铜陵市电梯维护保养单位备案申请书

编号：__________

铜陵市电梯维护保养单位备案申请书

申请单位：（盖章）

申请日期：_________________________

申请类别：_________________________

铜陵市质量技术监督局编制

申请单位基本情况

单位名称

所在省、市、区（县）

单位地址

营业执照编码法定代表人

邮政编码联系电话

许可资质编号许可有效期

许可类型和类别级另IJ

外地驻铜单位名称

外地驻铜单位地址

外地驻铜单位负责人联系电话

电子邮箱号

应急救援

维护保养电梯数量（台）

电话

申请人声明

根据《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院《特种设备安全

监察条例》、《安徽省电梯安全监督管理办法》、《铜陵市电梯维护保养

单位备案管理办法》的规定，我单位现申请电梯维护保养备案。同时

承诺：所提交的材料真实有效，承担相应的法律责任。

申请单位法定代表人：职务：日期：

驻铜电梯维护保养人员基本情况

姓名身份证号资格证书编号有效期备注

电梯维护保养交通工具

序号交通工具名称数量备注

电梯快速抢修仪器设备

序号仪器设备名称制造厂家型号规格数量备注

电梯维护保养明细表

序号使用单位使用地点注册代码维护保养有效期备注

提交的文件资料

序号文件资料名称页数备注

电梯维护保养单位许可资质、工商营业执照、法定代表人

身份证明

外地电梯维护保养单位驻铜负责人身份证明和法人机构授权书

固定办公场所房屋产权证或一年以上房屋租赁合同

电梯作业人员证书、劳动合同和近3个月在人社部门缴纳

的养老保险证明

电梯维护保养合同

电梯快速抢修仪器设备和交通工具检验检测证书或检定证

书

与开展业务相适应的电梯维护保养质量体系文件和事故应

急救援预案

电梯维护保养单位质量安全承诺书

填表说明

1、《铜陵市电梯维护保养单位备案申请书》封面页中编号

一栏由铜陵市质监局填写，并填写电梯维护保养单位备案证明

中编号；申请单位一栏要填写取得电梯相应许可的单位名称，

所盖公章名称要和取得电梯相应许可的单位名称一致，申请类

别一栏要填首次或复审。

2、《铜陵市电梯维护保养单位备案申请书》第一页中单位

名称一栏要填写封面中申请单位名称；许可资质编号、许可类

型和类别、级别和有效期要和封面页中申请单位电梯许可资质

中内容一致。

3、《铜陵市电梯维护保养单位备案申请书》第二页中《驻

铜电梯维护保养人员基本情况》表中备注一栏要填写T1或T2,

《电梯维护保养交通工具》中备注一栏要填写交通设备牌照号

和检验有效期。

4、《铜陵市电梯维护保养单位备案申请书》第三页《电梯

快速抢修仪器设备》表中备注一栏，仪器设备需要检验检测或

检定的，要填写检验检测或检定机构名称和有效期。

5、《铜陵市电梯维护保养单位备案申请书》第四页《电梯

维护保养明细》表中使用单位一栏要填写实际履行管理职责的

单位；使用地点一栏要填写电梯所在的具体位置，住宅电梯要

填写具体楼栋号和单元号，自动扶梯或自动人行道要填写具体

楼层；注册代码一栏要填写使用登记的注册代码；若电梯使用

单位、使用地点、注册代码和铜陵市质监局动态监管系统中显

示信息不一致的，要携带电梯维护保养明细表和维护保养合同

到县区市场监管局或铜陵市质监局特设科进行信息变更。

6、电梯维护保养单位申请备案时，要提交《铜陵市电梯维

护保养单位备案申请书》纸质版原件（一式两份）和电子版;

《铜陵市电梯维护保养单位备案申请书》第五页《提交文件资

料》表中文件资料要提交1份原件和1份盖公章的复印件，公

章名称要封面页中申请单位一致。

铜陵市电梯维护保养单位质量安全承诺书

电梯事关人民群众生命财产安全。作为维保单位质量安全的第一责任人，抓好

安全生产是义不容辞的责任。为了确保本单位维保的电梯安全运行，保障电梯乘客

安全，本单位承诺：

1、严格按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《安徽省电梯

安全监督管埋办法》和电梯有关安全技术规范、标准规定，在许可范围内开展电梯

维保活动，做到守法经营、诚实守信、注重质量、服务周到。

2、自觉接受特种设备安全监督管理部门、社会媒体和广大电梯用户监督，对维

保电梯出现的安全质量隐患，及时整改到位，确保所维保的电梯处于良好的安全状

况。

3、加强电梯作业人员安全意识和业务能力教育培训I,做到持证上岗，严格遵守

有关安全规定和操作规程，至少每月进行一次电梯维保人员专业技术培训和日常安

全教育。

4、落实法律法规和安全技术规范要求，对维保的电梯至少每15日进行一次清

洁、润滑、调整和检查，主动协助电梯使用单位及时办理电梯的定期检验手续，按

安全技术规范要求做好自检，并对其安全性能负责。

5、保证所维保电梯合格标志及警示标志符合要求，安全及应急装置可靠有效，

并提供24小时响应的电梯急修服务。接到电梯关人故障通知后，30分钟内赶到现

场，并采取必要的应急救援措施。

6、对维保的电梯提供优质价廉的电梯备品备件，及时响应电梯使用单位对备品

备件的需求，确保电梯正常使用。

若发生违反《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《安徽省电梯

安全监督管理办法》等法规的有关规定和上述承诺要求的行为，本单位依法承担职

责范围内的一切责任。

承诺单位（盖章）：法定代表人签字：

年月日

注：本承诺书一式四份，市局、县（区）局、市场监管所和承诺单位各留存一

份。

授权书

铜陵市质量技术监督局：

根据工作需要，我单位决定在铜陵市设立电梯维护保养服务点，驻铜办公场所

设在:，授权范围：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________0

经研究，兹授权作为我公司的合法的授权代表兼铜陵维保点负责人，

以我公司的名义并代表我公司全权处理铜陵市电梯维护保养业务。在铜陵电梯维保

服务点共有一名持证人员（具体名单见备案申请表）。

本授权委托书期限自年一月—日起至年一月一日止。

在上述授权范围和期限内，授权代表所实施的行为具有法律效力，本公司予以

认可并承担相应法律后果。授权代表无权转让委托权。

特此委托！

授权代表（签字或盖章）