动物诊疗机构情况问卷调度表

动物诊疗机构情况问卷调度表一、机构基本信息调度1.1基础登记信息1.1.1统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.1.2动物诊疗许可证编号：__________发证机关：__________首次发证日期：______年______月______日证书有效期至：______年______月______日1.1.3机构全称：__________曾用名：__________（无则填无）1.1.4注册经营地址：__________实际经营地址：__________（与注册地址一致则填相同）1.1.5机构联系电话：__________电子邮箱：__________所在区域类型：□主城区□区县城区□乡镇□农村1.1.6法定代表人信息：姓名__________身份证号__________联系电话__________1.1.7主要负责人信息：姓名__________身份证号__________联系电话__________1.1.8机构主体性质：□公办事业单位□国有控股企业□民营有限责任公司□民营个体工商户□合伙企业□非营利性社会组织□其他1.1.9经营性质：□经营性□非营利性1.1.10经营面积：总建筑面积______平方米，其中诊疗区面积______平方米、隔离区面积______平方米、药械存储区面积______平方米、行政办公与客户等候区面积______平方米、其他辅助区域面积______平方米1.1.11批准开业时间：______年______月实际对外营业时间：______年______月1.1.12分支机构设置情况：□未设置分支机构□设置分支机构，分支机构数量______家，分别填报：①分支机构名称______地址______动物诊疗许可证编号______；②...（可附页）1.2服务覆盖与定位信息1.2.1核心服务辐射范围：□本街道/乡镇□本区县□周边多个区县□全市范围1.2.2核心服务动物类别（可多选）：□伴侣动物（犬、猫）□家畜（猪、牛、羊）□家禽（鸡、鸭、鹅）□特种经济动物（兔、鹿、貂等）□实验动物□野生动物□其他1.2.3机构等级定位：□基础全科诊所□中高端全科医院□特色专科机构（皮肤科/骨科/眼科/肿瘤等）□乡镇基层综合服务站二、资质合规性情况调度2.1核心资质持有情况2.1.1是否取得动物防疫条件合格证：□是编号______发证机关______有效期至______□否2.1.2是否开展线上动物诊疗服务：□是是否按规定完成线上诊疗备案：□是□否□否2.1.3实际经营范围与核准诊疗范围是否一致：□完全一致□超出核准范围开展业务，超出项目为__________2.1.4近3年是否发生地址、法人、诊疗范围等核心信息变更：□是，共变更______次，所有变更是否均按规定办理变更登记手续：□是□否，未按要求变更______次□否，未发生变更2.1.5近3年是否按要求向农业农村主管部门提交年度执业□每年按时提交□漏交______次□从未提交2.1.6是否被列入动物诊疗机构异常经营名录：□是□否2.2特殊项目资质情况2.2.1开展特殊诊疗项目情况（可多选）：□放射诊疗□病理剖检诊断□外科四级手术□动物麻醉□宫内节育□其他特殊项目□未开展特殊项目2.2.2开展放射诊疗的机构：是否取得辐射安全许可证：□是编号______有效期至______□否是否按要求完成放射工作人员职业健康检查：□是□否2.3收费合规情况2.3.1是否在经营场所醒目位置公示所有诊疗项目、药品、服务收费标准：□是，全部公示□部分公示□未公示2.3.2是否执行明码标价，是否存在低价揽客然后加价收费、捆绑强制消费等行为：□无上述违规行为□存在上述行为，近3年收到相关投诉______次2.3.3近3年是否因价格违法行为被市场监管部门处罚：□是处罚时间______处罚事由______整改完成情况□是□否□否三、从业人员配置与资质情况调度3.1人员总体规模3.1.1总从业人员数量：______人，其中全职从业人员______人，兼职从业人员______人3.1.2是否存在执业兽医师挂证不在岗情况：□是，挂证人数______人□否，所有注册执业人员均在岗3.2执业人员资质情况3.2.1注册执业兽医师数量：______人，其中全职在岗注册______人，兼职注册______人3.2.2注册执业助理兽医师数量：______人，其中全职在岗注册______人，兼职注册______人3.2.3是否存在未取得执业资质人员独立开展诊断、处方开具、手术操作等诊疗活动：□是□否3.3人员结构情况3.3.1年龄结构：≤30岁______人，31-40岁______人，41-50岁______人，≥51岁______人3.3.2学历结构：初中及以下______人，中专/中职______人，大专/高职______人，本科______人，硕士及以上______人3.3.3从业年限结构：从业不满1年______人，1-3年______人，3-5年______人，5-10年______人，10年及以上______人3.3.4专业背景：动物医学/畜牧兽医专业______人，兽医公共卫生等相关专业______人，非相关专业______人3.4继续教育与健康管理情况3.4.1近3年所有在岗执业兽医师是否按要求完成年度继续教育学分要求：□全部完成□部分未完成，未完成人数______人□全部未完成3.4.2本机构年均开展内部人员培训次数：______次，主要培训内容（可多选）：□诊疗技术提升□行业法律法规□生物安全防控□服务规范□其他3.4.3直接接触动物、医疗废弃物的工作人员是否均持有有效健康证明：□是□否，未办理健康证______人3.4.4工作人员是否定期进行人畜共患病相关健康检查，是否按要求接种狂犬病等职业防护疫苗：□是，每年1次□是，每2-3年1次□从未开展3.5其他从业人员配置3.5.1动物护理人员数量：______人，动物美容师数量：______人，药械管理人员数量：______人，行政前台人员数量：______人，后勤保洁人员数量：______人，其他人员______人3.5.2所有非执业人员是否均完成岗前培训：□是□否四、设施设备配置与运行情况调度4.1功能分区设置情况4.1.1已独立设置的功能区（可多选）：□普通门诊区□急诊区□注射输液区□普通手术室□无菌手术室□住院部□传染病隔离病房□影像检查区□检验化验区□病理剖检室□西药房□中药房□药库□器械消毒灭菌区□医疗废弃物暂存区□客户等候区□其他4.1.2功能分区是否有清晰标识，是否存在不同功能区交叉混用、增加交叉污染风险的情况：□分区清晰无交叉□部分区域交叉混用□未分区，所有功能在同一区域开展4.2诊疗设备配置与运行情况4.2.1常规诊疗设备配置：听诊器______台、体温计______支、血压计______台、检耳镜______台、检眼镜______台、动物保定架______个、手术台______台、呼吸麻醉机______台、吸氧装置______套、心电监护仪______台、输液泵______台、恒温毯______台，以上设备运行状态：□全部正常运行□______台设备需维修□______台设备淘汰未更换4.2.2检验检查设备配置：血常规分析仪______台、生化分析仪______台、血气分析仪______台、尿液分析仪______台、粪便沉析仪______台、光学显微镜______台、离心机______台、恒温培养箱______台、PCR扩增仪______台、DRX光机______台、普通X光机______台、彩色B超机______台、黑白B超机______台、CT机______台、内窥镜______台，以上设备：□全部定期校准，校准记录完整□部分未校准，未校准设备______台□无校准记录4.2.3消毒灭菌设备配置：高压蒸汽灭菌器______台、紫外线消毒灯______支、臭氧消毒机______台、超声波清洗机______台、煮沸消毒锅______个，以上设备：□定期检测灭菌效果，记录完整□不定期检测□从未检测4.2.4冷链与应急设备配置：医用冷藏冰箱______台、低温冷冻冰箱______台、应急发电装置______套、急救箱______个、消防设施______套，冷藏设备是否每日完整记录温度：□是□偶尔记录□从未记录，是否有断电应急保障方案：□是□否4.3设备维护管理情况4.3.1是否建立完整的设施设备维护台账：□是，所有设备维护校准记录完整可查□建立台账但记录不全□未建立台账4.3.2近3年新增设备总投入：______万元，新增设备______台，淘汰报废设备______台五、诊疗业务开展情况调度（数据统计周期为近3个自然年度，分年度填报）年度总接诊量（只/次）犬接诊量猫接诊量其他动物接诊量门诊量急诊量住院量总手术量疫苗接种总头份狂犬疫苗接种量线上问诊量驱虫/美容服务次数第1年第2年第3年5.3重大动物疫病接诊上报情况5.3.1近3年是否接诊过疑似一类、二类重大动物疫病病例：□是，共接诊______例，其中确诊______例□否5.3.2所有疑似或确诊重大动物疫病病例是否均按规定时限上报属地农业农村部门：□全部及时上报□迟报______例□瞒报______例5.4病历与处方管理情况5.4.1所有诊疗活动是否均开具规范处方：□是□仅部分开具□从未开具5.4.2处方保存期限是否符合不少于2年的要求：□是□否5.4.3是否建立完整诊疗病历：□是，所有诊疗活动均建病历□仅住院病例建病历□未建病历5.4.4病历保存是否符合要求：门诊病历保存不少于3年，住院病历保存不少于5年：□符合□不符合5.4.5是否启用电子病历系统：□是□否，电子病历数据是否定期备份：□是□否5.5手术分级管理情况5.5.1是否按要求开展手术分级管理：□是□否5.5.2各级手术占比：一级手术______%，二级手术______%，三级手术______%，四级手术______%，四级手术是否均由具备相应经验和资质的执业兽医师主刀：□是□否六、生物安全与疫病防控情况调度6.1管理制度建设：是否建立并上墙公示生物安全管理制度、疫情报告制度、消毒隔离制度、隔离检疫制度：□全部建立公示□部分建立□未建立6.2日常消毒执行：诊疗区域每日消毒次数______次，是否完整记录消毒时间、消毒区域、消毒剂名称：□记录完整□偶尔记录□从未记录，所有器械使用后是否均按要求消毒灭菌，笼具每次使用后是否消毒：□是□部分做到□否6.3隔离检疫管理：疑似传染病动物是否第一时间移入隔离病区，隔离病区是否独立封闭管理，进出隔离病区是否落实防护消毒措施：□是，全部落实□有隔离区但管理不规范□无隔离区，无法隔离6.4人畜共患病防控：接诊疑似狂犬病、布鲁氏菌病、弓形虫病、结核病等人畜共患病病例是否按规定及时上报，是否告知接触人员防护要求：□是□偶尔上报告知□从未上报告知6.5应急管理：是否制定重大动物疫情应急预案：□是□否，近3年是否参加过属地主管部门组织的疫情应急演练：□是______次□否七、兽药与疫苗管理情况调度7.1采购管理：所有兽药、疫苗是否均从具备合法资质的生产经营企业采购，是否留存供货方资质、产品检验报告，建立完整采购台账：□是，全部符合要求，采购台账保存不少于2年□部分采购渠道不合规□无采购台账7.2存储管理：是否按要求分区存储，处方药与非处方药分开存放，冷藏药品按要求冷链存储：□是□分区不规范□未分区，是否每日记录冷藏设备温度：□是□偶尔记录□从未记录，过期、变质兽药是否单独存放，有完整销毁记录：□是□过期兽药随意存放□无销毁记录7.3使用合规性：是否存在使用假劣兽药、禁用兽药、违禁添加物、人用药品用于动物的行为：□无上述行为□曾使用，近3年被查获______次□不清楚，是否严格执行处方药管理制度，凭处方调配使用处方药：□是□不执行，随意售卖处方药，是否私自购进未经批准的兽用生物制品，是否经营非法狂犬疫苗：□是，私购生物制品□否，全部从合法渠道购进7.4使用记录：是否建立完整兽药使用记录，记录包含动物信息、诊断结果、药品名称、剂量、使用时间、执业兽医师签名：□是，记录完整□部分记录□无记录，记录保存符合要求：□是□否八、医疗废弃物与污染物处置情况调度8.1分类管理：是否按要求对医疗废弃物分类存放，感染性、损伤性、病理性废弃物分类放置，尖锐器械放入专用利器盒：□是，全部符合要求□部分分类□未分类，动物尸体是否单独密封存放：□是□否8.2暂存管理：是否有符合要求的医疗废弃物暂存设施，暂存容器防渗漏、防鼠防蚊蝇，有明显警示标识：□是□有暂存设施但不符合要求□无专用暂存设施，医疗废弃物暂存时间是否符合要求（常温不超过48小时，冷冻不超过7天）：□是□经常超期存放8.3处置合规性：是否与具备合法资质的医疗废弃物处置单位签订长期处置协议：□是□未签订，所有医疗废弃物是否全部交由有资质单位处置：□是，全部处置□部分自行处置□全部随意丢弃，是否存在将医疗废弃物混入生活垃圾的情况：□是□否，近3年年度医疗废弃物产生量与处置量：第1年产生______kg，处置______kg；第2年产生______kg，处置______kg；第3年产生______kg，处置______kg，是否保存完整的转移联单，联单保存不少于3年：□是□联单不全□无联单8.4动物尸体处置：近3年本机构接收的死亡动物共______只，其中交由有资质单位无害化处置______只，自行处置______只，自行处置是否符合防疫要求，有完整记录：□是□否8.5污水处置：是否配备污水处理消毒设施，诊疗污水是否经过消毒达标后排放：□是□仅简单消毒□直接排放，是否定期检测污水排放指标，有完整检测记录：□是□否九、经营管理与医患纠纷处理情况调度9.1经营收支情况（分年度填报，单位：万元，保留两位小数）年度年营业收入诊疗收入占比%药品疫苗收入占比%美容服务占比%其他收入占比%年营业总支出人力成本占比%房租成本占比%药械采购占比%其他支出占比%年净利润第1年第2年第3年9.2风险保障：是否购买动物诊疗责任险：□是，年保费______万元，累计保额______万元□未购买，未购买原因：__________9.3医患纠纷情况：近3年共发生医患纠纷______起，其中协商解决______起，人民调解解决______起，诉讼解决______起，纠纷主要原因占比：诊断治疗失误______%，治疗效果未达预期______%，收费争议______%，服务态度问题______%，其他______%，近3年是否发生重大负面舆情或群体性事件：□是□否9.4投诉与处罚情况：是否建立投诉接待制度，公示投诉电话：□是□否，近3年是否被农业农村、市场监管等部门行政处罚：□是，共______次，处罚事由分别为__________，是否均完成整改：□是□否□否，无行政处罚十、行业发展需求与政策诉求调度10.1当前机构经营面临的主要困难（可多选，按严重程度排序）：□房租成本过高□专业技术人才短缺，招人难留人难□人力成本上涨过快□药械采购成本高，利润空间小□非法黑诊所/无资质行医恶性竞争□医疗废弃物处置成本过高□环评/防疫条件要求高，达标难度大□消费者认知不足，信任度低□监管政策不清晰，办事流程繁琐□疫情后经营恢复慢□其他__________10.2对农业农村等主管部门的政策诉求（可多选）：□加大对非法行医的打击力度，规范市场秩序□开展免费的执业人员技术培训与继续教育□出台税收、社保减免等优惠政策□给予初创机构或基层机构场地租金补贴□协调降低医疗废弃物处置收费标准□搭建统一的药械集中采购平台，降低采购成本