晚期心力衰竭的诊断和治疗

晚期心力衰竭的诊断和治疗

一、定义

1.晚期心力衰竭：是指给予标准或者优化的指南指导的

药物治疗、器械或外科治疗后，患者仍然存在进行性和（或）

持续性的严重的心衰症状，常常伴有反复心衰住院，严重体

力活动受限，生活质量差，死亡率高，需要采取进一步更加

高级的干预措施，包括心室辅助装置或者心脏移植，治疗目

的包括改善心衰症状，提高生活质量，延长生命

2.终末期心力衰竭：是晚期心衰中更加严重的阶段，是

指给予足够的医疗干预后，患者仍然存在严重的症状负担,

同时由于严重的、不可逆的多器官系统损害，导致患者的预

期寿命＜6〜12个月，不适合接受更高级的干预措施（如VAD

或HT）,只能接受舒缓治疗或安宁疗护，治疗目的在于改

善其症状，提高生活质量，而不是延长生命［3-4］。

3.区别和联系：晚期心衰患者的纽约心脏协会心功能分

级为HI级或IV级，其中，休息时虽然有心衰症状，但无需静

脉用药，可在室内或床边缓慢活动者为Wa级，不能自主下

床和床边活动，需要静脉用药者为Wb级；而终末期心衰患

者的NYHA心功能分级为Wb级。晚期心衰与终末期心衰的

治疗目的不同，治疗措施也不同。

二、诊断标准

根据2018年11月欧洲心脏病学会心力衰竭协会发表的

关于晚期心衰的立场声明文件，晚期心衰的诊断标准必须同

时满足4点

除了上述ESC-HFA提出的诊断标准，美国心脏协会和

美国心脏病学会以及美国心力衰竭协会也有关于晚期心衰

的诊断标准。

三、临床分型

根据诊断晚期心衰时超声心动图检查的左心室射血分

数(leftventricularejectionfraction,LVEF)水平，晚期心衰

可以分为射血分数降低的心力衰竭(heartfailurewithreduced

ejectionfraction,HFrEF,LVEFW40%)、射血分数轻度降

低的心力衰竭(heartfailurewithmildlyreducedejection

fraction,HFmrEF,40%<LVEF<50%)和射血分数保留的心

力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF,

LVEFN50%)三种基本类型。

四、临床分期、NYHA心功能分级及INTERMACS分级

1.AHA心衰分期

根据AHA的心衰分期，晚期心衰属于D期。

2.NYHA心功能分级

根据晚期心衰的定义，其纽约心脏协会(NewYorkHeart

Association,NYHA)心功能分级一般为HI级或IV级。

3.INTERMACS分级

机械辅助循环支持的机构间登记(InteragencyRegistry

forMechanicallyAssistedCirculatorySupport,INTERMACS)

分级系统是专门用于晚期心衰患者危险分层，更好地评信预

后及是否紧急干预。

五、流行病学特征

2007年，一项来自美国明尼苏达州奥姆斯特德县

(OlmstedCounty)的基于人群的、横断面调查研究结果显

示，社区人群中晚期心衰的患病率为0.2%（约13000例）,

其5年生存率为20%[8]o

2008年，一项急性失代偿性心力衰竭（Acute

DecompensatedHeartFailureNationalRegistry,ADHERE）调

查结果显示，住院患者中晚期心衰的患病率接近5%（约为

23000例）[9]。

2017年发表的一项研究入选了964例门诊处于心衰C

期的HFrEF患者，随访3年（四分位数为L7,3.2年），有

112例进展至AHA心衰D期（3年发生率为12.2%,95%可

信区间为10.2%~14.6%；年发生率为4.5%,95%可信区间为

3.8%〜5.5%）,其中，黑人和非缺血性心衰患者更容易进展

至心衰D期，男性和女性的发生率相似（4.7%比4.2%,

P=0.53）o

2021年发表的一项基于人群的研究入选了来自美国的

明尼苏达州奥姆斯特德县2007年1月~2017年12月期间诊

断心衰的患者6836例，根据2018年ESC-HFA的晚期心衰

诊断标准（表1）,发现有936例（占13.7%）患者符合晚

期心衰的诊断标准，在所有心衰患者中，每年晚期心衰的患

病率波动在4.6%〜6.7%之间（中位值为5.3%）；晚期心衰的

患病率随着年龄增长而增长，且男性的患病率高于女性；在

936例晚期心衰患者中，396例（占42.3%）为HFrEF,134

例（占14.3%）为HFmrEF,406例（占43.4%）为HFpEF；

从诊断晚期心衰到死亡时间的中位值为12.2月（四分位数间

距为3.7〜29.9月），不同LVEF亚组（类型）晚期心衰患者

的生存率差异无统计学意义（P=0.99）；但是，晚期心衰中

需要早期识别晚期心衰患者，及时转诊到有治疗经验的

医学中心进行更严格的治疗（I类推荐，C级证据）

2.药物治疗

首先是优化心衰的GDMT。此外，由于晚期心衰患者常

表现为低血压伴有组织低灌注，因此，主要血管活性药物为

正性肌力药和血管收缩药。

根据2023年ESC-HFA发表的关于晚期心衰患者应用正

性肌力药的临床共识声明文件［17］,目前，正性肌力药在晚

期心衰患者中的应用主要包括了以下4个方面（图3）：

（1）计划植入左心室辅助装置（leftventricularassist

device,LVAD）或进行心脏移植前应该考虑应用（Ha推荐，

B级证据），作为桥接治疗，改善血液动力学状态；

（2）对于不适合植入LVAD或进行心脏移植的患者，

可以考虑应用（Hb推荐，B级证据），作为支持治疗，改

善心功能和心衰症状；

（3）对于存在持续性淤血，对伴利尿剂或联合利尿治

疗无反应的患者，可以考虑应用（11b推荐，B级证据），

改善利尿反应，减轻淤血症状；

（4）决定是否植入LVAD或进入心脏移植等待队列前，

可以考虑应用（Hb推荐，B级证据），评估终末器官功能

障碍的可逆性。

既往，LAICA研究［18］、LevoRep研究［19］和

LION-HEART研究［20］及相关荟萃分析［21.22］结果显示，与

安慰剂比较，间断重复应用（每2〜4周一次）左西孟旦治疗

晚期心衰患者，能够显著降低患者3个月随访时的心衰再住

院率达60%,也能够降低患者平均随访8个月时的病死率达

46%o但是，2023年II月发表的LeoDOR研究由于新冠病

毒肺炎疫情的影响，入选了145例患者提前终止，结果显示，

近期因晚期HFrEF住院患者间断应用左西孟旦不能改善出

院后的临床稳定性。

综上，符合上述指征的晚期心衰患者可以间断应用正性

肌力药，通常，首选左西孟旦，也可以考虑应用米力农。

3.机械循环支持

根据辅助时间不同，机械循环支持(mechanical

circulatorysupport,MCS)可以分为短期(short-term)辅助

和中长期(durable)辅助。

根据辅助目的不同，MCS可以分为以下4种：

(1)“恢复前过渡治疗(bridgetorecovery,BTR)(通

过MCS使患者存活且心功能恢复并撤除MCS)”

(2)“决定前过渡治疗(bridgetodecision,BTD)(通

过MCS使患者临床状况稳定决定是否心脏移植或永久治疗)”

(3)“(心脏)移植前过渡治疗(bridgetotransplantation,

BTT)(已经进入心脏移植等待队列，但是存在高死亡风险，

通过MCS减少等待供体期间的死亡)”

(4)“永久治疗(destinationtherapy,DT)(不适合

心脏移植或自愿选择MCS替代心脏移植作为长期治疗)”

等。

短期MCS目前在国内主要包括主动脉内球囊反搏

(intra-aorticballoonpump,IABP)、体外膜肺氧合

(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、Impella

和TandemHeart等，这部分内容介绍详见“国家心力衰竭指

南2023解读系列5——心原性休克的诊断和治疗”。

中长期MCS主要指VAD,尤其是LVAD。

目前，国际上VAD已经发展至第3代产品：第一代LVAD

为搏动泵，主要产品包括HeartMateXVE和NovacorVADO

第二代LVAD为地流泵，主要产品包括MicroMedDeBakey.

HeartMateIIJarvik2000INCOR系统、HeartAssist5,其

中，HeartMateII（美国的雅培公司，2008年上市）曾是全

世界使用数量最多的LVAD。第三代LVAD为离心泵，主要

产品包括HeartMateIH（磁悬浮泵，美国的雅培公司，2017

年上市）及HeartWareHVAD（离心泵，美国的美敦力公司，

2012年上市）。2021年8月11日，美国FDA公布，由于

神经系统不良事件、死亡和可能无法重启的风险，美敦力公

司将召回（一级召回，属于最严重的召回级别）并停止分销

和销售HVAD系统，因此，HeartMateII【是目前美国使用的

主流LVAD,占90%以上的LVAD植入量。但是，这些LVAD

在我国尚未获批使用。

国内LVAD产品：目前，国内已经应用或正在开发的

VAD为第三代离心泵，其中，已经先后经我国的国家药品监

督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）

获批应用的主要产品包括：EVAHEART（重庆“永仁心”）、

CH-VAD（“苏州同心”）、HeartCon（天津航天泰心的“火

箭心”）及CorHeart6（深圳“核心”）,这4种产品的比

较见表4[2阳。其中，EVAHEART是目前国内唯一可以用于

长期辅助的LVAD,也是目前全球已二市的产品中转速最低;

而CorHeart6是目前全球尺寸最小、重量最轻的LVAD,适

用于体表面积大于lm2的小体型成人和儿童患者。

主要临床研究结果：

REMATCH研究［25］是第一项比较LVAD与药物治疗

ESHF（当时称为终末期心衰，目前认为应该是晚期心衰）患

者长期结果的临床研究，随机了129例NYHA心功能分级IV

级不适合心脏移植的ESHF患者，其中，68例接受LVAD（产

品是第一代的HeartMateXVE）治疗，61例接受药物治疗，

结果显示，与药物治疗比较，LVAD治疗可以降低48%的全

因死亡风险（相对风险为0.52,95%可信区间为0.34^0.78,

P=0.001）；药物治疗组和LVAD组患者1年的生存率分别为

25%和52%（P=0.002）o

HeartMateII研究［26］旨在评估第二代轴流泵----

HeartMateII的效果,入选了655例接受HeartMateII治疗的

晚期心衰患者，其中，281例为BTT,374例为DT,结果显

示，HeartMateII治疗可以显著改善晚期心衰患者的功能状

态和心衰相关的生活质量。ROADMAP研究［27］是一项前瞻

性多中心观察性研究，入选了200例NYHA心功能分级［11b

或IV级的门诊晚期心衰患者，旨在比较最佳药物治疗

（optimalmedicalmanagement,OMM）（103例）和LVAD

治疗（产品是第二代的HeartMateII）（97例），主要终点

为在12个月时评估6分钟步行距离增加275m的比例，结

果显示，LVAD治疗组患者达到主要终点的比例高于0MM

组患者（39%比21%,比值比为2.4,95%可信区间1.2-4.8,

P=0.012）；按照接受治疗分析（as-treatedanalysis）,LVAD

治疗组患者12个月时生存率高于OMM组患者【（80±4）%

比（63±5）%,P=0.022］o

按照完成治疗分析（perprotocolanalysis）,MOMENTUM

3研究［28］的5年随访结果显示，与第二代的轴流泵一一

HeartMateII比较，第三代的完全磁悬浮泵HeartMateIII

在改善晚期心衰患者的主要复合终点，提高5年生存率方面

明显更有效。

指南推荐意见：

根据《国家心力衰竭指南2023（精简版）》［29-30］及《中

国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023

年）》［31］推荐，目前，LVAD在晚期心衰患者中的应用主

要如下：

（1）对于晚期心衰患者，优化治疗后仍不能维持血液

动力学稳定或依赖静脉持续应用心血管活性药物，应该考虑

应用短期MCS,维持终末器官灌注（Ha类推荐,B级证据），

目的是BTR或BTDo

（2）对于依赖静脉持续应用心血管活性药物或短期

MCS的晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在

禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心应用长期MCS（Ila

类推荐，B级证据）作为DT,改善症状，提高生活质量，

延长生存期。

（3）如果经过评估适合心脏移植或进入心脏移植等待

队列，但是评估等待期间死亡风险较高的患者，也可以考虑

在有经验的医学中心应用长期MCS（Hb类推荐,B级证据）

作为BTT,改善心脏功能，减少等待期间的过早死亡。

4.心脏移植

目前，心脏移植仍然是无禁忌证的晚期心衰患者治疗的

“金标准”。因此，对于优化药物治疗或器械治疗或外科治

疗后仍然有持续症状的晚期心衰患者，推荐转诊至在有经验

的医学中心进行详尽的心脏移植前评估（I类推荐，C级证

据）［32］。对于符合心脏移植标准的患者推荐进行心脏移植

（I类推荐，C级证据），提高生活质量，延长生存期。

5.舒缓治疗（palliativecare）或安宁疗护（hospicecare）

（1）舒缓治疗，也称为缓和医疗，既往也译为“姑息

治疗”，其定义为“对患有致命性疾病的重症患者及家属，

通过早期识别、全面评估和综合干预其身体、心理和精神方

面的问题（痛苦），达到提高其生存质量的过程”［33.34］。

目