提升医疗质量实施方案(8篇)

提升医疗质量实施方案（汇总8篇）

提升医疗质量实施方案第1篇

为全面提高医疗服务质量，建立和谐的医患关系，按照公立医院综合

改革的要求，针对我院医疗服务中存在的实际问题，制订我院“医疗服务

质量提升年”活动实施方案，内容如下：

一、活动目标

通过开展医疗服务质量提升年活动，加强医院行风和队伍建设，规范

医院管理，提高医疗服务质量，优化服务流程，转变服务态度，改善就医

感受。同时建立规范有效的医疗服务质量监管考核体系，形成安全温馨的

就医格局，不断提升县域群众的就医满意度。

二、活动方案

（一）开展“转变服务作风、提升服务质量”为主题

的“窗口单位热心服务年”活动。

1.牵头部门：院办；参与部门：医务科、护理部。

2.活动时间：20xx年（6-12月）

3.活动方案：

（1）专人定期检查考核，每月通报；

（2）被考核部门：导诊、挂号收费、住院及出院结算、药房、门诊、

急诊、放射、检验、超声等科室。

（3）重点考核内容：主动服务、热心服务、周到服务，普通话服务、

零争吵及零投诉。

（4）结果处置：结果纳入绩效考核，有奖又罚，年终评选“优秀服

务质量窗口单位”，予以奖励。

（二）医务科负责重点开展“规范诊疗行为，提升医疗服务质量”活

动。

1.活动内容：“慢病”门诊诊疗规范：“危急值”处置规范；新技术新

业务沙龙；应急处置规范等。

2.活动方案及时间：“慢病”门诊诊疗规范和“危急值”处置规范列

为全年重点考核；新技术新业务沙龙每月组织一次；应急处置规范列为全

年岗位练兵及技术比武活动（另行通知）。

（三）质控科负责重点开展“提高就医患者满意度”活动。

1.活动内容：就医群众满意度调查活动；优秀病历评比。

2.活动方案及时间：就医群众满意调查全年开展，每月通报，年终对

满意度高的科室予以表彰奖励;优秀病历评比时间拟定于20xx年10月（具

体方案另行通知）。

（四）护理部负责重点开展“提高护理综合服务质量''活动（方案另

行通知）。

（五）医院感染管理科、药房联合开展“临床合理用药，提升服务质

量”活动（方案另行通知，举办抗菌药物及院感知识竞赛，时间拟定20xx

年9月）

（六）中医管理科重点开展“进一步加强中医药工作，提升服务质量”

活动（方案另行通知）。

（七）信息宣教科重点开展“加强医院宣传，树立医院形象”活动（方

案另行通知，20xx年6月开展主题征文及朗诵活动）

（A）开展多种形式的“志愿者”活动。

由护理部、医务科牵头，团支部协作，进一步拓展志愿者活动：

1.每月第四周星期六上午设立志愿者活动日，开展形式多样的活动。

2.开展志愿者进病房活动，重点对孤寡老人给予生活方面的照顾和帮

助。

3.开展医务人员进社区进家庭活动等。

三、组织管理

成立“医疗服务质量提升年”活动领导小组：

组长由XX院长担任，副组长为XX、XX和XX副院长，成员包括各职

能科室负责人、各科室主任及护士长。领导小组下设办公室，XX副院长

担任办公室主任，负责安排和管理各项具体工作。

四、活动时间

第一阶段准备部署：20xx年2-3月份。制定《“医疗服务质量提升年”

活动实施方案》，成立领导小组，召开全体职工大会。

第二阶段组织实施：20xx年3—12月份。按照《“医疗服务质量提升

年”活动实施方案》，由牵头职能科室进一步制定完善具体活动方案或细

则，动员和组织全院职工参与到本次活动中。

第三阶段总结交流：20xx年1月

对全年“医疗服务质量提升年”活动进行总结，建立科学规范的长效

运行机制，并表彰在活动中表现突出的科室和个人。

五、工作要求

1、加强领导，注重实效。各科室要提高对开展“医疗服务提升年”

活动重要性的认识，加强领导、根据实际、精心组织、注重实效。对积极

的科室予表扬奖励，对消极不动的科室要批评处罚。

2、积极参与，加强宣传。各科室要让每一位职工主动参与到“医疗

服务质量提升年''活动中来。宣传医院在加强医疗、服务质量管理，优化

医疗服务的好措施、好做法。宣传涌现出的先进典型，树立良好的行业形

象。

3、强化监督，落实检查。要重视群众的投诉，接受各级人员督导的

作用。领导小组不定期开展专项检查，并将结果纳入年终绩效考核，作为

绩效发放和评先评优依据。

提升医疗质量实施方案第2篇

为贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”

的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服

务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行

为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和

难点问题，根据全国卫生工作会议精神，卫生部和国家中医药管理局决定，

在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年

（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和

标准化建设。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展

观「以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，

维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、

服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提

高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足

人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围

全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”

活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质

量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、

常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量

和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护

理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制

度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接

班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临

床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测

及超常预警制度。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢

救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任

急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）入院、手术“绿色

通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医

院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作c

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

重点要求：

1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候

时间。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到

有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约

挂号服务。

4、提供私密性良好的诊疗环境。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，

注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐

心的服务。

重点要求：

1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人

交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、

处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法,

提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

重点要求：

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活

动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小

金库

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负

责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责

任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核

算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。

严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

重点要求：

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品

收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、

比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清

单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对

违规收费的投诉。

3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良

好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

重点要求：

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的

人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。

2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于

奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业退书再

次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；

严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或

个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单

提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构

招揽病人。

6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

对违反上述规定者，卫生行政部门和医院要坚决追查严肃处理。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（20xx年4月）

完成“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以

下工作：

1、下发本方案，对“医院管理年”活动进行全面部署；同时下发《医

院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》，作为卫

生、中医行政部门加强医院管理和评价工作的依据。

2、召开全国医院管理工作会议，对开展“医院管理年”活动的背景、

意义和总体要求进行部署。

（二）组织实施阶段（20xx年5月72月）

1、医院自查与改进工作。医院要以贯彻方案为重点，根据“医院管

理年”工作目标和重点要求，进行全面自查，同时推动《医院管理评价指

南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，要结合医院实际，

提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发

挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工

作，逐步实现“医院管理年”活动目标。

2、省级卫生、中医行政部门按照职能进行指导、评价和监督检查。

在医院全面自查和改进工作的基础上，省级卫生、中医行政部门要对医院

开展“医院管理年”活动进行指导，对工作要求的落实情况进行评吩和监

督检查。卫生、中医行政部门要注意收集和总结“医院管理年”活动中的

好经验、好做法和好典型，及时推广。各级卫生、中医行政部门要建立、

完善信息公示制度，定期将社会关注的'医院服务信息向社会公示C

各省级卫生、中医行政部门要将本省开展“医院管理年”活动的进展

情况和检查结果分别上报卫生部和国家中医药管理局。

3、卫生部、国家中医药管理局组织抽查。在医院自查和省级卫生、

中医行政部门指导、评价、监督检查的基础上，卫生部、国家中医药管理

局将围绕“医院管理年”活动的工作目标和重点要求进行抽查，并通报抽

查结果。

（三）总结阶段（20xx年1-3月）

召开全国医院管理经验交流会议，交流各地开展“医院管理年”活动，

加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。

同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，

进行宣传报导。同时，研究部署下一年推动医院管理深入开展的有关工作。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系

统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权

益的一项重大措施。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要高度重视,

统一思想，明确目标，加强组织领导。要切实抓好医院领导班子建设，明

确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与保持

xxx员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥xxx员的先锋模范作用，

坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。

（二）地方负责，分级指导。省级卫生、中医行政部门在“医院管理

年”活动中要充分发挥对辖区内医院的管理、指导与监督作用，并负责组

织实施。按照分级指导的原则，省级卫生、中医行政部门重点负责三级医

院的“医院管理年”活动，市、县（区）级卫生、中医行政部门分别负责

二级和一级医院的“医院管理年”活动。省级卫生、中医行政部门要加强

对下级卫生、中医行政部门工作的指导和监督检查，在“医院管理年”活

动中充分发挥中介组织作用。卫生部和国家中医药管理局对全国“医院管

理年”活动进行总体部署、指导并进行必要的检查。卫生部部属、部管医

院参加所在地省级卫生行政部门组织的“医院管理年”活动；国家中医药

管理局局属、局管医院参加所在地省级中医行政部门组织的“医院管理年”

活动。

（三）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医

院管理年”活动中的基本要求，各地、各医院要结合实际确定本地、本医

院的具体要求和工作措施。工作中要以方案为重点，同时推动《医院管理

评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，尽可能

制订一些操作性强的量化管理指标。卫生和中医行政部门不仅要抓好对综

合医院的指导、监督和检查，还要加强对专科医院的检查指导，促进医院

管理水平的整体提高。

（四）深入宣传，广泛动员。要加强舆论宣传，营造注重患者、注重

管理、注重质量、注重安全的.舆论氛围。健康报、中国中医药报、医院

报、《中国医院》等媒体要开辟专栏或专版充分报道，卫生部和国家中医

药管理局分别在各自网站开辟专栏，对“医院管理年”活动进行动态报导

和评论。卫生部和国家中医药管理局定期协调中央各主要媒体报导各地开

展“医院管理年”活动的动态信息，交流各地在“医院管理年”活动中的

做法和经验。

（五）发现问题，严肃处理。各级卫生、中医行政部门在“医院管理

年”活动中要加强对医疗机构和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪

行为，要及时严肃处理，并予以通报和曝光。

（六）总结经验，巩固成果。“医院管理年”活动结束后，各级卫生、

中医行政部门和各级各类医院要对全年工作进行认真总结，省级卫生行政

部门可组织开展医院间的横向交流，医院要进行自身改进情况的总结，建

立机制，健全制度，为今后继续加强医院管理奠定基础。

提升医疗质量实施方案第3篇

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与

安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发

展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协;局与促

进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设

施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、

医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院

的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的

医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病

案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医

疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管陛奖惩

办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、

护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等

规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登

记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部

主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组,

对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗

质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血

管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各

级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

（4）术前讨论及手术审批制度

（5）医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及〜制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑩传染病登记及报告制度

（11）业务学习制度

（口查对制度等

3、医技科室要是立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难

典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格

执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照（医师法）规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度

和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行

个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章

制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、"三严”

强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻

到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复

苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、

药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改

进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、

法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能

力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检

查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总

结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行

的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各

种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作

月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理

评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任

联系会上通报。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检

查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技

等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报

相关职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施

及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划

及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果

与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干

部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

提升医疗质量实施方案第4篇

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体

现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检

查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象

是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环

节质量管理十分重要。针对我院妇产科重点科室现制定出以下管理方案：

1、自觉履行好岗位职责。必须严格自觉履行好岗位职责，否则为岗

位不作为或不能胜任岗位工作。自觉接受院领导检查，科室要经常开展履

职教育。

2、抓好妇产科质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关

键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科

室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）、抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、等制度

的贯彻落实。

（2）、抓好查对工作。

（3）、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

（5）、抓好急救药品等。

（6）、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告

书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签

名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

（8）、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一

方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决

定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）、持证上岗，严格执业准入。

医疗质量控制的职责：

（1）上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与

整改。

（2）科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理

质量的督促检查与整改。

（3）科主任对科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检

查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

医疗质控的方法：

（1）上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时

对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、

检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量

进行检查。

（3）科主任通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行

检查。

（4）检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，

达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统

计到人头。

（6）严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整

改为目的，促进质量提高。

（7）环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管浬与定

期检查为辅。

不合格医疗服务的处理：

（1）医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制

度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望,

引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合

格医疗服务。

（2）不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗

服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合

格医疗服务的扩大和造成不良后果。

科主任检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，

应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职

工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，

并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处

理。

③科主任对临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影

响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤科主任当收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因,

确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由科主

任追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责

成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

提升医疗质量实施方案第5篇

一、工作目标

20xx年至20xx年，各级卫生健康行政部门、各相关质控中心、有关

医疗机构进一步加大肿瘤诊疗管理工作力度，狠抓相关法律法规、规章制

度的落实，推动肿瘤诊疗质量和诊疗规范化水平进一步提升，健全肿瘤诊

疗管理制度，进一步形成肿瘤诊疗质量监管长效机制，推动肿瘤诊疗服务

高质量发展，维护人民群众健康权益。

二、工作措施

（一）推进诊疗体系建设，提升肿瘤诊疗能力

1.加强肿瘤诊疗相关专科建设。根据《关于加强肿瘤规范化诊疗管理

工作的通知》（国卫办医发（20xx）7号）要求，按照《医疗机构基本标

准（试行）》（卫医发（11014）第30号）合理设置肿瘤科、内科、外科、

中医科、放疗科、病理科、药剂科等相关科室。鼓励有条件的中医医院设

置肿瘤科，开展肿瘤诊疗工作，注重突出中医药特色。到20xx年基本形

成布局合理、中西医结合的肿瘤诊疗专科建设。

2.加强专业人才队伍建设。加强对肿瘤诊疗相关卫生技术人员专业培

训力度，强化专业知识，提高诊断能力，保证治疗质量。加强肿瘤患者护

理人员的配备和培养，为患者提供优质护理服务。

3.完善肿瘤诊疗服务体系。将肿瘤诊疗体系纳入分级诊疗制度建设、

医联体建设、远程医疗服务体系建设等加大力度着力推进。统筹辖区内肿

瘤诊疗资源，明确综合医院、肿瘤专科医院、中医医院、医学检验实验室、

医学影像诊断中心、病理诊断中心、康复医疗机构、安宁疗护机构、基层

医疗卫生机构等的功能定位，加强协作和对口支援帮扶，提升基层医疗机

构诊疗能力，建立完善覆盖肿瘤诊疗全周期、全过程的医疗服务体系。到

20xx年，基本形成扳术指导、上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医

协同的服务机制。

（二）优化肿瘤诊疗模式，提高科学决策水平

1.落实指南规范和临床路径。根据相关法律法规规定，严格落实有关

诊疗指南（规范）技术操作规范和临床路径等。要根据肿瘤病理分型、分

期、分级、分子生物学特征等，综合患者一般情况、治疗经过，科学合理

选择手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式，制订完善细

化可操作的具体诊疗方案和临床路径，实施规范化诊疗。

2.推行“单病种、多学科”诊疗模式。按照《关于加强肿瘤规范化诊

疗管理工作的通知》（国卫办医发（20xx）7号）要求，积极推行“单病

种、多学科”诊疗理念，强调多学科联合、中西医并重。医疗机构要建立

完善相关诊疗制度流程，组织做好疑难病例和手术、特殊检查讨论，通过

多学科讨论制定综合诊疗方案、多学科联合查房共同监测评估诊疗效果和

病情进展，共同实施相关检查治疗等方式提升治疗效果。中医医院要积极

推广肿瘤中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式，探索中西医结合防

治肿瘤的新思路、新方式和新模式。

3.强化知情同意要求。医务人员要严格落实《民法典》第七编、《医

疗纠纷预防和处理条例》等有关规定，向患者说明病情和医疗措施。需要

实施手术、实验性临床医疗、临床试验、特殊检查、特殊治疗等的，要求

取得患者或家属书面同意。医疗机构要加强医务人员医患沟通能力和意识

培养，提高沟通效果。要落实院务公开要求，在医疗机构官方网站、机构

内显著位置公布有关医疗服务项目、价格、医保政策等信息。

（三）提高肿瘤诊断能力，促进合理医疗检查

1.加强相关科室建设管理。医疗机构要加强医学影像科、检验科、病

理科能力建设，开展有关医疗检查项目应当按照《医疗机构临床实验室管

理办法》（卫医发（20xx）73号）办理登记，建立健全并严格执行各项规

章制度，严格遵守相关技术规范和标准，加强室内质控和管理，参加室间

质评，使用符合《医疗器械监督管理条例》等规定的检查检验设备、诊断

试剂。设置临床基因扩增检验实验室的，要求照《医疗机构临床基因扩增

检验实验室管理办法》（卫办医政发（20xx）194号）进行管理。

2.加大对医疗检查的监管力度。各区卫生健康行政部门、各相关专业

质控中心要将肿瘤相关医疗检查作为重点，按照《关于进一步规范医疗行

为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发（20xx）29号）要求，探索

建立重点监控目录和超常预警制度，及时预警并纠正不合理医疗检查行为。

对发现的违法违规行为，依法依规进行处理。定期通报高值高频检查项目

监控情况，并与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩。医疗机构要建立

大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果

阳性率等进行评估并在机构内公示结果。

3.规范实施医疗检查项目。各医疗机构应当依据有关诊疗指南（规范）

临床路径等，按照诊疗必需的原则为患者实施医疗检查。风险较大、缺乏

诊疗指南（规范）或临床路径支持的医疗检查项目，应当有相关循任医学

证据支持，并经科室讨论后实施。科室讨论过程须有详细文字记录，相关

专业质控中心可对讨论记录进行不定期抽检，组织专家进行检查评估。要

求相关专业质控中心综合考虑风险、医疗费用、循证医学证据推荐级别等

因素，制作检查项目分级管理目录，明确不同级别检查检验项目的具体管

理要求。到20xx年底，初步形成北京市肿瘤诊疗检查项目分级管理目录。

4.建立健全医疗检查协作机制。接诊或收治患者的医疗机构（以下简

称经治医疗机构）无法开展的医疗检查项目，可通过医联体、委托第三方

等方式实施。经治医疗机构通过委托或购买服务，外送样本请第三方机构

开展医疗检查的，应当深入了解其资质能力等并签订合作协议，明确合作

项目、双方权责，以及样本采集运送、费用收取和结果反馈流程等。委托

第三方开展的医疗检查，经治医疗机构要将知情同意书、检查单（医嘱）

检查结果等记入（存入）患者病历。公立医疗机构委托第三方的，医疗检

查相关费用应当由公立医疗机构收取。医疗机构、医务人员不得以任何形

式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点接受检查、治疗并从中谋

取不正当利益。

（四）强化肿瘤用药管理，提高用药规范化水平

1.规范抗肿瘤药物临床应用

1.1应用原则

医疗机构和医务人员要按照《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》

（国卫医函（20xxB87号）等，遵循安全、有效、经济的原则，合理使用

抗肿瘤药物。鼓励优先选用国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目

录中收录、国家医保谈判或招标采购涉及的药品。抗肿瘤药物临床应用原

则上须遵循临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等。

1.2明确用药依据

使用抗肿瘤药物前，应当取得病理诊断支持。对于有明确作用靶点的

药物，应当取得靶点检测支持。个别难以进行病理诊断的肿瘤，可以依据

相关诊疗规范（指南）等进行临床诊断。

1.3超说明书使用

医疗机构在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情

同意后，可使用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法。医

疗机构应制定相应管理制度，对抗肿瘤药物超说明书应用进行严格管理。

特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的证据级别依次是，其他国家或地区

药品说明书中批准的用法、国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床

诊疗指南，国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。

2.加强抗肿瘤药物临床应用管理和采购。医疗机构要严格执行《药品

管理法》及其实施条例、《处方管理办法》（卫生部令第53号）《医疗机构

药事管理规定》（卫医政发C201D11号）《医疗机构处方审核规范》（国卫

办医发（20xxll4号）等，加强抗肿瘤药物全过程管理。要建立抗肿瘤药

物遴选和评估制度，开展临床综合评价，紧密结合临床需求制定并定期调

整抗肿瘤药物供应目录，制定抗肿瘤药物分级管理目录，依据医师条件授

予相应级别的抗肿瘤药物处方权。各相关质控中心要科学设定监管指标,

通过治疗效果评估、处方点评等方式加强抗肿瘤药物临床应用管理，定期

评估并公布应用情况。同时，各医疗机构要积极参加卫生健康行政部门组

织的抗肿瘤药物临床应用监测。

3.严格外购药品使用管理。临床诊疗必需但未纳入医疗机构供应目录

的药品，应当按照规定程序纳入本机构目录采购使用。因特殊治疗需要,

医疗机构确需使用本机构目录以外药品的，可以启动临时采购程序，由药

学部门临时一次性购入使用。临床急需但短时间内无法采购的，临床科室

应当组织讨论，报医疗机构有关部门批准后开具处方。同时要充分告知外

购药品的必要性、医疗费用、医保政策、存在风险等，取得患者或家属书

面同意。外购药品使用情况要记入病历。严禁医疗机构、医务人员以任何

形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点购买药品并从中谋取不

正当利益。

4.加大重点监控药品管理力度。医疗机构要制定形成本机构重点监控

合理用药药品目录，改照政务公开、院务公开等要求予以公布。对纳入目

录的药品要做好处方审核和点评，加强点评结果公示、反馈，进一步规范

处方行为。对用药不合理问题突出的药品品种，采取排名通报、限期整改、

清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药0

（五）加强医疗技术管理，规范开展临床试验和临床研究

1.建立健全医疗技术临床应用管理制度。医疗机构要按照《医疗技术

临床应用管理办法》1国家卫生健康委令第1号）加强医疗技术临末应用

管理，建立相关管理制度，制定医疗技术临床应用管理目录并及时调整。

开展肿瘤诊疗相关医疗技术临床应用，应当具有符合要求的诊疗科目、专

业技术人员、相应的设备设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用

管理规范。医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医

疗技术，并纳入个人专业技术档案管理。

2.规范限制类医疗技术应用。医疗机构要建立医疗技术临床应用论证

和评估制度。拟首次应用的医疗技术，应当通过本机构技术能力和安全保

障能力论证。对限制类医疗技术要进行重点评估，对患者实施前，临床科

室应当组织讨论，必要时请有关科室会诊，充分告知必要性、医疗费用、

医保政策、存在风险和替代方案等，取得书面同意后进行。

3.严格临床试验、临床研究管理。医疗机构要加强临床试验、研究者

发起的临床研究质量保障和全流程管理，建立健全组织体系、质量体系和

利益冲突防范机制等，保障其科学、规范、有序开展。医疗机构工作人员

开展临床试验、研究者发起的临床研究，要经过科学性审查和伦理审查，

坚持知情同意原则，严禁违规向受试者或研究对象收取与研究相关的费用,

同时报医疗机构批准同意。经医疗机构立项的研究者发起的临床研究项目,

应在国家医学研究登记备案信息系统完成登记方可开展研究。临床试验应

遵照药物临床试验相关规定。禁止类医疗技术、安全性有效性不确切的医

疗技术，以及未经审批注册的药品、医疗器械，医疗机构不得开展临床应

用。

（六）丰富肿瘤诊疗服务内涵，加强人文关怀

1.推进肿瘤早期筛查。市肿瘤治疗质控中心、市体检质控中心、北京

妇幼保健院等应针对适宜肿瘤病种制订完善筛查指南，明确安全、有效、

经济的筛查方法，要广泛开展培训和科普宣传，提高肿瘤早期识别能力和

机会性筛查水平，促进早诊早治。

2.保障肿瘤患者日常诊疗需求。重视肿瘤患者日常诊疗服务需求。建

立健全肿瘤患者基础疾病、并存病、并发症诊疗相关科室与肿瘤诊疗科室

会诊沟通机制，加强用关科室医务人员肿瘤疾病基础知识培训，鼓励针对

常见问题组建协作小组，联合提供专业、规范、有针对性的日常诊疗服务。

3.关注患者心理社会需求。医疗机构和专务人员要转变医学模式，关

心患者心理变化，关注其心理社会需求，提供心理支持。鼓励有条晔的医

疗机构开展医务社工和志愿者服务，为有需求的患者争取社会资源提供帮

助。

4.加强全程管理。加强肿瘤患者的健康教育和随访，推进“互联网+

医疗服务”，提供肿瘤用药、并发症和注意事项等咨询指导。将姑息治疗

理念融入肿瘤诊疗全过程，选择适宜的治疗方式，加强功能康复、长期护

理和营养支持，提高癌痛控制意识和水平，推进安宁疗护，提高肿瘤患者

生存质量。

5.做好科普宣传。各区卫生健康行政部门和医疗机构要加大科普宣教

力度，普及肿瘤防治知识，实事求是、客观宣传诊疗效果，引导公众树立

正确、理性的健康观、生命观，促进良好医患关系的形成。要重点开展有

关法律法规、管理规定要求的宣传，提高肿瘤患者及家属政策知晓率和虚

假宣传、违法违规诊疗行为辨识能力。要严格落实医疗广告宣传有关规定,

不得虚假宣传、夸大效果、诱导检查治疗。

三、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导

各单位、各部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动的重要意义,

切实增强责任感、紧迫感，以对人民健康高度负责的态度抓好落实。要加

强组织领导，围绕“接诉即办”群众反映的肿瘤诊疗方面的突出问题，细

化工作措施，明确责任分工，广泛凝聚行业力量，推进工作有序开展。各

区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局要制定印发本区工作方案

并部署实施，完善本区肿瘤诊疗质量管理与控制体系，组建相应级别的肿

瘤专业质控中心开展肿瘤质量管理与控制工作。各医疗机构要加强肿瘤诊

疗质量管理与控制体系建设，进一步提升肿瘤诊疗质量安全意识，持续提

高服务能力和水平。

（二）建立健全管理制度

各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局，各相关质控中心

要指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。重点针对本行动

计划，制定完善会诊讨论制度、抗肿瘤药物临床应用管理制度、医疗机构

与第三方合作制度、限制类医疗技术临床应用管理制度、临床试验和临床

研究管理制度等，进一步实化、细化相关管理要求和工作流程。各区卫生

健康委、北京经济技术开发区社会事业局要指导有关医疗机构于20xx年

年底前制定完善相关制度规范。

（三）开展培训指导

各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局、各相关质控中心

和医疗机构要加大肿瘤诊疗相关业务培训考核力度，定期开展相关知识技

能培训。北京医师协会要将相关内容纳入肿瘤诊疗相关医师定期考核，培

训考核内容包括肿瘤诊疗管理相关法律法规、部门规章、规范性文件、诊

疗指南（规范）临床路径、用药指导原则等。市肿瘤质控中心要组建肿瘤

诊疗管理专家委员会，开展专业培训、技术指导、同行评议等，各相关质

控中心要积极协同，充分发挥专业队伍力量。

（四）加大监管力度

市、区两级卫生监督部门要将医疗卫生机构违法违规开展肿瘤诊疗、

临床试验等作为卫生监督执法的重点，加大监督检查力度，对违法违规行

为要建立台账，依法依规严肃处理。各相关质控中心要将肿瘤诊疗作为医

疗管理工作的重点，组织专家加大质控力度，对发现的问题要持续跟踪,

督促整改到位。

（五）做好总结宣传

各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局、各相关质控中心

要建立定期总结报告制度，将辖区内有关医疗机构工作落实情况及时上报

市卫生健康委。要加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围。在

工作中注重发掘先进做法和典型经验，组织借鉴推广，推动形成制度性安

排，进一步健全肿瘤诊疗管理制度体系。

提升医疗质量实施方案第6篇

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水

平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要

求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

（1）内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要

有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对

符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝

住院。

（2）接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院

手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5

元/份。

2、门诊处方书写要求

（1）字迹清楚（2）地址详细到镇（乡）、村（3）涂改要签名，涂改2处

以上的处方作废（4）药名剂量及用法准确无误（5）须有sig并清楚无连

笔（6）静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

（1）内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、

体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及

补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式

按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

（2）入院记录应在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）

完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份c

（3）病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2

元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医

师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别珍断)。

夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推

迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完戌。但危重病人不论任何情况,

均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜

班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项

每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师

(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查案阳性体征，须完善的辅助检

查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求

扣5元。

(3)一般病人病程记录应1—2天记录1次，危重病人应随时记录，不

合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三

大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2

yc©

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有

术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时

内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或

高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病

人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力办作，

边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完

善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或

记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、

回宿舍喝水等），除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得

到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人

的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交

班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及

疗效，违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理

由推诿病人，违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超

过3天，违者扣5元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休

班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50—101元，构

成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效,

如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂

人员应细心、迅速、准确，配方药物严珞执行核查制度，发药与复核

人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医

疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10%个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，

如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确，误差不大于0.1元，划价不准确，每分处方

罚款0.1兀。

5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发

现伪劣药品，当事人负担药品款的10%。

三、护理方面

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》

的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管

执行率。

以上发现不符合规定者罚款5—10元。

值班护士规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、

回宿舍喝水等），中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，

违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护

理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批

准，违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休

班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50—101元，构

成医疗事故按有关规定处理。

四、医技科室

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。

对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告

结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗

漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

提升医疗质量实施方案第7篇

为认真贯彻党的十八届五中全会精神，深入推进《改善医疗服务行动

计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术

水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究

决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。具体方案如下：

一、活动目标

以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以

打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一

步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发

展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚

跟，实现健康、快速发展。

二、活动范围

各科室、各岗位及全体员工。

三、活动内容

（一）全面提升医疗服务质量

1、狠抓质控核心制度落实

提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突

出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。

细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责

任人，有的放矢。

2、强化病案管理

加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟

查代训:低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病

历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀

病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。

3.加强患者入出院指导和随访

强化患者入出院指引和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做

好患者出院指导；加强出院患者一级随访。利用“易随诊”系统，扎实做

好患者一级随访工作；拓展“院后服务:在电话随访的基础上，对周边

或适宜病人，提供上q复查、用药、康复指导等服务；积极接待和处理投

诉。公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障

院患双方权益。

4、延伸多学科会诊

加强会诊中心建设。依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医

院专家主持的肿瘤多学科会诊中心建设。延伸会诊范围°将多学科会诊制

度延伸到内科、外科等科室，为患者提供最优化个体化诊疗方案。

（二）持续提高护理服务质量

1、开展体验式服务

加强护理精细化管理。全面推行责任制整体护理服务模式，在所有病

房开展优质护理服务；积极倡导亲情化服务、无铃声服务。强化床边护理

工作制，将护理工作重心前移至患者床旁；和谐护患关系。切实做好对患

者的全面准确评估、病情观察、健康宣教、康复指导、心理护理等工作,

提升护理工作质量。

2、提高护理质量

开展品管圈质量改善活动。落实规范要求，完善制度标准，提高护理

人员安全管理意识；加强优质护理服务长效机制建设。强化支持保障系统

建设，减轻临床一线护士负担，把时间还给护士，把护士还给病人；广泛

听取患者及家属意见。着重从患者体验的角度每月进行满意度调查，不断

改善服务态度，提高服务质量，达到病人满意。

3、加强培训考核力度

加强人文知识学习。强化护理文化建设，制作护患沟通文化展板，积

极打造磁性科室；加大优质护理考核力度。定期召开护士长专题会议，开

展护理服务明星评选活动，在科室设立荣誉榜，营造人人争做服务明星的

氛围；提升护士职业素养。规范护士仪容仪表、语言、行为管理，组织《护

士礼仪规范》学习，观看护士基础服务礼仪视频资料。

（三）切实改善门诊医技服务质量

1、优化就医流程

简化就医环节。明确各诊室、各岗位职责（或兼责），实现门珍服务

无缝隙全覆盖。对行动不便患者到一楼为病人抽血；完善就诊流程。科学

规划门诊布局；减少患者等候时间。实行错时服务、互补服务，缩短患者

等候检查、出报告时间。

2、提升服务质量

选派高年资医师坐诊。保证门诊患者疾病诊断率；提高业务水平。加

强外出学习及科内培训质量；保证报告准确。坚持双人签字，保证各项报

告单正确率。开展微笑服务。所有窗口科室对患者实行文明用语、微笑服

务。加强用药指导。使患者能够明白如何用药。

3、强化导医服务

提升服务层次。对导医沟通技巧、业务知识、慢性病签约、专家出诊

等情况培训；改善服务措施。实行站立式、走动式服务，变被动回答为主

动介绍、引导，分诊到位；改进服务态度。通过调查问卷、专题会，定期

征求临床科室、病人意见、建议，不断改进工作。

（四）理顺拓宽行政职能科室服务渠道

1、提高工作效率

增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办;

加强工作主动性。变临床、医技科室往上走为职能科室往下跑，下送、下

收、下传、下联，为一线提供优质、高效和快捷的服务。

2、加强沟通交流

畅通临床医技科室与职能科室的沟通渠道。实行职能科室挂包制，每

周至少1次深入挂包科室调查了解工作落实、需求情况，帮助解决问题;

促进职能科室之间的沟通。相互配合、相互协作，分工不分家，共同完成

好工作。

3、提升管理水平

提高人员素质。强化管理知识、专业知识、医德医风、传统文化等相

关知识培训，增强服务能力；强化服务管理。落实岗位职责，将管理寓于

服务之中，改进管理措施，注重服务质量。开展互评互促活动。每月组织

临床医技科室对职能科室进行评价，结果与绩效挂钩。

4、创造便捷就医环境

强化基础设施建设，改善就医环境。加快门诊病房综合楼建设步伐,

为患者提供清洁、温馨、舒适、私密性良好的诊疗环境。开展惠民服务。

健全便民设施，严控患者费用不合理增长；完善各类标示