医院治疗室医院感染管理制度

医院治疗室医院感染管理制度一、总则（一）制定依据依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《WS/T510-2016病区医院感染管理规范》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》制定，规范全院各科室治疗室、处置室、注射室、换药室院感防控工作，杜绝交叉感染、职业暴露，保障医患安全。（二）适用范围全院所有临床科室、门诊、急诊、康复科、手术室配套治疗室，所有医护、实习、保洁、进修人员必须严格执行本制度。（三）管理职责科室主任为治疗室院感第一责任人，护士长、科室院感质控员负责日常督查、培训、台账记录。院感科定期督导、环境卫生学监测、问题整改追踪。在岗操作人员落实无菌操作、手卫生、消毒隔离、医疗废物分类等基础防控措施。二、布局与分区管理洁污分区明确，标识清晰

治疗室划分清洁区、操作区、污染区，三区物理分隔，设立明显标识，禁止人流、物流交叉逆行。清洁区：存放无菌物品、未开封药品、一次性耗材；操作区：配药、注射、穿刺、换药、各项治疗操作；污染区：临时存放污染器械、敷料、医疗废物，不得堆放清洁物品。室内独立通风，配备流动水洗手池、皂液、干手用品、速干手消，张贴七步洗手法图示。治疗车双层分层：上层放置清洁无菌物品，下层放置污染物品，侧面固定利器盒，一车一消毒。独立储物专柜存放无菌物品，离地、离墙、离顶存放；清洁、污染器械分柜存放，严禁混放。特殊感染患者（气性坏疽、炭疽、多重耐药、传染病）处置禁止带入普通治疗室，就地床边处置，术后彻底终末消毒。三、工作人员个人防护与手卫生管理进入治疗室必须更换工作服、圆帽、医用口罩，长发全部收纳；操作侵入性操作、换药、接触血液体液加戴手套，喷溅风险加护目镜/面屏。严格落实五时刻手卫生：操作前、无菌操作前、接触患者后、接触污染物后、接触周围物品后；手部有可见污物必须流动水洗手，无可见污物使用速干手消毒。禁止穿戴治疗室工作服进入生活区、食堂、卫生间；操作中禁止触摸手机、面部、口鼻。皮肤存在破损、皮炎必须双层手套操作；备孕、孕期、哺乳期规范防护化疗、细胞毒性药物操作。发生针刺、划伤、黏膜喷溅等职业暴露，立即规范局部处置，24小时内上报护士长、院感科，完成登记、随访、预防性处置。四、无菌技术与药品、溶媒管理（核心质控红线）所有侵入性操作严格执行无菌操作，一人一用一灭菌，一次性耗材严禁重复使用。抽出药液、开启静脉液体标注开启时间，超过2小时废弃；启封溶媒标注时间，超过24小时必须更换，优先使用小包装溶媒。碘伏、酒精密闭存放，每周更换2次，盛放容器每周灭菌2次；皮肤消毒充分待干后再穿刺注射。无菌持物钳干罐存放，每4小时更换；无菌棉球、纱布开启后24小时失效，标注启用时间。无菌物品按灭菌日期由近至远摆放，定期排查过期，过期物品重新灭菌；无菌包破损、潮湿、标识不清一律禁用。换药、伤口处置顺序：先清洁伤口→再污染伤口→最后感染伤口，避免交叉污染；特殊感染敷料双层黄色废物袋密封。五、环境、物体表面、空气消毒管理（一）日常清洁消毒每日治疗前后湿式清扫地面，使用分区专用清洁拖布、抹布，清洁区、污染区工具分开，标识区分，使用后消毒晾干。治疗台、操作台、门把手、治疗车、监护仪、灯柄等高频接触面，每处置1名患者用500mg/L含氯消毒剂擦拭；血液体液污染立即用1000～2000mg/L含氯消毒剂覆盖作用30min再清洁。每日治疗结束后紫外线空气消毒30～60min，记录消毒时间、灯管强度；每周擦拭紫外线灯管灰尘，每半年检测紫外线强度。室内每日开窗通风2～3次，每次30分钟以上；阴雨、密闭环境延长消毒时长。（二）终末消毒每日下班完成全面终末清洁消毒；治疗室被传染病、多重耐药菌污染后，立即全面终末消杀。消毒效果定期监测：每季度开展空气、物表、医务人员手环境卫生学监测，监测结果存档，超标立即整改。六、医疗器械清洗、消毒、灭菌管理复用诊疗器械使用后立即就地初步去污，密闭转运至消毒供应中心集中清洗、灭菌，禁止治疗室长期堆放污染器械。穿刺针、针灸针、换药器械做到一人一针一灭菌；火罐一人一用一消毒。一次性注射器、针头、输液器使用后针头严禁回套，立即投入防刺穿利器盒，利器盒盛装3/4即密封转运。血压计袖带、止血带每周消毒，污染后随时消毒；体温计一人一用一浸泡消毒。七、医疗废物分类处置管理严格分类：感染性废物、损伤性废物、生活垃圾分开存放，标识清晰，不混放。感染性敷料、污染棉签、一次性治疗用品放入双层黄色防渗医疗废物袋，3/4满扎紧密封，严禁敞口放置。利器盒置于治疗车侧面，专人定时转运，转运登记完整，台账留存3年。药液、体液、冲洗废水不得直接倾倒地面，按规范处置，避免环境污染。八、多重耐药菌感染防控多重耐药菌患者治疗用品专人专用，处置时加强防护，操作后加强手消毒与物表消毒。诊疗操作安排在同类患者最后进行，操作后治疗室全面消杀，减少气溶胶、接触传播。耐药菌敷料、污染物双层密封处置，单独转运。九、监测、培训与持续改进科室院感质控员每日检查治疗室消毒、无菌物品、手卫生、废物分类，记录质控台账。出现院内感染聚集、疑似暴发，第一时间停止集中操作，上报院感科，开展溯源、消杀、隔离管控。每季度组织全员院感知识培训，内容包含无菌操作、消毒隔离、职业暴露应急、医疗废物规范，考核合格方可独立上岗。对院感督查、监测发现的隐患建立问题清单、整改清单、时限清单，闭环管理，定期复盘。十、违规追责凡出现下列情形，纳入科室绩效考核，约谈责任人；造成院内交叉感染、职业暴露、院感暴发，依规追责：洁污混放、无菌物品过期仍使用