浙江省长期护理保险经办规程（试行）

浙江省长期护理保险经办规程（试行）第一章总则第一条为规范浙江省长期护理保险（以下简称长护险）经办服务管理，保障参保人员合法权益，促进长护险制度可持续运行，根据《浙江省长期护理保险制度试点指导意见》等政策规定，结合本省实际，制定本规程。第二条本规程适用于本省行政区域内职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险参保人员的长护险经办管理服务。本规程所称经办机构，指各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）；通过政府购买服务方式参与经办的商业保险机构，按服务协议纳入统一经办管理范畴。第三条长护险经办坚持依法合规、便民高效、公开透明、风险可控原则，实行省级统一标准、统筹区属地经办、分级管理负责的运行机制。第二章参保登记与基金征缴第四条参保登记办理。参加本省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员，同步参加长护险，按以下规则办理参保登记：（一）单位在职职工、退休人员由所在用人单位统一办理参保登记；以灵活就业身份参加职工医保的人员，自行向医保经办机构办理参保登记；（二）城乡居民参保人员由户籍所在地或居住地乡镇（街道）、村（社区）集中办理参保登记，特困人员、低保对象等困难群体由民政部门统一代办参保登记；（三）参保人员跨统筹区转移基本医疗保险关系的，长护险关系同步转移，累计缴费年限按转入统筹区规定合并计算，不转移统筹基金。第五条参保信息变更。参保人员姓名、身份证号码、联系方式、享受待遇主体等信息发生变更的，可持有效身份证件到线下医保服务窗口办理，或通过浙里办APP、浙江政务服务网线上办理变更；单位集中参保人员变更信息的，可由用人单位统一代办。第六条征缴经办管理。长护险费与基本医疗保险费合并征收，由税务部门负责征缴，医保经办机构负责参保信息核对、缴费到账确认。每月底前完成当月缴费信息对账，准确标记参保人员缴费状态：（一）参保人员未按时缴费的，按照基本医疗保险断缴规则处理，断缴期间暂停长护险待遇享受，补缴完成后从到账次月恢复待遇享受资格；（二）待遇享受等待期由各统筹区根据实际确定，最长不超过6个月，连续缴费满等待期后方可享受待遇。第七条筹资标准执行。长护险年度筹资标准由各统筹区根据制度运行情况、基金承受能力确定，原则上每人每年筹资标准不低于100元，其中职工参保人员筹资标准不低于每人每年150元，筹资渠道按统筹区规定执行：退休人员个人缴费从职工医保个人账户中划拨，困难群体个人缴费由财政全额补助。第三章待遇申请与受理第八条待遇享受条件。参保人员连续缴费满待遇享受等待期后，因年老、疾病、伤残等原因导致生活自理能力重度依赖，经失能等级评估符合条件的，可按规定享受长护险待遇。第九条申请主体要求。失能参保人员本人可提出申请；本人无法申请的，其法定监护人、指定代理人、近亲属可代为提出申请；入住定点长护服务机构的失能人员，可由定点服务机构代为申请。第十条申请材料规范。申请长护险待遇需提供以下材料：（一）《浙江省长期护理保险待遇申请表》；（二）失能参保人员有效身份证件、社会保障卡复印件；（三）申请之日前6个月内二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明、出院小结等相关病历资料；（四）代为申请的，还需提供代理人有效身份证件、授权委托书或法定监护证明材料。第十一条申请受理渠道。申请人可通过三种渠道提交申请：（一）线下申请：向失能人员居住地乡镇（街道）医保服务窗口、统筹区医保经办机构窗口提交申请；（二）线上申请：通过浙里办APP“浙里医保”模块、统筹区医保官方公众号线上提交申请材料；（三）机构代办：由定点服务机构通过浙江省长护险信息管理系统统一提交申请。第十二条初审受理规则。经办机构收到申请后，应当在3个工作日内完成初审：材料齐全、符合申请条件的，予以受理并出具受理通知书；材料不全的，一次性告知申请人需要补正的全部内容，补正后予以受理；不符合申请条件的，出具不予受理通知书并说明理由。第四章失能等级评估第十三条评估机构管理。统筹区医保经办机构通过公开政府采购方式选定具备资质的第三方失能等级评估机构，签订服务协议明确评估责任、服务标准、费用结算、违约责任等内容。评估机构应当配备不少于10名经省级统一培训合格的评估人员，评估人员需具备医学、护理、社会学等相关专业背景。第十四条评估流程规范。评估按以下流程开展：（一）任务派单：受理申请后，医保经办机构应当在5个工作日内将评估任务派发给选定的评估机构；（二）现场评估：评估机构接到任务后，应当在10个工作日内安排不少于2名评估人员开展现场评估，上门对失能人员生活自理能力进行现场勘查、测评，核对病历资料，按照《国家长期护理失能等级评估标准（试行）》打分，对存在认知障碍的失能人员，需将认知能力受损程度纳入评估指标综合评定，评估结果填写《浙江省长期护理失能等级评估表》，由评估人员、申请人共同签字确认，特殊情况无法上门的，可通过远程视频方式评估并留存完整视频资料；（三）初评审核：评估机构完成现场评估后，3个工作日内完成集体评审，确定失能等级（分为重度一级、重度二级、重度三级，中度失能纳入待遇范围的由各统筹区自行确定），初评结果报送统筹区医保经办机构；（四）公示送达：医保经办机构收到初评结果后5个工作日内完成复核，复核通过后在失能人员居住地村（社区）或医保经办机构官网公示，公示期7天，公示无异议的，出具正式失能等级评估结论，10个工作日内送达申请人；公示有异议的，重新组织复评，复评结论为最终结论。第十五条复评申请规则。申请人对初评结论有异议的，可在收到初评结论之日起10个工作日内向统筹区医保经办机构提出复评申请，复评由不同评估小组开展，同一申请人1年内不得重复申请复评。第十六条动态评估管理。已享受长护险待遇的失能人员，统筹区医保经办机构应当组织定期动态评估，评估间隔最长不超过3年，重度一级失能人员评估间隔不超过1年；失能人员病情发生明显变化的，申请人可主动申请重新评估，重新评估调整失能等级的，从调整次月起按新等级享受待遇。第十七条评估费用管理。失能评估费用纳入长护险基金支付范围，收费标准由各统筹区医保部门会同财政部门制定，评估结论符合待遇享受条件的，评估费用由基金支付；不符合条件的，评估费用由申请人承担，特困人员、低保对象等困难群体申请评估的，评估费用全额减免。评估资料由评估机构和经办机构分别存档，保存期限不少于5年。第五章待遇核定与支付第十八条待遇支付范围与标准。长护险待遇分为居家护理待遇和机构护理待遇，具体待遇标准由各统筹区确定，原则上：重度一级失能每月待遇额度不低于统筹区上年度职工月平均工资的10%，重度二级不低于15%，重度三级不低于20%；基金支付比例居家护理不低于70%，机构护理不低于60%，困难群体支付比例提高5-10个百分点。下列费用不纳入长护险基金支付范围：（一）应当由基本医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险基金支付的护理费用；（二）应当由公共卫生、医疗救助等公共服务项目承担的费用；（三）非定点服务机构提供的护理服务费用；（四）其他不符合长护险支付范围的费用。第十九条待遇核定办理。医保经办机构应当在失能评估结论出具后5个工作日内完成待遇核定，确定待遇享受起始时间、待遇标准、服务方式，出具《浙江省长期护理保险待遇核定书》，送达申请人和定点服务机构，待遇享受从评估结论出具次月起计算。第二十条待遇支付方式。长护险待遇实行以下支付方式：（一）居家护理：由定点护理服务机构上门提供服务，基金支付部分按月直接拨付给服务机构，个人支付部分由服务机构向个人收取；试行自主居家护理现金补贴的统筹区，补贴按月发放至失能人员社保卡金融账户；（二）机构护理：入住定点护理、养老机构的，实行按床日结算，基金支付部分按月拨付给定点机构；第二十一条待遇暂停与终止：（一）失能人员因病住院、入住医疗机构治疗期间，暂停享受长护险待遇，出院次日起恢复待遇，停发的待遇额度不结转累计；（二）有下列情形之一的，终止长护险待遇，从情形发生次月起执行，失能人员死亡的从死亡当月起终止：①经动态评估不符合重度失能标准的；②参保人员断缴超过6个月未补缴的；③伪造材料、隐瞒病情骗取待遇的；④其他违反规定应当终止待遇的情形。第六章定点服务机构管理第二十二条定点准入管理。符合条件的养老机构、医疗机构、护理机构、社区卫生服务中心等，均可向统筹区医保经办机构申请长护险定点资格，经办机构按规定开展准入评估，评估合格的签订服务协议，向社会公布定点名单。第二十三条定点机构义务。定点服务机构应当建立长护险内部管理制度，配备符合资质的护理人员，公开收费项目和标准，按照失能等级和服务协议为失能人员提供规范护理服务，按规定上传服务信息、费用信息，不得推诿符合条件的失能人员，不得降低服务标准，不得串换服务项目、虚增费用。第二十四条考核与协议管理。医保经办机构每年对定点服务机构开展年度考核，考核内容包括服务质量、费用管控、群众满意度等，考核结果与下年度协议续签、费用拨付挂钩，考核不合格的解除服务协议，取消定点资格。第七章费用结算与稽核第二十五条结算流程。长护险费用实行按月结算、年度清算：定点服务机构每月10日前通过长护险信息系统上传上月服务明细、费用明细，向医保经办机构申请结算；医保经办机构10个工作日内完成审核，扣除不符合支付范围的费用，出具结算单后拨付基金，预留不超过5%的服务质量保证金，年度考核合格后全额拨付。第二十六条异地护理结算。失能人员跨统筹区长期居住的，办理异地护理备案后，可在居住地定点长护服务机构享受直接结算待遇，执行参保地待遇标准、居住地服务项目和价格，基金按规定直接结算。第二十七条稽核与智能监控。医保经办机构建立日常稽核、专项稽核制度，依托浙江省医保智能监控系统，对上门护理实行定位打卡、服务留痕，对机构护理实行床位动态管理，对异常费用自动预警，重点核查虚构服务、虚增费用、冒领待遇等违规行为；对稽核发现的违规行为，按照服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。第八章基金管理与监督第二十八条基金财务管理。长护险基金实行单独核算、专款专用，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理；医保经办机构按规定编制基金预决算，每季度开展基金运行分析，及时向医保行政部门、财政部门报送运行情况，防范基金运行风险。第二十九条商业保险机构承办管理。统筹区委托商业保险机构承办长护险经办业务的，应当通过公开招标选定承办机构，签订承办协议明确经办范围、服务费用、风险分担