社区0-6岁儿童健康管理办法(试行)

社区0-6岁儿童健康管理办法(试行)一、总则第一条为规范本社区0-6岁儿童健康管理服务行为，落实国家基本公共卫生服务项目要求，早期发现儿童生长发育与健康问题，及时干预，降低儿童患病率、死亡率，提升儿童健康水平，结合本社区辖区实际，制定本试行办法。第二条本办法适用于本社区辖区内承担0-6岁儿童健康管理服务的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、协作医疗保健人员及相关工作人员，所有涉及本社区0-6岁儿童健康管理的活动均须遵循本办法规定。第三条本社区0-6岁儿童健康管理工作核心目标为：辖区适龄0-6岁儿童健康档案建档率≥95%，新生儿访视率≥90%，0-6岁儿童系统管理率≥90%，高危儿童筛查率达到100%，高危儿童规范管理率≥95%，儿童健康管理服务群众满意度≥85%，新生儿先天性疾病、发育行为问题早期筛查率不低于80%。二、服务对象与基本原则第四条服务对象为本社区辖区内居住半年以上的所有0-6岁儿童，不受户籍性质限制，符合条件的儿童均可免费享受本办法规定的全部健康管理服务。第五条工作基本原则：（一）普惠均等原则：所有符合条件的儿童平等享有服务，不得设置户籍、缴费等附加条件，不得拒绝为符合条件的儿童提供服务。（二）分类管理原则：根据儿童健康状况、高危风险等级，对健康儿童、低危儿童、中高危儿童实施分层分类管理，合理分配服务资源，重点加强高危儿童随访干预。（三）连续动态原则：建立从新生儿出生到6周岁入小学的全程连续健康管理体系，每次服务动态更新健康信息，连续监测生长发育趋势，保障管理的连续性。（四）知情同意原则：开展特殊检查、侵入性操作、转诊干预前，须充分告知儿童监护人服务内容、风险与获益，征得监护人同意后方可实施。（五）信息保密原则：严格保护儿童个人健康信息，不得违法泄露儿童与家庭信息。三、分阶段健康管理服务内容本社区0-6岁儿童健康管理共提供13次规范服务，其中新生儿期2次、0-1岁4次、1-3岁4次、3-6岁3次，具体服务内容分阶段规定如下：第六条新生儿期（出生后28天内）健康管理（一）初访：社区卫生服务中心接到分娩机构推送的新生儿出生信息后，须在新生儿出院后7天内完成入户访视，逾期未访视的须向中心负责人报备并说明原因，3天内完成补访。访视内容包括：1.环境与喂养指导：观察新生儿居住环境的温度、湿度、通风情况，评估喂养条件，宣传纯母乳喂养的优势，指导正确哺乳姿势、挤奶方法，对母乳不足的指导正确添加配方奶，指导脐部护理、皮肤护理、新生儿黄疸观察、溢奶呛奶预防、窒息等意外伤害预防；2.体格检查：测量体温、体重、身长、头围，测量精度分别为：体温0.1℃、体重50g、身长0.1cm、头围0.1cm，依次检查全身皮肤黏膜、头颅、口腔、心肺、腹部、外生殖器、四肢，评估原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射），询问新生儿出生情况、孕周、出生体重、有无窒息史、疫苗接种情况、新生儿遗传代谢病筛查结果，排查先天性心脏病、髋关节发育不良、唐氏综合征、先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性疾病；3.异常处置：对发现的轻度脐炎指导局部每日2次碘伏消毒，对重度脐炎、足月新生儿黄疸超过14天未消退、出生体重不增、原始反射异常等情况，立即填写转诊单转上级妇幼保健机构处置，1周内追踪转诊结果并记录；4.信息登记：填写《新生儿访视记录表》，同步录入国家基本公共卫生服务信息系统。（二）满月访视：须在新生儿出生后28-30天内，由监护人带领到社区卫生服务中心完成，内容包括：1.测量体重、身长、头围、胸围，评估出生后体重增长情况，生理性体重下降恢复情况，评价生长发育水平；2.完成全身体格检查，对高危新生儿进行新生儿神经行为测定（NBNA）评分；3.健康指导：告知监护人足月儿出生后14天起每日补充维生素D400IU，指导每日户外活动1-2小时，告知预防接种安排，指导家长开始早教互动；4.无异常的新生儿纳入0-6岁儿童系统管理，异常的根据转诊结果继续干预。第七条0-1岁婴儿期健康管理分别在出生后3、6、8、12月龄各提供1次规范健康管理服务，具体内容：（一）生长发育监测：每次服务测量体重、身长、头围，将测量结果标注于《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》生长曲线上，评价体重/年龄、身长/年龄、体重/身长三项指标，指标低于P3（第3百分位）或高于P97（第97百分位）判定为生长偏离，登记并纳入重点随访。（二）体格检查：依次检查皮肤、淋巴结、头颅、囟门、口腔、心肺、腹部、外生殖器、脊柱四肢，评估神经运动发育里程碑：3月龄评估抬头稳定，6月龄评估独坐，8月龄评估爬，12月龄评估扶走，对未达到里程碑的标记为发育可疑。（三）辅助检查与发育筛查：6月龄、12月龄各完成1次发育筛查，采用年龄与发育进程问卷（ASQ），从大运动、精细运动、语言、社交能力四个维度评估，6月龄常规做血常规检测，血红蛋白<110g/L诊断为缺铁性贫血，其中90-109g/L为轻度贫血，60-89g/L为中度贫血，<60g/L为重度贫血，轻度贫血给予饮食指导，每月随访血常规，中度及以上给予铁剂治疗，转上级医院进一步诊治。（四）健康指导：3月龄指导辅食添加准备，6月龄指导及时添加铁剂强化米粉，遵循由稀到稠、由一种到多种、由细到粗的原则，逐步添加蔬菜泥、水果泥、蛋黄、肉泥等，指导1岁以内婴儿每日维生素D400IU补充，做好口腔护理，萌牙后每日清洁牙齿，指导预防跌落、异物窒息、烫伤等意外伤害，多进行亲子互动，促进感知觉发育。第八条1-3岁幼儿期健康管理分别在18、24、30、36月龄各提供1次规范健康管理服务，每半年1次，具体内容：（一）生长发育监测：每次测量体重、身高、头围（3岁内），绘制生长曲线，评价生长发育情况，筛查生长迟缓、消瘦、超重肥胖。（二）体格检查与发育筛查：全身体格检查，重点检查囟门闭合情况（18月龄未闭合须排查病因）、牙齿萌出情况，记录萌牙数，筛查龋齿；18月龄、30月龄各完成1次发育筛查，18月龄常规开展孤独症谱系障碍（ASD）筛查，24月龄、36月龄各完成1次视力筛查，每年完成1次血常规检测，筛查缺铁性贫血。（三）健康指导：喂养指导，指导建立三餐两点的进食规律，每日奶量保证300-500ml，不挑食不偏食，控制含糖零食与饮料摄入，培养自主进食能力；口腔保健指导，指导家长帮助儿童每日早晚刷牙，每次刷牙不少于2分钟，每半年进行1次口腔检查；视力保健指导，控制每日屏幕时间不超过1小时，避免近距离长时间用眼；意外伤害预防，指导预防道路交通伤害、溺水、中毒、坠落、异物吞食，做好家庭安全教育；行为指导，指导开展如厕训练，多与儿童交流，培养语言表达能力，促进社会交往能力发育。第九条3-6岁学龄前儿童健康管理每年提供1次规范健康管理服务，共3次，入托、升班各安排一次，具体内容：（一）生长发育监测：测量体重、身高、胸围，计算体重指数（BMI），按照《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》评价，BMI≥P85判定为超重，≥P95判定为肥胖，BMI<P3判定为消瘦，分别登记干预。（二）体格检查与辅助检查：完成全身体格检查，重点检查视力、口腔、脊柱，每年完成1次裸眼视力检查，筛查屈光不正、弱视、斜视，检查龋齿数量与牙周健康；每年完成血常规、尿常规检测，有条件的增加肝功能、乙肝两对半检测。（三）发育评估：每年完成1次全面发育评估，筛查注意力缺陷多动障碍、孤独症谱系障碍、智力发育落后等常见发育行为问题，异常的及时转诊。（四）健康指导：膳食指导，指导均衡膳食，保证谷薯类、蔬菜水果、肉蛋豆制品、奶及奶制品均衡摄入，每日户外活动不少于2小时，控制高油高糖食物摄入，预防儿童肥胖；口腔保健指导，指导儿童自主刷牙，每半年口腔检查一次，适龄儿童完成乳磨牙窝沟封闭，预防龋齿；视力保健指导，落实“20-20-20”法则（每近距离用眼20分钟，休息20秒，看20英尺外物体），每日户外活动不少于2小时，非学习目的不使用电子产品，预防近视；心理行为指导，培养儿童规则意识、自理能力，为进入小学做好准备；意外伤害与传染病预防指导，做好防溺水、防拐骗、防交通事故教育，指导按时接种疫苗，养成勤洗手、常通风的良好卫生习惯，预防常见传染病。四、高危儿童健康管理第十条高危儿童界定，凡符合以下任意一项条件的0-6岁儿童判定为高危儿童，纳入专项管理：1.早产儿（胎龄<37周）、低出生体重儿（出生体重<2500g）、极低出生体重儿（出生体重<1500g）、小于胎龄儿、大于胎龄儿；2.新生儿期存在窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、高胆红素血症、感染等异常情况；3.母亲孕期存在妊娠糖尿病、妊娠高血压、宫内感染、接触致畸物质、不良孕产史等高危因素；4.健康管理中发现生长发育偏离、发育迟缓、肥胖、缺铁性贫血、活动性佝偻病、先天性疾病、遗传代谢病；5.可疑发育异常、孤独症谱系障碍、智力发育落后、行为发育异常。第十一条高危儿童管理规范（一）筛查与建档：首次访视即开展高危因素筛查，每次健康管理复筛，所有高危儿童100%单独建立高危儿童管理档案，在电子信息系统中单独标记，明确随访周期。（二）分级随访：根据风险程度分级管理，低危（单一生长轻度偏离、无明确疾病）每3个月随访1次，中危（低出生体重无并发症、轻度贫血）每2个月随访1次，高危（早产儿<34周、极低出生体重、明确发育异常、先天性疾病）每个月随访1次。（三）专项干预：早产儿出生后前3个月每日补充维生素D800-1000IU，3个月后改为每日400IU，出生后2周开始每日补充元素铁2mg/kg，补充至1周岁，指导科学追赶生长，避免过度追赶导致远期肥胖；对发育异常儿童，指导监护人开展家庭康复干预，每3个月评估一次发育情况，连续2次评估无改善的及时转上级医疗机构诊断治疗，追踪转诊结果，做好记录。（四）结案：高危儿童经干预后连续2次评估生长发育、神经发育均达到同龄儿童正常水平，无持续健康异常，满6周岁后可予结案，转为常规管理。五、健康档案与信息管理第十二条建档要求：新生儿首次访视完成后1周内，为儿童建立统一的0-6岁儿童健康管理档案，一人一档，纸质档案与电子档案同步建立，电子档案完整录入国家基本公共卫生服务信息系统，档案内容包括新生儿访视记录、历次健康管理记录、高危儿童管理记录、转诊记录、检查结果等，内容完整无缺失。第十三条档案更新与转递：每次健康管理服务完成后3个工作日内更新纸质与电子档案信息；儿童迁出本社区的，接到监护人申请后10个工作日内完成档案转出，做好转出记录；儿童迁入本社区的，7个工作日内完成档案接收，纳入本社区管理。第十四条信息保密：儿童健康信息严格保密，纸质档案存放于专用档案库房，实行上锁管理，电子档案设置操作权限，加密存储，除法定情形外，不得向任何第三方提供儿童健康信息。六、服务流程与人员职责第十五条规范服务流程：1.信息收集：通过分娩机构信息推送、社区网格员摸排、监护人主动登记三种渠道收集辖区0-6岁儿童信息，每季度开展一次底数摸排，做到不漏一户、不漏一人；2.服务预约：收集信息后3个工作日内联系监护人，预约服务时间，告知免费服务政策与服务地点，提醒按时接受服务，对未按时前来的，1周内进行二次通知；3.服务实施：按照本办法规定的内容完成各项检查、评估与指导；4.转诊追踪：发现异常及时转诊，1周内追踪转诊结果，更新档案信息。第十六条人员职责分工：1.社区卫生服务中心主要负责人：为0-6岁儿童健康管理工作第一责任人，统筹人员、设备、经费保障；2.儿童健康管理医师：须经市级以上妇幼保健机构培训考核合格后方可上岗，负责具体开展访视、检查、评估、指导、转诊、档案填写等工作，每年至少参加1次儿童保健专业继续教育；3.社区护士：协助完成生长测量、标本采集、预约通知、消毒隔离等工作；4.社区网格员：负责辖区儿童信息摸排、通知动员、健康教育宣传；5.辖区妇幼保健机构：负责技术指导、人员培训、转诊接诊、结果反馈。七、质量控制、考核评估与保障措施第十七条质量控制标准：严格遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，各项工作指标符合本办法第三条规定，儿童健康档案完整率≥95%，信息录入准确率≥98%，测量设备每年至少校准1次，保证测量数据准确。第十八条考核评估：社区卫生服务中心每月开展一次内部自查，区妇幼保健机构每季度开展一次质量督导，区卫健委每年开展一次年度考核，考核内容包括指标完成情况、服务质量、档案管理、群众满意度，考核结果与基本公共卫生服务经费拨付挂钩，完成目标任务的全额拨付经费，未完成的按未完成比例扣除经费，对工作成绩突出的个人给予奖励，考核不合格的暂停上岗，重新培训合格后方可上岗。第十九条保障措施：1.经费保障：0-6岁儿童健康管理所有服务免费，所需经费从国家基本公共卫生服务项目经费列支，专款专用，不得截留挪用，不得向监护人收取任何费用；2.设备保障：配备符合精度要求的儿童体重秤、身高计、软尺、发育筛查工具