《院前急救与基层急症处理》课件-C4S1-1-2 ACS的临床特点

C4S1-1-2ACS的临床特点主要内容CONTENTSUA/NSTEMI急性STEMIPART1UA/NSTEMI

【临床表现】UA病人胸部不适的性质与典型稳定型心绞痛相似，但程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。但症状不典型者也不少见，尤其是老年女性和糖尿病病人。PART1UA/NSTEMI【临床表现】有如下临床表现者有助于诊断UA：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加出现静息或夜间心绞痛胸痛放射至新的部位发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难PART1UA/NSTEMI【辅助检查】1.心电图：急性胸痛病人应在首次医疗接触后10分钟内记录ECG。大多数病人胸痛发作时有一过性ST段和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（≥0.1mV的抬高或压低）是严重冠脉疾病的表现，可能会发生AMI或猝死通常上述ECG动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若ECG改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能PART1UA/NSTEMI【辅助检查】PART1UA/NSTEMI【辅助检查】2.冠脉造影：冠脉造影能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。在冠脉造影正常或无阻塞性病变的UA病人中，胸痛可能为冠脉痉挛等。PART1UA/NSTEMI【辅助检查】3.心肌损伤标志物检查心肌肌钙蛋白（cTn）T及I在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑NSTEMI的诊断UA的诊断主要依靠临床表现以及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味该病人已发生少量心肌损伤，相比cTn阴性的病人其预后较差PART1UA/NSTEMI【鉴别诊断】根据典型的心绞痛症状、缺血性ECG改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可初步作出UA/NSTEMI诊断诊断未明确的症状不典型但病情稳定者，在出院前可作负荷心电图或负荷超声心动图、心肌灌注显像、冠脉造影等检查。冠脉造影对决定治疗策略有重要意义PART1UA/NSTEMI【鉴别诊断】稳定性心绞痛肋间神经痛和肋软骨炎心脏神经症还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别PART2急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化基础上一支或多支血管管腔急性闭塞，若持续时间达到20～30分钟以上，即可发生AMI（1型心肌梗死）。绝大多数STEMI是由于不稳定粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞PART2急性ST段抬高型心肌梗死冠脉闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了AMI的病理过程在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织1～2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死PART2急性ST段抬高型心肌梗死【临床表现】与梗死的面积大小、部位、冠脉侧支循环情况密切相关一、先兆

50%～81.2%的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。如及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死PART2急性ST段抬高型心肌梗死【临床表现】二、症状1.疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解PART2急性ST段抬高型心肌梗死【临床表现】2.无痛或异位疼痛开始即为休克或急性心力衰竭，部分病人疼痛位于上腹部，易误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛或骨关节痛PART2急性ST段抬高型心肌梗死【临床表现】3.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所致。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周。4.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激5.心律失常、休克和心衰PART2急性ST段抬高型心肌梗死【临床表现】6.心脏体征心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率多增快，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律等心包炎时，可问及心包摩擦音二尖瓣乳头肌功能失调或断裂，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音室间隔穿孔时胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤PART3常见胸痛急症【急性冠脉综合征-辅助检查】1.典型表现ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现【心电图-STEML】PART急性ST段抬高型心肌梗死【辅助检查】【心电图-STEML】急性前壁心肌梗死的心电图V1～V5导联QRS波群呈QS型，ST段明显抬高PART2急性ST段抬高型心肌梗死【辅助检查】2.动态性改变（1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。（2）数小时后，ST段明显弓背向上抬高，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。（3）ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。ST段持续抬高者要考虑室壁瘤的形成PART2急性ST段抬高型心肌梗死【辅助检查】2.动态性改变（4）数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变3.STEMI的定位广泛前壁V1-V6下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF二、超声心动图了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症PART2急性ST段抬高型心肌梗死【辅助检查】【心肌损伤标志物】肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK-MB升高提示有心肌坏死，对心肌梗死诊断灵敏性可达98%，如CK-MB较正常升高2倍可证实心肌发生坏死心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）比CK-MB具有更高的特异性和灵敏性，其升高时间早、持续时间更长PART2急性ST段抬高型心肌梗死【辅助检查】【心肌损伤标志物】肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，但特异性不强cTn出现稍延迟，特异性很高，症状出现后6h内测定为阴性者，1～2h后复查，如仍为阴性可排除AMI，cTnAMI后持续升高时间可长达发病后10～14天，对判断在此期间是否有新的梗死不利CK-MB一般3～4天后恢复正常，若再次升高，提示再发新的梗死PART2急性ST段抬高型心肌梗死【诊断与鉴别诊断】【诊断】根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年病人，突发严重心律失常、休克、心衰而原因未明，或出现较重而持久的胸闷、胸痛或呼吸困难者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，并短期内进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等动态观察以确定诊断PART2急性ST段抬高型心肌梗死【诊断与鉴别诊断】【鉴别诊断】根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年病人，突发严重心律失常、休克、心衰而原因未明，或出现较重而持久的胸闷、胸痛或呼吸困难者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，并短期内进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等动态观察以确定诊断PART2急性ST段抬高型心肌梗死【诊断与鉴别诊断】心绞痛和心肌梗死的鉴别PART2急性ST段抬高型心肌梗死【诊断与鉴别诊断】主动脉夹层胸痛呈撕裂样，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，D-二聚体可升高，血清心肌坏死标志物一般正常或仅轻度升高，胸主动脉CTA或MRA有助于诊断主动脉夹层的典型三联征典型的“撕裂样”疼痛伴有上下肢血压不对称主动脉瓣关闭不全的杂音PART2急性ST段抬高型心肌梗死【诊断与鉴别诊断】急性肺动脉栓塞：临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞，急性肺动脉栓塞时D-二聚体也可升高其他：急腹症、急性心包炎 / 心肌炎、嗜铬细胞瘤等均需要做出鉴别（儿茶酚胺大量释放可导致冠脉血管收缩、心肌缺血，出现ECG上ST段改变，心肌坏死标志物升高，但冠脉往往没有狭窄病变）PART2急性ST段抬高型心肌梗死【并发症】乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死心脏破裂：造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死

栓塞：脑、肾、脾、肺及四肢等动脉栓塞、猝死心室壁瘤心肌梗死后综合征：AMI后数周至数