医疗卫生机构隐患排查治理制度

医疗卫生机构隐患排查治理制度第一章总则第一条为建立健全医疗卫生机构安全隐患排查治理体系，强化安全生产主体责任，有效防范和遏制各类安全事故发生，保障患者、家属及其他人员的生命财产安全，维护正常的医疗卫生秩序，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》以及《生产安全事故隐患排查治理暂行规定》等相关法律法规，结合本机构实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本医疗卫生机构内所有科室、部门及全体从业人员（包括在编人员、合同制人员、进修实习人员、后勤服务外包人员等）的安全隐患排查治理工作。第三条安全隐患排查治理工作坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，确立“谁主管、谁负责”、“谁使用、谁负责”、“管业务必须管安全”的原则，构建全员参与、全过程控制、全方位覆盖的隐患排查治理长效机制。第四条本制度所称安全隐患，是指本机构违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为、环境的不安全因素以及管理上的缺陷。第五条隐患排查治理的范围包括但不限于医疗安全、护理安全、消防安全、特种设备安全、危险化学品安全、电气安全、后勤保障安全、信息安全、治安防范以及建筑安全等方面。第二章组织机构与职责第六条医疗卫生机构应当成立由主要负责人（院长/主任）任组长，分管安全工作的副院长任副组长，各职能科室负责人、临床医技科室主任及护士长为成员的隐患排查治理领导小组。领导小组下设办公室，通常设在保卫科或总务科，负责日常协调、监督与考核工作。第七条主要负责人是本单位隐患排查治理工作的第一责任人，对本单位的隐患排查治理工作全面负责，履行下列职责：（一）建立健全隐患排查治理责任制；（二）定期组织召开安全生产工作会议，研究解决隐患排查治理工作中的重大问题；（三）保障隐患排查治理所需的资金投入；（四）组织制定并实施重大事故隐患治理方案；（五）法律、法规、规章规定的其他职责。第八条分管安全工作的负责人协助主要负责人统筹推进隐患排查治理工作，组织开展监督检查，协调跨部门协作，确保各项措施落实到位。第九条各业务分管负责人对其分管业务范围内的隐患排查治理工作负责，定期组织分管科室开展专项检查，督促隐患整改。第十条职能科室职责：（一）医务科/质控科：负责医疗核心制度落实、病历书写、合理用药、医患沟通、医疗技术临床应用管理等医疗安全隐患的排查与治理。（二）护理部：负责护理核心制度、护理操作规范、患者身份识别、跌倒/压疮预防、护理文书等护理安全隐患的排查与治理。（三）院感科：负责医院感染控制、消毒隔离、医疗废物处置、生物样本管理等实验室生物安全及院感隐患的排查与治理。（四）保卫科：负责消防安全、治安防范、监控报警系统、交通秩序等安全隐患的排查与治理。（五）总务/后勤科：负责水、电、气、暖、特种设备（电梯、压力容器等）、在建工程、房屋结构、被服饮食等后勤保障安全隐患的排查与治理。（六）设备科：负责医疗设备运行维护、计量器具管理、急救设备状态等设备安全隐患的排查与治理。（七）信息科：负责网络运行、数据安全、信息系统保密、机房管理等信息安全隐患的排查与治理。（八）药剂科：负责药品储存、特殊药品管理、药品调剂等药品安全隐患的排查与治理。第十一条临床医技科室主任、护士长是本科室隐患排查治理的直接责任人，负责组织本科室人员开展日常自查自纠，建立隐患台账，落实整改措施，并及时上报重大隐患。第三章隐患分类与分级第十二条根据隐患的产生原因和整改难度，将安全隐患分为两大类：（一）一般隐患：危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。（二）重大事故隐患：危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。第十三条医疗卫生机构应当结合行业特点，制定重大事故隐患判定标准。以下情形通常判定为重大事故隐患：（一）危险化学品储存场所不符合安全规范，或存在严重泄漏风险的；（二）消防设施严重损坏，疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，已不具备安全疏散条件的；（三）特种设备（如电梯、高压氧舱）未按规定进行检验检测或存在严重故障，继续使用可能引发事故的；（四）医院感染暴发或疑似暴发，未采取有效控制措施的；（五）核心医疗制度严重缺失或执行不到位，可能导致严重医疗质量安全事故的；（六）供水、供电、供气等关键生命线系统存在严重故障，无法保障基本医疗运行的；（七）法律法规及行业标准规定的其他重大事故隐患情形。第十四条为便于精细化管理，可将隐患按专业领域进行细分，详见下表：隐患类别主要排查内容典型隐患描述医疗安全核心制度、诊疗规范、知情同意首诊负责制未落实、手术安全核查流于形式、病历书写不及时护理安全查对制度、给药安全、患者防护输液反应处理不当、高危药品未标识、患者跌倒/坠床风险高且无防护院感生物安全消毒隔离、手卫生、医疗废物消毒液浓度不达标、医疗废物混放、实验室菌种管理不规范消防安全消防设施、疏散通道、用火用电灭火器过期、常闭式防火门开启、违规使用大功率电器特种设备电梯、压力容器、氧气瓶电梯年检过期、压力表未校验、氧气瓶防倾倒措施缺失危险化学品储存、使用、废弃易燃易爆品未专库储存、领用记录不全信息数据安全网络边界、数据备份、权限管理弱口令账号、数据未异地备份、违规外联后勤水电配电房、供水系统、食堂卫生线路老化裸露、水质检测不合格、食品留样不规范第四章排查方式与频次第十五条医疗卫生机构应当建立健全隐患排查机制，采取日常排查、专项排查、季节性排查、节假日排查等多种方式相结合。第十六条日常排查：（一）岗位排查：所有从业人员在每日上岗前，应对本岗位设备设施、作业环境、安全防护措施等进行检查，确认安全后方可作业。下班前应对本岗位进行清理，切断电源、火源，关闭门窗。（二）科室排查：各临床医技科室及职能部门每周至少组织一次全面的隐患排查，由科室负责人带队，检查记录需存档。第十七条专项排查：根据上级部门部署、机构内部重点时段或特定事件，组织开展针对特定领域或专业的隐患排查。（一）重点部位排查：对手术室、ICU、急诊科、检验科、中心供氧站、配电室、食堂、信息机房等重点部位，每月至少进行一次深度排查。（二）专项治理排查：针对发生过的特定类型事故或季节性特点（如夏季防暑降温、防汛，冬季防火、防冻），开展专项排查。第十八条季节性排查：根据季节变化特点，在汛期、雷雨季、高温季、严寒季来临前，由分管领导组织相关职能部门对相关设施设备进行专项检查。第十九条节假日排查：在重大节假日（如春节、国庆节）前，由机构主要负责人或分管负责人带队，对全院进行拉网式安全大检查，确保节假日期间的安全稳定。第二十条隐患排查应当遵循“全覆盖、零容忍”的原则，采用查阅资料、现场检查、仪器检测、人员询问、模拟演练等多种手段，确保排查质量。第五章隐患治理流程第二十一条医疗卫生机构应当建立隐患排查治理闭环管理流程，主要包括：隐患发现、登记上报、评估分级、整改治理、验收销号等环节。第二十二条隐患登记与上报。排查出的隐患，排查人应当立即向本科室负责人或职能部门报告。科室接到报告后，应当及时进行登记，建立《安全隐患排查治理台账》，明确隐患名称、位置、类型、等级、危害程度、整改建议等信息。第二十三条一般隐患治理。对于一般隐患，责任科室应当立即组织整改，确保隐患及时消除。对于暂时不能立即整改的，要制定防范措施，指定专人负责，限期整改。整改情况需及时向职能科室反馈。第二十四条重大事故隐患治理。对于排查发现的重大事故隐患，应当遵循以下流程：（一）现场管控：立即停止使用相关设施设备或暂停相关诊疗活动，撤离作业人员，设置警示标志，防止事故发生。（二）报告程序：发现重大隐患后，应当立即向隐患排查治理领导小组办公室及分管负责人报告。必要时，可直接向主要负责人报告。情况紧急时，可越级上报。（三）方案制定：由分管负责人组织相关职能部门及专家，制定专项治理方案。治理方案应当包括：治理的目标和任务、采取的方法和措施、经费和物资保障、负责治理的机构和人员、治理的时限和要求、安全措施和应急预案等。（四）实施整改：严格按照治理方案组织实施。整改过程中要明确专人监护，确保整改期间的安全。（五）资金保障：机构财务部门应当保障隐患治理所需资金，确保专款专用。第二十五条隐患整改验收。隐患整改完成后，责任科室应当向职能科室或隐患排查治理领导小组办公室提出验收申请。（一）一般隐患由职能科室组织验收。（二）重大事故隐患由隐患排查治理领导小组组织相关专家及职能部门进行验收。验收合格后，验收人员签字确认，予以销号；验收不合格的，责令重新整改，直至合格。第二十六条对于外部因素（如市政管网、周边建筑施工）影响产生的隐患，机构应当及时向属地卫生健康行政部门及政府相关职能部门报告，寻求协调解决，并采取有效的临时防范措施。第六章隐患排查治理保障措施第二十七条资金保障。医疗卫生机构应当在年度预算中安排专项资金，用于安全隐患排查、整改、监控以及安全设施设备的维护更新。隐患排查治理资金实行专款专用，严禁挪用。第二十八条制度保障。建立并完善隐患排查治理的相关配套制度，包括《安全生产检查制度》、《安全隐患报告奖励制度》、《安全生产奖惩制度》等，形成制度体系。第二十九条信息化保障。积极推行信息化管理手段，利用安全隐患排查治理信息系统或APP，实现隐患排查、上报、整改、反馈、销号的全流程电子化管理，提高工作效率和数据分析能力。信息系统应具备数据统计、预警提醒、趋势分析等功能。第三十条教育培训保障。定期组织全员开展安全隐患排查治理技能培训，内容包括：隐患识别标准、排查方法、治理要求、应急处置措施等。新入职员工必须经过岗前安全培训，掌握本岗位的隐患排查技能后方可上岗。第三十一条应急预案保障。针对可能因隐患引发的事故，制定完善的应急预案，配备必要的应急救援物资和装备，并定期组织演练。一旦隐患失控导致事故发生，能够迅速启动应急响应，科学处置，减少损失。第七章监督管理与考核评价第三十二条医疗卫生机构隐患排查治理领导小组办公室负责对全院各科室的隐患排查治理工作进行日常监督和定期检查。监督内容包括：（一）隐患排查治理制度建立和落实情况；（二）隐患排查记录和台账建立情况；（三）隐患整改方案制定及实施情况；（四）重大事故隐患报告及治理情况；（五）隐患排查治理资金投入和使用情况。第三十三条建立隐患排查治理考核机制，将隐患排查治理工作纳入科室年度综合目标考核和安全生产绩效考核体系，加大考核权重。第三十四条考核指标包括但不限于：隐患排查频次、隐患发现率、隐患整改率、重大隐患上报及时性、整改复查合格率等。第三十五条奖惩措施：（一）奖励：对在隐患排查治理工作中表现突出，及时发现并排除重大事故隐患，避免事故发生或减少损失的个人或科室，给予通报表扬和物质奖励。（二）处罚：对未按规定开展隐患排查、隐瞒不报、虚假报告、整改不力或拒不整改导致事故发生的，依照有关规定追究相关责任人和科室负责人的行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十六条实行隐患排查治理“一票否决”制。对于发生重大及以上安全生产责任事故，或因隐患整改不到位导致严重后果的科室，取消其年度评优评先资格。第八章档案管理与信息报送第三十七条建立健全隐患排查治理档案管理制度。档案应当包括以下内容：（一）隐患排查治理制度文件；（二）隐患排查记录表（含纸质版和电子版）；（三）隐患评估报告；（四）隐患整改方案及批复文件；（五）隐患整改验收报告；（六）重大事故隐患治理全过程记录；（七）相关会议纪要、资金使用凭证等。第三十八条档案管理应当做到规范、完整、准确，并按照档案管理规定保存期限进行归档保存。重大事故隐患档案应当永久保存。第三十九条严格执行信息报送制度。各科室应当定期向隐患排查治理领导小组办公室报送隐患排查治理情况统计表。领导小组办公室汇总分析后，定期向机构主要负责人汇报，并按规定向属地卫生健康行政部门和应急管理部门报送相关情况。第四十条发生重大事故隐患或因隐患引发安全事件时，必须第一时间进行口头报告，随后在规定时间内提交书面报告，报告内容应当客观、真实，不得迟报、谎报、瞒报、漏报。第九章附则第四十一条本制度中涉及的术语解释：（一）“隐患