合规性纳入科室绩效考核和个人年度考核，占绩效考核权重不低于15%，对全年未发生医保违规问题、自查自纠工作落实到位的科室，给予科室年度绩效5%的奖励，对医保管理成绩突出的个人，优先评优评先、晋升职称，对落实不到位、违规问题频发的，扣减绩效，取消评优资格。本院建立与医保行政部门、经办机构的常态化沟通对接机制，指定专人对接医保部门的监管要求，及时获取医保基金监管的最新规则、违规预警