临床神经外科肠内营养重症患者腹内压增高预防护理专案的实施

格物穷理同舟兴济神经外科重症患者肠内营养相关腹内压增高预防护理专案的实施01

背景及目的

02护理专案内容03

护理专案实施结果

04护理专案启示目

录CONTENTS01

背景及目的◆背景0501神经重症患者约80%~100%

需进行肠内营养04腹内压水平升高是发生喂养不耐受的

独立危险因素02早期肠内营养喂养不足的发生率为55%03实施过程中有40%～80%可发生喂养不耐受腹腔高压在重症患者中发生率为30%～40%背景及目的同海醫院牟

中

科

技

大

学同济医学院附属◆背景腹内压

(

intra-abdominal

pressure,

IAP):

指腹腔内脏器的静水压产生，腹膜腔内在的压力，成年危重病人通常IAP约5-7mmHg.腹内高压

(

Intra-abdominal

Hypertension,IAH):是指4~6小时内3次准确的测量，持续腹内压≥12mmHg.腹腔间隔综合征

(

Abdominal

Compartment

Syndrome,ACS):

持续性IAP>20mmHg

,因腹内压力增加而引起一系列病理生理改变和临床表现，甚至危及生命。背景及目的同海醫院华

中

科

技大

学

同济医学院附属多器官功能紊乱/衰竭

器官供血不足

心输出量减少

回心血液(前负荷)减少Cheatham

ML.Abdominal

compartment

syndrome:

pathophysiology

and

definitions[J].Scandinavian

Journal

of

Trauma,Resuscitation

and

Emergency

Medicine,2009,17(1):10.第三间隙液体增加/水肿肺：腹内压把横膈膜推向胸腔，胸腔内压

力上升造成气压伤，高碳酸血症和低

氧血症。这就导致呼吸机通气时间的

延长，呼吸机相关性肺炎增加。CVP=4-12mmHo由于肠水肿腹内压升高肠；腹内压使肠内血液灌注受限，容易出现组织缺血、坏死和多器官衰竭。水肿下腔静脉受压迫腹高压对腹部器官毛细血管血流量的影响：◆背景-腹内压力增高的病理生理危重患者的液体复苏脑：腹内压的升高可以直

接导致颅内压的升高当IAP

超过15到20mmHg,

毛细血管血液

流动急剧减少，导致厌氧代谢，增加细胞因子产量和毛细血管通透性增高(恶化肠水肿)。当IAP

接近20mmHg,

静脉血液

回流到心脏受阻，导致心输出量减少。全

身血流量(

CO)

的减少加上组织缺血的

直接损害，导致持续的恶性循环。背景及目的心脏：心脏监测，包括中心静脉压(

CVP)和肺动脉楔压(

PCWP),

由于腹内

压原因，被人为的升高，导致在腹高

压时很难去解读它们。肾脏：减少肾灌注和尿液产生，导

致液体代谢紊乱，容易发生

肾功能不全或肾衰竭。腔静脉受压：腹内压高于8-12mmHg时，导

致回心血液(前负荷)减少增加感染风险使肠壁血管受压肠黏膜缺血、缺氧、水肿导致细菌

易位和有害菌的大量繁殖。腹腔脏器损伤IAP达到10mmHg

时肠系膜血流减少、导致腹腔灌注压不足，误吸风险高腹内压越高，胃潴留发生率越高，增加误吸风

险。喂养不足直接影响肠内营养的实施，使患者不能达到目

标喂养。目的：如何预防肠内营养支持患者腹内压增高，降低喂养不耐受发生率，是临床尚待解决的问题。重则可导致腹腔多脏器的障碍和衰竭。背景及目的同海醫院华中科技大学

同济医学院附属02

护理专案内容◆选取2025年5月至2026年5月期间在神经外科重症监护室接受肠内营养治疗的患者244例作为研究对象。研究对象n=244对照组n=122试验组n=122常规护理

专案实施腹内压发生情况

喂养达标率情况

喂养不耐受发生情况公

合

品

中

卫

户

院护理专案内容同海醫院华中科技大学

同济医学院附属组别例数性别(男/女，例)脑

出

血脑

肿

瘤颅

脑

外

伤其

他年龄(岁，x±s)APACHEⅡ评分(分，x±s)对照组12275/474238

251752.3±10.518.5±3.2试验组12272/504041

271451.8±11.219.1±3.5统计量X²=0.245X2=0.897t=0.387t=1.368P值0.6200.8280.7000.173两组患者在年龄、性别、疾病类型、APACHEⅡ评分等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)护理专案内容◆两组基本信息同海醫院华中

科

技

大

学

同济医学院附属疾病类型护理专案内容1.护士为主导的肠内营养MDT团队建立护士长副主任医师

营养科医师小组组长

小组组长

小组组长

教学督导责护1

责护2

责护3

责护4

责护5

责护6措施实施及责护9

责护10

信息收集措施实施及质量把控同海醫院小组组长

小组组长

小组组长信息传递及协调工作制剂选择及异常处理责护7

责护8康复科医师华中科技大学

同济医学院附属2.及时筛查营养风险入住监护室48小时以内即应完成营养风险筛查。尽早识别患者的营养风险等级，是制定个体化营养支持方案、减少并发症并改善临床结局的关键前置环节。NRS2002

经典营养风险筛查基于体质量非意愿减轻、BMI

数值、近期食物摄入量变化及基础疾病严重程度进行综合判定。评分界值：>3分提示存在

营养风险，≥5分为高营养风险。该工具在全球范围内应用

广泛，且在多项研究中被证实对住院患者的病死率具有最强

的独立预测价值。临床实践中，在48小时黄金窗口期内完成筛查，能让后续的营养干预策略更具时效性

与针对性，为改善重症患者预后奠定基础。护理专案内容BMI分级(kg/m²)每日能量需求估算标准急性期(早期干预策略)稳定期(目标能量达成)BMI<30(非肥胖)25~30kcal

·kg-1.d-1(按理想体重IBW计算)伤后7天内，建议不超过公式估算值的70%,通常约20-25

kcal-kg-¹1.d-17天后缓慢递增，最终达到25~30kcal-kg-1.d-1的等热量标准。30≤BMI<50(肥胖)11~14kcal

·kg-1.d-1(按调整体重ABW计算)3.个体化营养治疗目标能量需求ASPEN/SCCM

2016推荐预测公式法蛋白质补充目标：

神经外科重症急性期蛋白质摄入标准，其中50%源于优质蛋白质护理专案内容1.2~2.0g.kg-¹.d-1空肠营养可降低喂不耐受、吸人性肺炎等并发症的发生率、提高EN效率，包含空肠营养在内的幽门后喂养

常作为胃喂养不耐受的急危重症患者的首选营养支持

途径对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期(入监护室24~48h以内)启动肠内营养治疗[1]4.超早期启动幽门后喂养护理专案内容同海醫院华

中

科

技大

学

同济医学院附属推荐意见7根据患者病情、营养需求、置管方式的特点及置管的可及性，选择合适的置管方法，内镜和x线引导下鼻空肠营养置管是有效的置管方法。证据水平中推荐意见

证据水平神经外科病人床头信息卡痛

e

无出内世岛

人

系

电

法4.超早期启动幽门后喂养护理专案内容同海醫院pH

值判定法，肠液pH>7超声引导下置入鼻肠管腹部X线检查

金标准华

中

科

技

大

学

同济医学院附服适用人群

一

肌力恢复较好、可独立站立的患者离床步行与功能强化

辅助步行一在监护下使用助行器进行短距离步行，逐渐增加步行距离功能强化

一

低强度抗阻训练、平衡协调训练，逐步恢复日常生活动作(如坐位转换↓起立、步行》5.联合个体化运动处方◆早期活动的分级与进阶方案

(循序渐进)个体化运动处方适用人群

一

肌力可对抗重力、能维持坐位的患者床边坐立

一双脚踏地，借助床栏或辅助器具缓慢坐起，床边坐立，每次维持10-30秒，逐渐增加时间床旁离床活动床边站立一在康复师或护理人员扶持下床边站立，逐渐增加站立时间，训练平衡感踏步训练一床边原地踏步，或借助ICU

专用踏步机进行低强度步行训练适用人群

一意识清醒、肌力有所恢复、可配合指令的患者体位进阶一逐步摇高床头至60°-90°(床上坐起),适应体位变化，预防体位性低血压，每次维持30分钟

肢体活动

一主动握拳、踝泵运动、四肢主动/辅助抗阻力活动，结合床上功率自行车低负荷训练呼吸训练一腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽，改善肺功能，促进气道廓清体位管理一床头指离9045防识吸，每12小时拍线身防压，保持关节功能位肢体活动

—四肢关节的被动屈伸、旋转，每次10-15分钟，每日2-3次，预防关节僵硬和肌肉萎缩L吐

TnAe雄an+

二南白nn法□

辅

助

干

预

一

神

经

肌肉电

刺

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NMES)维

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肌

力

，

床

上

被

动

功

率

自

行

车

，

叩

背

及

体

位

引

流

促

进

排

痰护理专案内容同淆醫院华中

科

技

大

学

同济医学院附属一适用人群

一无意识、极虚弱或完全依赖患者床上主动/辅助活动床旁被动活动5.联合个体化运动处方个体化运动处方在重症患者实施肠内营养(

EN)

期间的应用，主要通过“营养-运动”协同干预模式，在改善患者营养指标、促进功能恢复、降低腹内高压等并发症及改善临床预后方面展现出显著效果[11启动时机：无禁忌症的前提下，在入ICU后24-48小时内启动，最迟不超过72小时[2]护理专案内容《重症患者腹内高压监测与管理专家共识(2020版)》推荐意见：◆测量方式：测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测

压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压◆校零点：腋中线骼脊交点是目前最佳参照点进行膀胱压监测◆体位：测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲◆灌注液量：测量膀胱内压力建议注入≤25mL的0.9%氯化钠溶液◆文献建议：测量膀胱压最佳温度为37℃~40℃摆放体位：患者取仰卧位

且腹肌松弛连接三通，一端接尿管，一端连接灌注注射器，

一端连接压力管灌注结束，等待30-60s

后再测压，避免逼尿肌

收缩留置尿管，排空尿液注入25mL0.9%氯化钠

注射液以腋中线为“0”点，在呼气末测量压力6.

基于动态腹内压监测的分级护理模式护理专案内容临床表现

一患者主诉腹部胀气，体格检查可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音或腹部触诊偏硬、移动度降低、紧张度增高测量时机：若患者存在腹腔高压风险因素，在入住ICU后2h内

，首次测量腹内压，并评估有无放置导尿管的禁忌证。

启动肠内营养前，再次测量腹内压作为基线值。腹腔内容量增加

—包含胃瘫、

胃扩张、肠梗阻、

假性结肠梗阻、腹腔肿瘤、腹膜后肿瘤、损伤控制性开腹手术后情况腹腔内容物积聚

—包含腹腔积液、腹腔积血、气腹、腹部闭合伤、腹膜透析、胰腺炎、炎症性腹膜炎、腹腔脓肿情况腹壁顺应性下降一包含肥胖、腹部术后、俯卧位通气、腹壁出血或腹直肌血肿、腹部皮肤烧伤、高呼气末正压水平正压通气、机械通气情况毛细血管渗透和液体复苏相关

一包含酸中毒、低血压、凝血障碍、大量输血、创伤、脓毒症、大量液体复苏、大面积烧伤情况研究过程6.

基于动态腹内压监测的分级护理模式同海醫院高危患者识别华中

科

技

大

学

同济医学院附属腹腔高压风险因素评估护理方案启动肠内营养时机为<12mmHg腹内压12~15mmHg.可以继续维持原速度进行常规肠内营养，同时根据不同喂养不耐受形态辅助降腹内高压措施：a.高水平胃残留，更改喂养路径，给予幽门后鼻肠管喂养[7],同时给予促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺或红霉素[1819];b.便秘，维持原速度喂养，给予开塞露或甘油灌肠剂低压灌肠人工辅助排便，向胃肠道通过鼻胃管或鼻肠管间断补充诊疗计划之内的水分或更改浓度较低的肠内营养制剂，同时，添加调节肠道菌群功能的益生菌喂养，促进正常排便；c.腹胀，减慢输注递增速度，纠正引起腹胀的因素，如低蛋白血症、电解质紊乱、便秘等。给予胃肠减压、腹部按摩、肛管

排气、低蛋白血症纠正等干预措施，若喂养不耐受的临床表现得到改善，腹内压恢复至0级水平后，予以20~40mL(h

·

d⁻¹)速度递增腹内压16~20mmHg,需减慢肠内营养输注速率至原速度的50%。采用滋养型喂养，以41.8~83.7KJ/h的速度喂养[20],根据目标能量差值增加支持性肠外营养。待生命支持治疗如机械通气、镇痛镇静药物使用、亚低温治疗等抑制胃肠功能因素停止后，腹内压恢复至I级或0级水平再逐步恢复至全肠内喂养目标量若腹内压>20mmHg,则暂停肠内营养，支持性肠外营养全量辅助6.基于动态腹内压监测的分级护理模式(根据循证制定的本土方案)表2腹内压分级护理方案序号1234分级0级

I级Ⅱ

级Ⅲ级护理专案内容同海醫院华中科技大学

同济医学院附属6.基于动态腹内压监测的分级护理模式(根据循证制定的本土方案)IAP指导下的肠内营养决策与实施策略IAP(mmHg)风险等级肠

内

营

养

(

E

N

)

策

略护理重点营养泵速度<120级启动肠内营养常规监测耐受性(胃肠余量等),宜每8h测量腹内压起始阶段：20~50mL/h腹内压

为12~15mmHg时，每次增加10mL/h,4h增加1次，2~3d逐渐增加速度至80~100mL/h,达到目标喂养量12-15I级继续肠内营养根据不同喂养不耐受形态辅助降腹内压，

应每4h监测测量16-20II级减慢肠内营养输注速率

至原来的50%滋养型喂养，积极查找并处理腹内高压

的病因，及时予幽门后喂养减慢肠内营养输注速率至原来

的50%>20Ⅲ级暂停肠内营养暂停肠内营养，每2h测量腹内压，予肠

外营养全量辅助，高度警惕腹腔间隔室

综合征停用研究过程0~2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗3~4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理评价内容0分1分计分标准2分5分腹胀和(或)腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或

腹

内

压

1

5

~

2

0

m

m

H

g

或能够自行缓解的腹痛严重腹胀或

腹

内

压

>

2

0

m

m

H

g

或腹痛不能自行缓解恶心和(或)呕吐无

恶

心

呕

吐或持续胃肠减压无症状有恶心无呕吐恶心呕吐

，

但不需胃肠减压或

2

5

0

m

L

≤胃

残

余

量<500mL呕吐且需胃肠减压或

胃

残

余

量

≥

5

0

0

m

L腹泻无稀便≥3次/d且

2

5

0

m

L

s

大

便

量<500mL稀

便

≥

3

次

/

d且

5

0

0

m

L

s

大

便

量<1500mL稀

便

≥

3

次

/

d且

大

便

量

≥

1

5

0

0

m

L注：耐受性

总

分

=

腹

胀

和

(

或

)

腹

痛

+

恶

心

和

(

或

)

呕

吐

+

腹

泻6.

基于动态腹内压监测的分级护理模式-动态评估肠内营养耐受性护理专案内容同海醫院华

中

科

技

大

学

同济医学院附属03

护理专案实施结果组别腹内高压发生人数(例)腹内高压未发生人数(例)对照组4379试验组2597x2值6.61P值0.0170171739.13%937.50%1535.87%

◆腹内高压发生及分布情况表1.对比两组中腹内高压发生情况对照组人数百分比■0级■级■11级*I级

II级腹内压占比高<15%II级腹内压占比高>15%护理专案实施结果试验组人数百分比■

0

级

■

级=I

I

级Ⅲ

级华

中

科

技

大学

同济医学院附属两组喂养达标率100.00%91.80%90.00%76.23%68.85%60.00%50.82%50.00%33.61%