医务人员医院感染分级防护制度

医务人员医院感染分级防护制度医务人员医院感染分级防护以接触患者的风险程度、操作暴露风险等级、病原体传播途径为核心划分依据，共设置一级防护、二级防护、三级防护三个层级，适用于各级各类医疗机构内所有执业医师、执业助理医师、注册护士、医技人员、工勤人员、行政管理人员、规培生、实习生、进修生及其他进入诊疗区域的相关人员，是所有工作人员选择、穿戴、脱卸个人防护装备及执行院感防控操作的强制性执行依据。防护等级划分核心原则风险匹配原则防护等级必须与所处场景的感染风险高度匹配，不得出现高风险场景低防护、低风险场景过度防护的情况，既要避免防护不足导致的职业暴露，也要避免过度防护造成的物资浪费及操作不便。所有防护等级的调整均需以院感部门出具的风险评估结果为依据，不得由个人随意调整。动态调整原则防护等级需根据所在区域疫情防控形势、医疗机构感染暴发情况、患者确诊感染性疾病类型实时调整，当区域出现甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病流行、所在科室出现聚集性院感事件时，需即时上调对应区域的防护等级，待风险解除后经院感部门评估确认后方可逐步下调至常规防护等级。全员覆盖原则所有进入医疗机构诊疗区域的人员无论岗位性质、工作内容，均需严格执行对应区域的防护等级要求，工勤人员、外包服务人员、第三方维保人员等非临床岗位人员需与同区域临床人员执行完全一致的防护标准，不得因岗位属性降低防护要求，进入诊疗区域的外来参会人员、检查人员同样需遵守对应区域的防护规定。全程可追溯原则各科室需指定专人负责本科室防护等级的公示、防护装备的发放及穿戴规范的督查，所有涉及防护等级调整的决策需留存书面风险评估报告及审批记录，所有职业暴露事件的处置需倒查防护等级执行情况，明确责任归属，相关台账记录需至少保存3年。一级防护执行标准适用场景一级防护为低风险暴露场景的基础防护要求，适用场景包括但不限于：普通门诊、普通住院病区的常规诊疗区域；医疗机构行政办公区域、后勤保障区域；无感染性疾病患者接触史的预检分诊常规值守岗位；普通医技科室如超声科、心电图室、常规检验科非微生物检验岗位的日常工作场景；为普通非感染性疾病患者提供非侵入性操作的工作场景；感染性疾病科门诊及病区的清洁区工作场景；核酸采样点的登记、测温、秩序维护等非采样岗位；医疗废物常规转运、暂存管理岗位。防护装备要求穿戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩、工作服（白大褂），必要时佩戴一次性乳胶手套。从事可能接触患者血液、体液、分泌物的操作时，需额外加戴一次性乳胶手套，操作完成后立即脱去手套并执行手卫生。手套不可替代手卫生操作，所有手卫生节点均需按要求落实，不得因佩戴手套省略手卫生流程。穿戴及脱卸流程穿戴流程：进入工作区域前先执行手卫生，严格按照七步洗手法操作，流动水洗手或速干手消毒剂揉搓时长均不得少于15秒；佩戴一次性工作帽，确保全部头发、鬓角被包裹在内，无碎发外露；佩戴一次性医用外科口罩，按压鼻夹使其贴合鼻梁，完成气密性检查（双手捂住口罩呼气，确认无漏气）后穿着工作服，若需佩戴手套则在穿戴完成所有外层装备后佩戴一次性乳胶手套，确保手套覆盖工作服袖口。脱卸流程：离开工作区域前先脱去一次性乳胶手套（若有佩戴），执行手卫生后脱去一次性医用外科口罩及一次性工作帽，再次执行手卫生后脱去工作服，将所有使用过的一次性防护装备投入医疗废物垃圾桶内，工作服按要求每周清洗消毒至少2次，若被血液、体液污染需即时更换并按感染性织物处置。操作注意事项一次性医用外科口罩累计佩戴时长不得超过4小时，出现潮湿、污染、破损时需立即更换；一次性工作帽出现渗水、破损时需立即更换；手套出现破损时需立即脱去，执行手卫生后更换新手套；所有一级防护场景下不得佩戴N95/KN95口罩、防护服等超出防护等级的装备，确因特殊情况需提升防护等级的，需经科室院感管理员同意后方可调整。二级防护执行标准适用场景二级防护为中风险暴露场景的加强防护要求，适用场景包括但不限于：预检分诊点发现发热或呼吸道症状患者的处置岗位；发热门诊、肠道门诊、结核病门诊等感染性疾病专科门诊的诊疗区域；感染性疾病科病区的潜在污染区工作岗位；为疑似或确诊感染性疾病患者提供常规诊疗操作、非侵入性操作的工作场景；常规检验科从事微生物检验、核酸标本处理的工作岗位；医学影像科为疑似或确诊感染性疾病患者进行影像学检查的操作岗位；核酸采样点的标本采样岗位；疫情防控期间普通病区出现疑似感染性疾病患者的临时处置场景；转运疑似或确诊感染性疾病患者的医务人员及司机岗位；普通病区终末消毒操作岗位。防护装备要求穿戴一次性工作帽、N95/KN95及以上级别的颗粒物防护口罩、护目镜或防护面屏、医用防护服、一次性乳胶手套、鞋套或靴套。若操作过程中存在大量喷溅风险的，需额外加戴一层一次性乳胶手套，防护服出现破损时需立即加穿一层一次性隔离衣。防护服需根据工作人员身高选择合适尺码，避免尺码过大导致行动不便或尺码过小导致皮肤外露，拉链处需粘贴密封胶条提升密封性。穿戴流程进入潜在污染区前先执行手卫生，佩戴一次性工作帽，确保全部头发及鬓角被完全包裹；佩戴N95/KN95口罩，按压鼻夹完成气密性检查，确认无漏气后佩戴护目镜或防护面屏，调整系带使其贴合面部无松动，避免操作过程中滑落；穿着医用防护服，确认拉链完全拉合，帽口完全包裹工作帽边缘，无颈部皮肤外露；佩戴第一层一次性乳胶手套，将手套袖口完全覆盖防护服袖口，穿着鞋套或靴套，确认鞋套完全覆盖裤脚，若需佩戴第二层手套则在穿戴完成所有外层装备后佩戴第二层手套，将第二层手套袖口覆盖第一层手套及防护服袖口边缘，完成穿戴后需由专人检查所有防护装备的密封性，确认无皮肤外露、无装备破损后方可进入工作区域。脱卸流程脱卸工作需在指定的缓冲间内完成，全程有专人监督，避免污染清洁面：第一步，执行手卫生后脱去第二层手套（若有佩戴），再次执行手卫生；第二步，解开护目镜或防护面屏系带，手部避免接触护目镜正面污染面，将可重复使用的护目镜投入指定消毒容器内待消毒，一次性防护面屏投入医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第三步，解开防护服拉链，从上向下脱卸防护服，同时脱去靴套或鞋套及第一层手套，脱卸过程中避免接触防护服外表面，将防护服、靴套、手套全部投入医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第四步，脱去N95/KN95口罩，手部避免接触口罩外表面，投入医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第五步，脱去一次性工作帽，执行手卫生，穿戴一次性医用外科口罩后方可离开缓冲间进入清洁区。操作注意事项N95/KN95口罩累计佩戴时长不得超过6小时，出现潮湿、污染、破损、气密性下降时需立即更换；防护服出现破损、渗液时需立即离开污染区域，在缓冲间内脱卸污染的防护服后更换新的防护服；护目镜每次使用后需采用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后冲洗晾干备用，一次性防护面屏使用后直接按医疗废物处置；所有二级防护场景下工作人员不得随意离开工作区域，确需离开的必须严格完成脱卸流程后方可进入清洁区域，不得穿戴防护装备进入普通诊疗区域及行政办公区域。三级防护执行标准适用场景三级防护为高风险暴露场景的强化防护要求，适用场景包括但不限于：为疑似或确诊甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病患者进行有创操作的岗位，如气管插管、气管切开、吸痰、呼吸道样本采集、心肺复苏、消化道内镜检查等；感染性疾病科病区的污染区核心操作岗位；新冠病毒感染疫情流行期间定点收治医院的重症监护病区工作岗位；从事高致病性病原微生物实验操作的工作岗位；处置聚集性院感暴发事件的现场流调及消杀岗位；转运重症感染性疾病患者过程中需开展有创操作的工作岗位；确诊烈性传染病患者的手术操作岗位。防护装备要求在二级防护的基础上，额外加戴正压头套或全面型呼吸防护器，佩戴双层乳胶手套，必要时加穿防水围裙或防水隔离衣。若操作过程中存在大量气溶胶传播风险的，需优先选用动力送风过滤式呼吸防护器，确保呼吸防护等级符合高风险暴露要求，防护装备需提前检查性能，确认运行正常后方可使用。穿戴流程进入污染区前先执行手卫生，佩戴一次性工作帽，确保全部头发被包裹；佩戴N95/KN95口罩，完成气密性检查后佩戴全面型呼吸防护器或正压头套，调整参数确保送风正常、面罩贴合面部无漏气；穿着医用防护服，确认拉链完全拉合，帽口被正压头套完全覆盖，无皮肤外露；穿着防水围裙或防水隔离衣（若有需要），佩戴第一层乳胶手套，将手套袖口完全覆盖防护服袖口，穿着靴套，确认靴套完全覆盖裤脚，佩戴第二层乳胶手套，将第二层手套袖口完全覆盖第一层手套及防护服袖口边缘，完成穿戴后由专人开展全面检查，确认所有防护装备密封性达标、无皮肤外露、呼吸防护装置运行正常后方可进入工作区域。脱卸流程脱卸工作需在指定的负压缓冲间内完成，全程有院感专业人员现场监督，所有操作动作需轻缓，避免产生气溶胶：第一步，执行手卫生后脱去防水围裙或防水隔离衣（若有穿戴），再次执行手卫生；第二步，脱去第二层乳胶手套，执行手卫生；第三步，摘下正压头套或全面型呼吸防护器，手部避免接触面罩外表面，将可重复使用的呼吸防护器投入指定消毒容器内，一次性产品投入医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第四步，解开护目镜或防护面屏系带，避免接触正面污染面，投入指定消毒容器或医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第五步，脱卸防护服，从上向下逐步脱卸，同时脱去靴套及第一层手套，脱卸过程中避免接触防护服外表面，全部投入医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第六步，脱去N95/KN95口罩，避免接触外表面，投入医疗废物垃圾桶，执行手卫生；第七步，脱去一次性工作帽，执行手卫生，采用流动水清洗面部及裸露皮肤后，佩戴一次性医用外科口罩方可进入清洁区域。操作注意事项三级防护装备的连续佩戴时长不得超过4小时，出现呼吸不畅、装备破损、渗液等情况时需立即离开污染区域更换装备；所有三级防护场景下开展的操作需尽量减少参与人员数量，非必要人员不得进入操作区域；使用后的正压头套、全面型呼吸防护器需采用过氧化氢熏蒸或高水平消毒剂浸泡等方式处置，经检测合格后方可再次使用；工作人员开展三级防护操作前需确认自身无感冒、皮肤破损等情况，若存在职业暴露高风险因素需暂时调离高风险岗位。特殊场景防护调整规则呼吸道传染病流行期防护调整当所在区域出现经呼吸道传播的甲类或按甲类管理的乙类传染病流行时，医疗机构所有入口预检分诊岗位、普通门诊、普通住院病区医务人员的防护等级可临时上调至二级防护，所有进入诊疗区域的工作人员需佩戴N95/KN95口罩，普通住院病区实行封闭管理，探视及陪护人员需执行同等防护要求；当出现聚集性院感事件时，涉疫科室所有人员的防护等级需立即上调至三级，直至疫情得到完全控制，经院感部门评估风险解除后方可下调防护等级。侵入性操作防护调整为普通非感染性疾病患者开展手术、介入操作等有创操作时，手术人员需执行外科防护标准，穿戴一次性手术帽、医用外科口罩、无菌手术衣、无菌手套，若患者为疑似或确诊感染性疾病患者，手术人员的防护等级需上调至二级或三级，根据操作暴露风险确定，所有手术器械及术后废弃物需按感染性医疗废物处置，手术间需在术后开展终末消毒。免疫功能低下患者诊疗防护调整为造血干细胞移植患者、艾滋病晚期患者、粒细胞缺乏患者等免疫功能极度低下的患者提供诊疗服务时，医务人员的防护等级需在常规防护基础上额外加戴无菌手套、无菌隔离衣，进入病房前需更换专用鞋服，避免将外界病原微生物带给患者，造成医源性感染。工勤及外包人员防护调整从事医疗废物收集、转运、处置的工勤人员，日常工作需执行一级防护要求，收集感染性医疗废物、高致病性病原微生物相关医疗废物时，防护等级需上调至二级；从事病区保洁、消毒的工勤人员，普通病区执行一级防护，感染性疾病科病区执行二级防护，开展终末消毒时需上调至三级；第三方维保人员进入污染区、潜在污染区开展设备维修时，需执行与同区域医务人员相同的防护等级要求。职业暴露后防护调整医务人员发生职业暴露后，需第一时间在最近的缓冲间内脱卸污染的防护装备，对暴露部位进行紧急处置，根据暴露的病原体类型及暴露等级，评估是否需要调整后续工作的防护等级，若暴露于高致病性病原微生物，需暂时脱离高风险岗位，完成隔离医学观察且检测结果无异常后方可返回岗位。防护管理及监督考核要求防护装备管理要求医疗机构需建立个人防护装备的采购、验收、储存、发放全流程管理制度，所有防护装备需符合国家医疗器械质量标准，N95/KN95口罩、防护服等关键防护装备需具备医疗器械注册证，储存区域需保持干燥、通风、温度适宜，避免防护装备受潮、破损、过期；各科室需根据本科室日常工作需求及应急储备要求，储备不少于7天使用量的防护装备，建立出入库登记台账，做到账实相符，过期、破损的防护装备需及时清理销毁，不得投入使用。培训考核要求医疗机构需每年至少组织2次全员院感防护培训，新入职人员、转岗人员需经过院感防护专项培训并考核合格后方可上岗，培训内容包括分级防护标准、防护装备穿戴脱卸流程、职业暴露处置流程等，考核采用理论考试加实操考核相结合的方式，实操考核需做到全员覆盖，重点考核二级、三级防护装备的穿戴脱卸规范，考核不合格的人员不得进入诊疗区域工作。日常督查要求各科室院感管理员需每日对本科室工作人员的防护等级执行情况、防护装备穿戴规范情况开展督查，发现防护不足或过度防护的情况需立即纠正，建立督查台账，每日记录督查发现的问题及整改情况；医疗机构院感管理部门需每周对各科室的防护制度执行情况开展抽查，每月发布院感防护督查通报，对存在的共性问题提出整改要求，跟踪整改进度。健康监测要求所有执行二级及以上防护的工作人员需每日开展健康监测，测量体温，观察是否出现呼吸道症状、腹泻等感染相关症状，若出现异常需立即上报科室负责人及院感管理部门，暂停工作并开展相关检测，排除感染后方可返回岗位；执行三级防护的工作人员需每周开展不少于2次的对应病原