医疗质量管理核心制度

医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度是医疗机构及其医务人员在执业活动中必须严格遵守的强制性诊疗行为准则，是防范医疗风险、保障患者安全、提升医疗服务同质化水平的核心管理抓手，现行全国统一执行的核心制度共18项，具体内容及实施要求如下。首诊负责制是指患者首次就诊时，由首位接诊医师（首诊医师）对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等诊疗环节全程负责的制度，适用于门急诊、住院、急诊会诊等所有接诊场景。实施要求层面，首诊医师必须依法取得执业资质并在本机构注册，接诊患者后需在规定时限内完成病史采集、体格检查、初步诊疗方案制定，对不属于本专科诊疗范围的患者，需完成必要的紧急处置后按照规范流程引导患者至对应专科就诊，严禁以非本专业范畴、不属于本院诊疗范围、无床位、无诊疗设备等理由推诿拒诊；对急危重症患者需第一时间启动抢救流程，不得以未缴费、未完善检查、未办理入院手续等理由延误抢救，同时需及时向上级医师汇报诊疗情况，邀请相关科室会诊的，需全程跟进会诊意见落实；患者需转科的，首诊医师需完成病历书写、病情交接记录，与接收科室医师当面核对患者信息、病情、诊疗方案、风险预警后再完成转科流程；患者需转院的，需评估转院风险，确认转院途中安全保障措施到位，与接收医疗机构完成对接后安排转运，同时将完整诊疗资料交由患者或家属，并做好转运风险告知签字。考核要点包括首诊医师接诊记录完整性、急危重症患者抢救响应时长、推诿拒诊投诉发生率、转科转院交接记录规范性、急危重症患者零推诿落实情况。三级查房制度是指医疗机构建立住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级医师层级查房体系，按规定频次、内容对住院患者开展诊疗评估的制度，是保障住院患者诊疗质量的核心环节。实施要求层面，住院医师需每日至少查房2次，上午常规查房、下午下班前巡查，重点观察患者病情变化、治疗反应、医嘱执行情况，及时处理患者出现的病情波动，向上级医师汇报异常情况，完成查房记录书写；主治医师需每日至少查房1次，对所管组的住院患者诊疗方案进行审核，对疑难病例、危重病例、新入院患者、术后3天内患者重点评估，调整诊疗方案，指导住院医师开展诊疗操作，解答患者及家属的诊疗疑问；副主任医师/主任医师需每周至少查房2次，对本科室疑难危重病例、特殊病例、存在医疗纠纷风险的病例进行重点评估，明确诊疗方向，开展教学查房，结合病例开展理论知识讲解，提升下级医师诊疗能力，对下级医师的诊疗行为进行质量把控，纠正不规范诊疗行为。查房过程中需严格保护患者隐私，涉及病情讨论需在专用诊疗区域开展，查房记录需在查房结束后24小时内完成书写并由上级医师审核签字，节假日、双休日需安排对应层级的值班医师完成查房工作，确保诊疗连续性。考核要点包括各级医师查房频次达标率、查房记录书写规范率、诊疗方案调整符合率、患者对查房工作的满意度、教学查房覆盖率。会诊制度是指当患者病情超出接诊专科诊疗能力范围、或涉及多系统病变需多学科联合评估时，邀请其他专科或其他医疗机构医师参与诊疗评估的制度，分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、急诊会诊五类。实施要求层面，科内会诊由主治医师提出，科主任主持，召集本科室相关医师参与，针对本科室疑难病例开展讨论，需提前12小时准备好患者病历、影像资料、检验结果等材料，会诊后形成明确诊疗意见并落实到医嘱中；科间会诊由经治医师提出，主治医师审核签字后送达邀请科室，被邀请科室需在24小时内安排主治医师及以上资质医师到场会诊，会诊医师需详细了解患者病情，出具书面会诊意见，签字确认后由邀请科室落实会诊意见，若会诊医师无法明确诊疗意见需及时向上级医师汇报，不得随意出具无效诊疗建议；全院会诊由科主任提出，医务管理部门审核同意后组织，召集相关科室副主任医师及以上资质医师参与，需提前24小时向参与会诊科室发送会诊通知及患者病历资料，会诊由申请科室主任主持，医务管理部门人员列席，形成统一诊疗意见后指定专人负责落实；院外会诊由科主任提出，医务管理部门审核同意后对接受邀医疗机构，受邀医疗机构需派出对应专业副主任医师及以上资质医师参与会诊，会诊前需将患者所有诊疗资料提前发送至受邀医师，会诊过程需全程记录，形成的诊疗意见需征得患者或家属知情同意后落实；急诊会诊由经治医师直接发出申请，被邀请科室需在10分钟内到场参与会诊，不得以任何理由拖延，会诊医师需具备独立处置急危重症的能力，会诊后需立即出具诊疗意见，配合邀请科室开展抢救工作。所有会诊记录需完整纳入患者病历档案，会诊意见未落实的需注明原因并由上级医师签字确认。考核要点包括会诊响应时长达标率、会诊医师资质符合率、会诊记录完整率、会诊意见落实率、急诊会诊响应及时率。分级护理制度是指根据患者病情严重程度、生活自理能力确定护理等级，由对应层级护士提供规范化护理服务的制度，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个等级。实施要求层面，特级护理适用于病情危重随时可能发生病情变化需要抢救的患者、重症监护室患者、各种复杂或大手术后患者、严重创伤或大面积烧伤患者，需安排24小时专人护理，严密监测患者生命体征，准确记录出入量，落实各项治疗措施、基础护理、专科护理措施，严防并发症发生，做好床旁交接班，每15-30分钟记录一次生命体征变化；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理但病情随时可能发生变化的患者，需每小时巡视患者1次，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，落实各项治疗措施、基础护理和专科护理措施，指导患者开展康复训练；二级护理适用于病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理的患者，需每2小时巡视患者1次，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，落实治疗措施，协助做好基础护理和专科护理，指导患者逐步恢复生活自理能力；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者，需每3小时巡视患者1次，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，落实治疗措施，开展健康指导和康复训练指导。护理等级标识需在患者床头卡、住院信息系统中明确标注，调整护理等级需由经治医师根据患者病情变化下达医嘱，护士根据医嘱调整护理服务内容。考核要点包括护理等级标识准确率、巡视频次达标率、护理措施落实率、护理并发症发生率、患者护理满意度。值班和交接班制度是指医疗机构为保障诊疗活动连续性，安排医务人员24小时轮值，对值班期间诊疗工作、患者病情变化、待处置事项进行规范交接的制度，适用于医师、护士、医技人员、行政后勤保障人员等所有值班岗位。实施要求层面，值班人员需具备对应岗位的执业资质，值班期间不得擅自离岗，不得从事与值班工作无关的活动，遇有自身无法处置的诊疗问题需第一时间向上级值班人员汇报，接到急诊会诊、抢救通知需立即到达现场；交接班分为晨会交接班、床旁交接班、日常交接班三类，晨会交接班需在每日上午上班后半小时内开展，由值班人员汇报夜间全院/全科室患者总体情况、危重患者病情变化、新入院患者情况、待处置事项，科主任或护士长对当日工作进行部署，时间控制在15分钟以内；床旁交接班需针对危重患者、新入院患者、术后患者、特殊治疗患者开展，交接班双方需在患者床旁核对患者信息、病情、治疗方案、管路情况、皮肤情况、风险预警事项，交接清楚后双方签字确认；日常交接班需在值班人员换班时开展，将值班期间的诊疗事项、待处理工作、药品器械状态、应急物资储备情况交接清楚，严禁口头交接无书面记录。所有交接班记录需妥善留存，对交接不清导致的医疗安全事件由接班人员承担主要责任，未按要求交接的由交班人员承担主要责任。考核要点包括值班人员在岗率、交接班记录完整率、床旁交接落实率、值班期间医疗事件响应时长、值班人员脱岗事件发生率。疑难病例讨论制度是指对诊断不明确、治疗效果不佳、存在较高医疗风险的病例，组织相关医师开展集体讨论明确诊疗方案的制度，讨论范围包括入院3天仍未明确诊断的病例、住院期间治疗效果不佳病情持续进展的病例、涉及多器官多系统病变的复杂病例、存在医疗纠纷隐患的病例、特殊罕见病例。实施要求层面，疑难病例讨论由科主任或副主任医师及以上资质医师主持，召集本科室至少3名主治医师及以上资质医师参与，必要时邀请相关科室医师、医务管理部门人员参与，讨论前需提前24小时将患者病历资料、影像资料、检验结果、当前诊疗方案及存在的问题发送至参与讨论人员，讨论过程中先由经治医师汇报病例情况，各级医师依次发表诊疗意见，最后由主持人总结形成统一诊疗方案，指定专人负责落实，讨论记录需详细记录每位参与人员的发言内容、最终诊疗意见，所有参与讨论人员签字确认后纳入患者病历档案。对讨论后仍无法明确诊疗方案的病例，需及时申请全院会诊或院外会诊，不得延误患者治疗。考核要点包括疑难病例讨论启动及时性、参与人员资质符合率、讨论记录完整率、讨论后诊疗方案有效率、疑难病例漏讨论发生率。术前讨论制度是指针对手术难度较大、风险较高、特殊类型的手术，在手术前组织相关人员开展集体讨论，明确手术指征、手术方案、风险预案、术后护理要点的制度，讨论范围包括四级手术、三级手术中风险较高的病例、既往有手术史的再次手术病例、涉及多器官联合切除的手术病例、有严重基础疾病可能影响手术安全的病例、特殊身份患者的手术病例。实施要求层面，术前讨论由科主任或副主任医师及以上资质的手术医师主持，召集手术组医师、麻醉医师、护理人员、必要时邀请相关科室医师、医务管理部门人员参与，急诊手术来不及开展常规术前讨论的需由手术组最高资质医师组织紧急讨论，确认手术方案后方可实施；讨论内容需包括患者术前诊断是否明确、手术指征是否充分、手术方案是否最优、麻醉风险评估是否到位、术中可能出现的风险及应急预案、术后护理要点、术后并发症防范措施、患者及家属知情告知要点，讨论后形成明确的手术实施方案，所有参与讨论人员签字确认，讨论记录纳入患者病历档案。手术医师需根据术前讨论形成的意见开展手术，如需调整手术方案需重新组织讨论并征得患者或家属再次知情同意。考核要点包括术前讨论覆盖范围达标率、讨论内容完整率、手术方案与讨论意见符合率、术前风险预案落实率、术中方案调整重新讨论率。死亡病例讨论制度是指对所有死亡病例，在患者死亡后规定时限内组织开展集体讨论，总结诊疗经验、查找诊疗缺陷、完善诊疗流程的制度，讨论需在患者死亡后1周内完成，特殊病例（疑似医疗纠纷、非正常死亡、传染病死亡）需在24小时内完成。实施要求层面，死亡病例讨论由科主任主持，召集本科室所有参与该病例诊疗的医师、护理人员、麻醉医师、病理科医师（涉及病理诊断的）、必要时邀请医务管理部门、医疗质量管理部门人员参与，讨论内容包括患者诊断是否明确、治疗措施是否规范、抢救流程是否符合要求、死亡原因是否清晰、诊疗过程中是否存在缺陷、针对存在的缺陷提出整改措施、对同类疾病的诊疗流程进行优化，讨论记录需详细记录每位参与人员的发言内容、最终讨论结论、整改措施，所有参与讨论人员签字确认后纳入病历档案，同时需将讨论结果及整改措施报送医疗质量管理部门备案。对讨论中发现存在医疗过错的，医疗质量管理部门需及时启动责任认定流程，落实整改要求，避免同类事件再次发生。考核要点包括死亡病例讨论启动及时率、讨论记录完整率、整改措施落实率、同类死亡事件重复发生率、死亡病例漏讨论发生率。危急值报告制度是指医技科室在检查检验结果出现显著异常、提示患者可能处于生命危险状态时，第一时间通知临床科室及时采取干预措施的制度，危急值项目及阈值由医疗机构医疗质量管理部门牵头组织临床科室、医技科室共同制定，根据临床实际情况每年至少调整1次。实施要求层面，医技科室人员发现危急值后需首先确认检查检验设备运行正常、样本采集传输无误、结果双人复核准确，然后第一时间通过电话、信息系统同步推送至患者所在临床科室，报告时需准确告知患者姓名、住院号、床号、危急值项目及数值、报告时间、报告人员姓名，临床科室接报人员需准确记录上述信息，第一时间通知经治医师或值班医师，医师接报后需在10分钟内到达患者床旁评估病情，采取相应的干预措施，将处置情况记录在病历中，同时在危急值登记本上签字确认，注明处置时间及处置方案。对门急诊患者发现危急值的，医技科室需第一时间通知接诊医师，同时联系患者或家属返回医院处置，无法联系到患者的需及时上报医务管理部门协助查找，留存联系记录。考核要点包括危急值报告准确率、危急值接报响应时长、处置措施规范率、危急值漏报率、危急值处置记录完整率。病历管理制度是指对医疗机构诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等病历资料进行规范书写、存储、使用、管理的制度，病历分为门急诊病历和住院病历，是记录患者诊疗过程、明确医疗责任、开展医学研究的核心资料。实施要求层面，医务人员需按照《病历书写基本规范》要求书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，住院病历需在患者入院后24小时内完成入院记录，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，手术记录需在术后24小时内完成，所有病历记录需由书写人员签字确认，上级医师需在规定时限内审核下级医师书写的病历；病历存储需采用电子病历与纸质病历同步存储的方式，电子病历需具备防篡改、可追溯功能，操作日志留存时间不少于10年，纸质病历需统一存放在病案管理部门，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年；病历使用需严格遵守隐私保护要求，司法机关、保险机构、患者及家属查阅复印病历需提供对应证明材料，按照规定流程办理查阅复印手续，严禁医务人员擅自泄露患者病历信息、篡改、伪造、隐匿、销毁病历。考核要点包括病历书写及时率、病历书写规范率、病历存储安全达标率、患者病历信息泄露事件发生率、病历丢失事件发生率。抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个等级，对应不同层级医师处方权限的制度，目的是遏制细菌耐药、规范抗菌药物使用。实施要求层面，非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，由住院医师及以上资质医师开具处方；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物，由主治医师及以上资质医师开具处方；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物、需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物、价格昂贵的抗菌药物，由副主任医师及以上资质医师开具处方，且使用前需组织相关专家会诊，不得在门诊使用，急诊情况需临时使用的需经值班副主任医师签字，24小时内补办会诊手续。医疗机构需定期开展抗菌药物临床应用监测，对医师抗菌药物处方权限进行动态调整，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、暂停处方权等处罚。考核要点包括抗菌药物使用强度达标率、特殊使用级抗菌药物会诊率、抗菌药物处方合格率、细菌耐药性监测达标率、越级使用抗菌药物规范率。手术分级管理制度是指根据手术风险程度、复杂程度、难易程度、资源消耗程度，将手术分为一级、二级、三级、四级四个等级，对应不同层级医师手术权限的制度，目的是保障手术安全、规范医师手术操作。实施要求层面，一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术，由住院医师在上级医师指导下开展；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，由主治医师及以上资质医师开展；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术，由副主任医师及以上资质医师开展；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术，由主任医师开展，或经医疗机构审批授权的副主任医师开展。医师手术权限需经医疗机构医疗技术管理委员会考核认定后授予，每2年复评一次，动态调整，开展新技术、新项目相关的手术需提前经过伦理审查、技术论证后方可开展，严禁医师超出手术权限开展手术。考核要点包括手术医师权限符合率、手术审批流程规范率、新技术手术论证率、超权限手术事件发生率、手术权限复评达标率。新技术和新项目准入制度是指医疗机构拟开展的未在本机构临床应用过的诊断、治疗技术、项目，需经过规范的论证、审批、伦理审查后方可应用于临床的制度，目的是保障医疗安全、防范技术风险。实施要求层面，拟开展新技术新项目的科室需向医疗技术管理委员会提交申请材料，包括技术或项目的基本情况、国内外应用情况、适应症、禁忌症、技术操作规程、风险评估及应急预案、人员资质情况、设备设施条件、伦理审查申请等，医疗技术管理委员会需组织相关专家对申请材料进行论证，重点评估技术的安全性、有效性、适用性、经济性，论证通过后提交伦理委员会审查，审查通过后由医疗机构正式批准开展，新技术新项目开展初期需设置3-6个月的试用期，试用期内定期开展质量监测，对出现安全事件、效果不达标的项目及时终止，试用期结束后评估合格的纳入常规诊疗项目管理。考核要点包括新技术新项目论证率、伦理审查率、试用期质量监测达标率、新技术新项目安全事件发生率、未经准入开展新技术事件发生率。危急重症抢救制度是指医疗机构针对急危重症患者建立的快速响应、多学科协作、规范处置的抢救制度，目的是提高急危重症患者抢救成功率、降低死亡率。实施要求层面，医疗机构需建立急诊绿色通道，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”，不得因费用问题延误抢救，急诊医务人员需在5分钟内接诊急危重症患者，快速评估病情，启动相应的抢救流程，需要多学科协作抢救的，医务管理部门需第一时间召集相关科室医师到场参与抢救，所有参与抢救的人员需服从现场最高资质医师的指挥，各司其职，密切配合，抢救过程中需及时向患者或家属告知病情、抢救措施、风险，取得知情同意，无法取得患者或家属意见的，需报医疗机构负责人批准后实施抢救，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，详细记录抢救时间、参与人员、处置措施、病情变化等内容，抢救结束后需做好患者后续治疗衔接、家属安抚工作。考核要点包括急危重症患者抢救响应时长、绿色通道畅通率、抢救成功率、抢救记录规范率、因费用延误抢救事件发生率。临床用血审核制度是指对临床用血申请、血液储存、发放、输注等环节进行规范审核的制度，目的是保障临床用血安全、避免血液浪费、防范输血不良反应。实施要求层面，临床医师需严格掌握输血适应症，根据患者病情、血红蛋白水平、凝血功能等指标确定是否需要输血，能够采用自体输血的优先选择自体输血，输血申请需由经治医师提出，根据输血量不同由对应层级医师审核签字，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师审核签字；800毫升至1600毫升的，由副主任医师审核签字；超过1600毫升的，由科主任审核签字，报医务管理部门批准。输血前需向患者或家属告知输血目的、风险、替代治疗方案，取得知情同意并签字，输血前需完成血型鉴定、交叉配血试验，血液发放前需由输血科人员和临床科室取血人员双人核对患者信息、血型、血液成分、血量、有效期、血液质量等内容，确认无误后方可发放，输血过程中需严密观察患者反应，开始输血后15分钟需专人监测患者状态，出现输血不良反应需立即停止输血，采取相应的处置措施，填写输血不良反应报告表上报输血科。考核要点包括临床用血申请审核率、输血适应症符合率、输血不良反应上报率、输血差错事件发生率、自体输血占比。信息安全管理制度是指对医疗机构诊疗活动中产生的医疗信息、患者信息、管理信息的采集、存储、使用、传输等环节进行安全管控的制度，目的是保障医疗信息完整性、保密性、可用性，防范信息泄露、篡改、丢失事件。实施要求层面，医疗机构需建立完善的信息安全防护体系，配备专业的信息安全管理人员，对信息系统实行分级权限管理，不同岗位人员设置对应权限，严禁越权访问、泄露患者信息，电子病历系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统等核心业务系统需配备防火墙、入侵检测、数据备份等安全设施，每日进行增量备份、每周进行全量备份，备份数据异地存储，至少每季度开展一次数据恢复演练，定期开展信息安全应急演练，对发生信息泄露、系统瘫痪等事件及时启动应急预案，处置情况上报相关管理部门，医务人员需严格遵守信息安全规定，不得将个人账号转借他人使用，不得在非工作场所登录医疗机构内部信息系统，不得擅自复制、传播患者医疗信息。考核要点包括信息安全防护设施达标率、数据备份完成率、信息安全事件发生率、患者信息泄露事件发生率、账号转借事件发生率。医患沟通制度是指医务人员在诊疗活动中与患者及家属就病情、诊疗方案、风险、费用等事项进行充分沟通的制度，目的是保障患者知情同意权、减少医患矛盾、构建和谐医患关系。实施要求层面，医务人员需在患者入院时、诊疗过程中、手术前、特殊治疗前、病情变化时、出院时等节点主动与患者及家属沟通，沟通内容需包括患者诊断情况、治疗方案、可能出现的并发症及风险、诊疗费用、预后情况等，沟通时需使用通俗易懂的语言，