甲状腺乳腺外科标准化诊疗工作手册

甲状腺乳腺外科标准化诊疗工作手册一、门诊接诊标准化流程（一）病史采集标准化1.甲状腺相关疾病：需明确记录有无颈部增粗、局部肿块、颈部疼痛，有无高代谢症状（怕热、多汗、心悸、体重下降、烦躁失眠）或低代谢症状（畏寒、乏力、便秘、体重增加、嗜睡），有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难；既往史重点询问头颈部放射暴露史、甲状腺手术史、甲状腺疾病治疗史；家族史询问直系亲属有无甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病病史；女性患者需补充月经史、妊娠史、哺乳史。2.乳腺相关疾病：需明确记录有无乳房周期性疼痛、乳房肿块、乳头溢液，记录溢液的性质（血性、浆液性、清水样）、量、单侧/双侧，症状与月经周期的关系；既往史询问乳腺良性疾病史、胸部放疗史、雌激素替代治疗/口服避孕药物使用史；婚育史询问初潮年龄、月经周期、婚育年龄、哺乳时间；家族史询问直系亲属有无乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌病史，明确有无BRCA1/BRCA2基因突变家族史；高危人群需记录既往乳腺活检病理结果。（二）体格检查标准化1.甲状腺检查：患者取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰充分暴露颈部；首先视诊颈部对称性，观察有无局部隆起、皮肤异常；随后触诊依次检查甲状腺峡部、双侧侧叶，嘱患者做吞咽动作，明确结节/肿块的大小、数目、质地、边界、活动度、有无压痛、有无粘连；随后按分区触诊颈部淋巴结（Ⅰ区-Ⅵ区），记录淋巴结大小、质地、活动度、有无融合。2.乳腺检查：患者先取坐位，后取仰卧位，患侧上肢外展90°充分暴露乳房；按外上象限（含腋尾区）→外下象限→内下象限→内上象限→乳晕中央区的顺序触诊，明确肿块的大小、质地、边界、活动度、有无与皮肤/胸肌粘连，观察皮肤有无酒窝征、橘皮样改变，乳头有无内陷、偏斜；挤压乳晕区明确有无乳头溢液，记录溢液性质；随后依次触诊腋窝淋巴结（中央组、胸肌组、肩胛下组），以及锁骨上、下淋巴结，记录转移可疑淋巴结情况。（三）辅助检查开具标准化1.甲状腺疾病：首选颈部甲状腺+颈部淋巴结超声检查，统一使用TI-RADS分类标准：1类（阴性，恶性率0）、2类（良性，恶性率0）、3类（良性可能性大，恶性率<2%）、4A类（可疑恶性，恶性率2%~10%）、4B类（中度可疑，恶性率10%~50%）、4C类（高度可疑，恶性率50%~90%）、5类（高度提示恶性，恶性率>90%）、6类（病理证实恶性）。细针穿刺抽吸活检（FNAB）指征：TI-RADS4类及以上结节、结节直径>1cm、TI-RADS3类结节直径>2cm、既往有甲状腺癌高危因素；常规需检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb），怀疑髓样癌需加测降钙素；怀疑胸骨后甲状腺肿、晚期甲状腺癌侵犯周围组织需加做颈部增强CT；甲状腺癌术前常规评估声带功能。2.乳腺疾病：35岁以下首选乳腺超声检查，35岁以上初始检查需联合乳腺钼靶检查，高危人群（BRCA突变、家族史、胸部放疗史）需加做乳腺MRI；统一使用BI-RADS分类标准：0类（需要进一步检查）、1类（阴性，恶性率0）、2类（良性，恶性率0）、3类（良性可能性大，恶性率<2%）、4A类（可疑恶性，恶性率2%~10%）、4B类（中度可疑，恶性率10%~50%）、4C类（高度可疑，恶性率50%~90%）、5类（高度提示恶性，恶性率≥95%）、6类（病理证实恶性）。穿刺活检指征：BI-RADS4类及以上肿块、BI-RADS3类肿块半年增大超过20%；单侧单孔血性溢液需行乳管镜检查；乳腺癌术前需常规行胸部CT、腹部超声、骨扫描排除远处转移。二、常见疾病标准化诊疗规范（一）甲状腺常见疾病1.良性甲状腺结节：无手术指征者（结节直径<4cm、无压迫症状、无恶变征象），TSH水平正常者无需药物治疗，每6~12个月复查颈部超声；手术指征：①结节直径>4cm、影响外观；②出现压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）；③胸骨后甲状腺肿；④合并功能性甲亢、内科治疗无效；⑤FNAB提示可疑恶变或恶性；⑥患者有强烈手术意愿。2.分化型甲状腺癌（DTC，占甲状腺癌90%以上）：分期采用AJCC第8版分期标准：①<55岁：Ⅰ期（任何T任何NM0）、Ⅱ期（任何T任何NM1）；②≥55岁：Ⅰ期（T1N0M0、T2N0M0）、Ⅱ期（T3N0M0、T1-2N1M0）、Ⅲ期（T4aN0M0、T3-4aN1M0）、Ⅳ期（T4b任何NM、任何T任何NM1）。治疗规范：①手术治疗：术式选择标准化：单侧微小癌（直径<1cm）、无高危因素（无头颈部放射史、无家族史、对侧无结节、无临床淋巴结转移），行甲状腺腺叶+峡部切除术；肿瘤直径>1cm、存在高危因素、对侧多发结节、临床淋巴结转移阳性，行全/近全甲状腺切除术；淋巴结清扫：cN0期常规行预防性中央区（Ⅵ区）清扫，cN1期行治疗性中央区清扫，侧颈区cN1期行治疗性侧颈区清扫，不推荐常规行预防性侧颈区清扫；②术后131I治疗：指征：全甲状腺切除术后复发高危组（原发灶>4cm、远处转移、残留病灶、广泛侵出包膜、颈部淋巴结转移>5枚），中危组可选择性应用，低危组不推荐；③TSH抑制治疗：初始剂量按体重1.6μg/kg/d给予左甲状腺素钠，合并冠心病、老年患者初始剂量减半，逐步调整；控制目标：复发高危组TSH<0.1mIU/L，中危组0.1~0.5mIU/L，低危组0.5~2mIU/L，终身服药。3.甲状腺髓样癌：首选全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫，术后常规监测降钙素、癌胚抗原，无指征行TSH抑制治疗和131I治疗。（二）乳腺常见疾病1.乳腺增生症：诊断标准：周期性乳房胀痛，月经后缓解，影像学无明确占位性病变，BI-RADS2~3类；治疗：轻度症状以心理疏导、生活方式调整（规律作息、减少咖啡因摄入、避免情绪激动）为主；症状明显者可短期口服逍遥散或他莫昔芬（月经后连服2~3周，不建议长期使用）；仅对可疑恶变病灶行手术活检，不推荐常规手术切除增生腺体。2.乳腺纤维腺瘤：诊断：好发于青年女性，无痛性肿块，边界清楚、活动度好，超声提示BI-RADS3类；治疗：肿瘤直径<2cm、生长稳定者每3~6个月随访观察；手术指征：肿瘤直径>2cm、半年内肿瘤增大超过20%、准备妊娠、FNAB提示不典型增生、患者有手术意愿；术式可选择开放手术或超声引导下微创旋切术。3.乳腺导管内乳头状瘤：典型表现为单侧单孔乳头溢液，6%~8%存在恶变风险，诊断明确后需手术切除病变导管及相应腺体，常规送病理检查。4.原发性乳腺癌：分子分型标准化：①LuminalA型：ER+、PR+≥20%、HER2-、Ki-67<14%；②LuminalB型（HER2阴性）：ER+、PR<20%或Ki-67≥14%、HER2-；LuminalB型（HER2阳性）：ER+、任何PR、HER2+、任何Ki-67；③HER2过表达型：ER-、PR-、HER2+；④三阴性乳腺癌：ER-、PR-、HER2-。治疗规范：①手术治疗：保乳手术指征：肿瘤直径≤3cm、单发肿瘤、距离乳头>2cm、乳房体积合适、患者有保乳意愿、可耐受术后放疗；禁忌症：多中心病灶、既往胸部放疗史、反复切除仍切缘阳性、妊娠无法接受放疗；保乳术后必须行全乳放疗；早期乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性者，常规行前哨淋巴结活检（SLNB），SLNB阴性无需腋窝清扫，SLNB仅1~2枚宏转移、计划行保乳放疗者可免除腋窝清扫；腋窝清扫仅需清扫Ⅰ~Ⅱ水平，不推荐常规清扫Ⅲ水平；②新辅助化疗：指征：肿瘤直径>3cm、腋窝淋巴结转移阳性、三阴性/HER2阳性、有保乳意愿但肿瘤体积大无法保乳，目的为降期保乳、评估药物敏感性；③术后辅助治疗：化疗：淋巴结阳性、三阴性、HER2阳性、肿瘤>2cm、高组织学分级均需化疗，方案推荐AC-T（蒽环+环磷酰胺序贯紫杉）、TC方案，三阴性乳腺癌加用铂类；靶向治疗：HER2阳性患者，推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，疗程1年；内分泌治疗：ER/PR阳性患者需行5~10年内分泌治疗，绝经前低危用他莫昔芬，中高危用卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂，绝经后用芳香化酶抑制剂；放疗：保乳术后必须放疗，全乳切除术后原发灶>5cm、淋巴结转移≥4枚、1~3枚转移合并高危因素需行放疗；④晚期乳腺癌以全身治疗为主，根据分子分型选择内分泌、化疗、靶向治疗，局部病灶可行姑息放疗。三、围手术期标准化管理（一）术前评估与准备1.术前评估：常规完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查、胸片、心电图；年龄>60岁、合并基础疾病者加做心脏超声、肺功能；高血压患者术前血压控制在160/100mmHg以下，术前当日可予少量饮水吞服降压药；糖尿病患者术前空腹血糖控制在<8mmol/L，餐后血糖<12mmol/L；抗凝药物调整：阿司匹林术前停用7天，氯吡格雷停用5天，华法林停用3天，高危患者予低分子肝素桥接治疗。2.术前准备：术前禁食8小时、禁饮6小时，不推荐常规备皮（仅需手术当日清理手术区域毛发），甲状腺良性手术、乳腺手术不推荐常规留置胃管、尿管，仅长时间手术、胸骨后甲状腺肿需留置尿管。（二）术中操作规范甲状腺手术：常规主动显露喉返神经，原位保留甲状旁腺，甲状旁腺血供受损无法原位保留者，立即行胸锁乳突肌内自体移植，降低永久性甲状旁腺功能减退发生率；分区清扫淋巴结，避免残留肿瘤组织。乳腺癌手术：SLNB采用亚甲蓝联合核素示踪，要求检出率≥95%，假阴性率<10%；皮瓣游离厚度控制在0.5~1cm，保证血供同时避免肿瘤残留；保乳手术标本需标记各个切缘，病理确认切缘阴性（浸润性癌切缘>1mm，导管内癌切缘>2mm）。（三）术后管理与并发症处理1.一般管理：术后6小时内监测生命体征，每30分钟测量血压、脉搏一次，观察切口敷料渗血情况；记录引流液性状、引流量，甲状腺术后引流量<20ml/d可拔管，乳腺癌腋窝引流<10ml/d可拔管；术后6小时麻醉清醒后可进流质饮食，术后第一日可下床活动；乳腺癌术后第一日开始活动手指、手腕，逐渐增加活动范围，术后1周内避免上臂外展过度。2.并发症处理：①甲状腺术后出血：引流量>100ml/h持续2小时，或出现颈部肿胀、呼吸困难，需立即急诊清创止血；②甲状旁腺功能减退：术后24小时常规监测血钙，出现口周麻木、手足抽搐，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，后续口服钙剂联合骨化三醇，暂时性甲状旁腺功能减退多数在1~3个月恢复，永久性需终身补钙；③喉返神经损伤：暂时性损伤予营养神经治疗，多数3~6个月恢复，永久性损伤可行声带填充或手术矫正；④乳腺癌术后上肢淋巴水肿：术后禁止患侧上肢输液、抽血、测血压，避免提重物，轻度水肿予抬高患肢、压力治疗，重度可行手术减容；⑤淋巴漏：引流量<500ml/d予保守治疗（低脂饮食、保持引流通畅），引流量>500ml/d持续3天需手术探查结扎淋巴管。四、病理诊断标准化要求甲状腺病理报告必须包含：结节大小、组织学分型、分化程度、包膜侵犯、血管侵犯、手术切缘状态、淋巴结转移数目，分化型甲状腺癌需常规报告BRAFV600E突变状态，协助判断复发风险。乳腺癌病理报告必须包含：肿瘤大小、组织学分级、手术切缘状态、淋巴结转移数目、ER、PR、HER2、Ki-67表达状态；HER2免疫组化提示2+必须行FISH检测确认，HER2检测符合率要求≥95%，保证分子分型准确。五、术后随访标准化流程分化型甲状腺癌：术后第1年每3个月随访一次，1~5年每半年随访一次，5年后每年随访一次；随访内容：甲状腺功能（TSH、Tg、TgAb）、颈部超声，怀疑复发转移加做胸部CT、全身131I扫描。甲状腺良性疾病：术后每年随访一次，复查甲状腺功能、颈部超声。原发性乳腺癌：术后2年内每3个月随访一次，2~5年每半年随访一次，5年后每年随访一次；随访内容：乳腺+腋窝超声、肿瘤标志物（CA153、CEA），每年复查一次乳腺钼靶、胸部CT、腹部超声，高危人群每年复查骨扫描，服