科室质控管理手册

YLGL-ZKBJL-2015005-002W

科室质量管理手册

__________科

XXXX

______年度

科室质量管理手册

1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人）

2、科室质量与安全管理年度工作计划

3、科室质控工作制度

4、科室质控工作职责

5、科室质量管理与安全指标

6、科室质量管理工作记录

7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议

8、科室质量与安全指标分析与评价记录

科室质量安全指标（一）月份

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

出入院人次药物占总收入比例<45%

病床周转次数危重患者护理合格率>90%

病床使用率住院患者抗生素使用率^60%

平均住院日法定传染病报告率100%

甲级病历合格率290%医院感染漏报率0

入出院诊断符合率295%医务人员手卫生依从性％295%

死亡病例数洗手方法正确率295%

治愈好转率290%手卫生知识知晓率100%

病案首页诊断填写完整，主要295%接受抗菌药物治疗病人标本230%

诊断正确率送检率

同一病例15日、30日内再住各种医疗设备消毒、灭菌合100%

院患者例数格率

住院超过30天病例数急救物品完好率100%

死亡病例、疑难病例讨论率100%基础护理合格率290%

临床主要诊断与病理诊断符^60%护理技术操作考核、理论考^100%

合率试合格率

危重患者抢救成功率285%普通会诊24小时到达率100%

处方、医嘱合格率295%院内急会诊10分钟到达率100%

患者出院后住院病历2日归档压疮、各种管路滑脱、跌倒、100%

率坠床风险评估率

“三基”考试合格率100%患者跌倒、坠床、压疮发生

例数

成分输血比例285%出院患者回访率

输血适应症合格率100%不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手100%患者满意度290%

术、麻醉、特殊检查、治疗履

行知情同意率

专科质量与安全指标

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

手术总例数术前讨论率100%

三级手术总例数手术前后诊断符合率295%

四级手术总例数清洁手术切口甲级愈合率297%

非计划重返再次手术例数手术安全核查率100%

择期手术患者术前平均住院W3天一类切口手术患者预防使用<24小时

H抗菌药物时间

清洁手术切口感染率<1.5%

备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

一、一月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：口正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

实施情况：□正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

3实时工作安排：

实施情况：□正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

4持续改进工作：

实施情况：口正在改进□已完成改进口仍未改进

未完成原因：

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:

2职能部门检查中反馈问题:

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:

4质控月报表中上报的问题:

5患者反映的重点问题:

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图

进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查：

问题2整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查:

六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）

问题1整改措施实施效果评价

问题2整改措施实施效果评价

七、科室质控培训记录

针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进

行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，

可另行记录）

培训时间培训内容主讲人培训对象

培训记录要求：

1培训人员签名单

2有课件或讲义

3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等

4对考核结果有效果评价

科培训记录

培训主题

培训时间

主讲人

培训地点

参加人员签到

一.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口

二.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）

三.考核形式：1笔试口:附考试卷口

2口试□:附考核名单及成绩口

3实操口:附考核名单及成绩口

四.效果评价：

科室质量安全指标（二）月份

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

出入院人次药物占总收入比例W45%

病床周转次数危重患者护理合格率290%

病床使用率住院患者抗生素使用率<60%

平均住院日法定传染病报告率100%

甲级病历合格率290%医院感染漏报率0

入出院诊断符合率295%医务人员手卫生依从性％295%

死亡病例数洗手方法正确率295%

治愈好转率290%手卫生知识知晓率100%

病案首页诊断填写完整，主要295%接受抗菌药物治疗病人标本>30%

诊断正确率送检率

同一病例15日、30日内再住各种医疗设备消毒、灭菌合100%

院患者例数格率

住院超过30天病例数急救物品完好率100%

死亡病例、疑难病例讨论率100%基础护理合格率2909b

临床主要诊断与病理诊断符^60%护理技术操作考核、理论考^100%

合率试合格率

危重患者抢救成功率,85%普通会诊24小时到达率100%

处方、医嘱合格率295%院内急会诊10分钟到达率100%

患者出院后住院病历2日归档压疮、各种管路滑脱、跌倒、100%

率坠床风险评估率

“三基”考试合格率100%患者跌倒、坠床、压疮发生

例数

成分输血比例285%出院患者回访率

输血适应症合格率100%不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手100%患者满意度^90%

术、麻醉、特殊检查、治疗履

行知情同意率

专科质量与安全指标

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

手术总例数术前讨论率100%

三级手术总例数手术前后诊断符合率^95%

四级手术总例数清洁手术切口甲级愈合率297%

非计划重返再次手术例数手术安全核查率100%

择期手术患者术前平均住院W3天一类切口手术患者预防使用<24小时

日抗菌药物时间

清洁手术切口感染率<1.5%

备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、二月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：□正在实施口已完成□未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

实施情况：口正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

3实时工作安排：

实施情况：□正在实施口已完成口未完成

未完成原因：

4持续改进工作：

实施情况：口正在改进口已完成改进口仍未改进

未完成原因：

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:

2职能部门检查中反馈问题:

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:

4质控月报表中上报的问题:

5患者反映的重点问题:

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图

进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查：

问题2整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查:

第二次追踪检查:

第三次追踪检查:

六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）

问题1整改措施实施效果评价

问题2整改措施实施效果评价

七、科室质控培训记录

针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进

行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，

可另行记录）

培训时间培训内容主讲人培训对象

培训记录要求：

1培训人员签名单

2有课件或讲义

3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等

4对考核结果有效果评价

科培训记录

培训主题

培训时间

主讲人

培训地点

参加人员签到

二.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口

二.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）

三.考核形式：1笔试口:附考试卷口

2口试□:附考核名单及成绩口

3实操口:附考核名单及成绩口

四.效果评价：

科室质量安全指标（三）月份

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

出入院人次药物占总收入比例W45%

病床周转次数危重患者护理合格率290%

病床使用率住院患者抗生素使用率<60%

平均住院日法定传染病报告率100%

甲级病历合格率290%医院感染漏报率0

入出院诊断符合率295%医务人员手卫生依从性％295%

死亡病例数洗手方法正确率295%

治愈好转率290%手卫生知识知晓率100%

病案首页诊断填写完整，主要295%接受抗菌药物治疗病人标本>30%

诊断正确率送检率

同一病例15日、30日内再住各种医疗设备消毒、灭菌合100%

院患者例数格率

住院超过30天病例数急救物品完好率100%

死亡病例、疑难病例讨论率100%基础护理合格率2909b

临床主要诊断与病理诊断符^60%护理技术操作考核、理论考^100%

合率试合格率

危重患者抢救成功率,85%普通会诊24小时到达率100%

处方、医嘱合格率295%院内急会诊10分钟到达率100%

患者出院后住院病历2日归档压疮、各种管路滑脱、跌倒、100%

率坠床风险评估率

“三基”考试合格率100%患者跌倒、坠床、压疮发生

例数

成分输血比例285%出院患者回访率

输血适应症合格率100%不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手100%患者满意度^90%

术、麻醉、特殊检查、治疗履

行知情同意率

专科质量与安全指标

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

手术总例数术前讨论率100%

三级手术总例数手术前后诊断符合率^95%

四级手术总例数清洁手术切口甲级愈合率297%

非计划重返再次手术例数手术安全核查率100%

择期手术患者术前平均住院W3天一类切口手术患者预防使用<24小时

日抗菌药物时间

清洁手术切口感染率<1.5%

备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、三月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：□正在实施口已完成□未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

实施情况：口正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

3实时工作安排：

实施情况：□正在实施口已完成口未完成

未完成原因：

4持续改进工作：

实施情况：口正在改进口已完成改进口仍未改进

未完成原因：

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:

2职能部门检查中反馈问题:

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:

4质控月报表中上报的问题:

5患者反映的重点问题:

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图

进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查：

问题2整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查:

第二次追踪检查:

第三次追踪检查:

六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）

问题1整改措施实施效果评价

问题2整改措施实施效果评价

七、科室质控培训记录

针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进

行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，

可另行记录）

培训时间培训内容主讲人培训对象

培训记录要求：

1培训人员签名单

2有课件或讲义

3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等

4对考核结果有效果评价

科培训记录

培训主题

培训时间

主讲人

培训地点

参加人员签到

三.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口

二.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）

三.考核形式：1笔试口:附考试卷口

2口试□:附考核名单及成绩口

3实操口:附考核名单及成绩口

四.效果评价：

科主任一季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议

议题

时间

主持人

地点

参加人员签到

议题内容:

研究制定的改进措施:

科室质量安全指标（四）月份

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

出入院人次药物占总收入比例W45%

病床周转次数危重患者护理合格率290%

病床使用率住院患者抗生素使用率<60%

平均住院日法定传染病报告率100%

甲级病历合格率290%医院感染漏报率0

入出院诊断符合率295%医务人员手卫生依从性％295%

死亡病例数洗手方法正确率295%

治愈好转率290%手卫生知识知晓率100%

病案首页诊断填写完整，主要295%接受抗菌药物治疗病人标本>30%

诊断正确率送检率

同一病例15日、30日内再住各种医疗设备消毒、灭菌合100%

院患者例数格率

住院超过30天病例数急救物品完好率100%

死亡病例、疑难病例讨论率100%基础护理合格率2909b

临床主要诊断与病理诊断符^60%护理技术操作考核、理论考^100%

合率试合格率

危重患者抢救成功率,85%普通会诊24小时到达率100%

处方、医嘱合格率295%院内急会诊10分钟到达率100%

患者出院后住院病历2日归档压疮、各种管路滑脱、跌倒、100%

率坠床风险评估率

“三基”考试合格率100%患者跌倒、坠床、压疮发生

例数

成分输血比例285%出院患者回访率

输血适应症合格率100%不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手100%患者满意度^90%

术、麻醉、特殊检查、治疗履

行知情同意率

专科质量与安全指标

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

手术总例数术前讨论率100%

三级手术总例数手术前后诊断符合率^95%

四级手术总例数清洁手术切口甲级愈合率297%

非计划重返再次手术例数手术安全核查率100%

择期手术患者术前平均住院W3天一类切口手术患者预防使用<24小时

日抗菌药物时间

清洁手术切口感染率<1.5%

备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

四月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：□正在实施口已完成□未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

实施情况：口正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

3实时工作安排：

实施情况：□正在实施口已完成口未完成

未完成原因：

4持续改进工作：

实施情况：口正在改进口已完成改进口仍未改进

未完成原因：

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:

2职能部门检查中反馈问题:

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:

4质控月报表中上报的问题:

5患者反映的重点问题:

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图

进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查：

问题2整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查:

第二次追踪检查:

第三次追踪检查:

六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）

问题1整改措施实施效果评价

问题2整改措施实施效果评价

七、科室质控培训记录

针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进

行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，

可另行记录）

培训时间培训内容主讲人培训对象

培训记录要求：

1培训人员签名单

2有课件或讲义

3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等

4对考核结果有效果评价

科培训记录

培训主题

培训时间

主讲人

培训地点

参加人员签到

四.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口

二.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）

三.考核形式：1笔试口:附考试卷口

2口试□:附考核名单及成绩口

3实操口:附考核名单及成绩口

四.效果评价：

科室质量安全指标（五）月份

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

出入院人次药物占总收入比例W45%

病床周转次数危重患者护理合格率290%

病床使用率住院患者抗生素使用率<60%

平均住院日法定传染病报告率100%

甲级病历合格率290%医院感染漏报率0

入出院诊断符合率295%医务人员手卫生依从性％295%

死亡病例数洗手方法正确率295%

治愈好转率290%手卫生知识知晓率100%

病案首页诊断填写完整，主要295%接受抗菌药物治疗病人标本>30%

诊断正确率送检率

同一病例15日、30日内再住各种医疗设备消毒、灭菌合100%

院患者例数格率

住院超过30天病例数急救物品完好率100%

死亡病例、疑难病例讨论率100%基础护理合格率2909b

临床主要诊断与病理诊断符^60%护理技术操作考核、理论考^100%

合率试合格率

危重患者抢救成功率,85%普通会诊24小时到达率100%

处方、医嘱合格率295%院内急会诊10分钟到达率100%

患者出院后住院病历2日归档压疮、各种管路滑脱、跌倒、100%

率坠床风险评估率

“三基”考试合格率100%患者跌倒、坠床、压疮发生

例数

成分输血比例285%出院患者回访率

输血适应症合格率100%不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手100%患者满意度^90%

术、麻醉、特殊检查、治疗履

行知情同意率

专科质量与安全指标

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

手术总例数术前讨论率100%

三级手术总例数手术前后诊断符合率^95%

四级手术总例数清洁手术切口甲级愈合率297%

非计划重返再次手术例数手术安全核查率100%

择期手术患者术前平均住院W3天一类切口手术患者预防使用<24小时

日抗菌药物时间

清洁手术切口感染率<1.5%

备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、五月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：□正在实施口已完成□未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

实施情况：口正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

3实时工作安排：

实施情况：□正在实施口已完成口未完成

未完成原因：

4持续改进工作：

实施情况：口正在改进口已完成改进口仍未改进

未完成原因：

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:

2职能部门检查中反馈问题:

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:

4质控月报表中上报的问题:

5患者反映的重点问题:

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图

进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查：

问题2整改措施实施情况

实施者：限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查:

第二次追踪检查:

第三次追踪检查:

六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）

问题1整改措施实施效果评价

问题2整改措施实施效果评价

七、科室质控培训记录

针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进

行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，

可另行记录）

培训时间培训内容主讲人培训对象

培训记录要求：

1培训人员签名单

2有课件或讲义

3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等

4对考核结果有效果评价

科培训记录

培训主题

培训时间

主讲人

培训地点

参加人员签到

五.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口

二.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）

三.考核形式：1笔试口:附考试卷口

2口试□:附考核名单及成绩口

3实操口:附考核名单及成绩口

四.效果评价：

科室质量安全指标（六）月份

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

出入院人次药物占总收入比例W45%

病床周转次数危重患者护理合格率290%

病床使用率住院患者抗生素使用率<60%

平均住院日法定传染病报告率100%

甲级病历合格率290%医院感染漏报率0

入出院诊断符合率295%医务人员手卫生依从性％295%

死亡病例数洗手方法正确率295%

治愈好转率290%手卫生知识知晓率100%

病案首页诊断填写完整，主要295%接受抗菌药物治疗病人标本>30%

诊断正确率送检率

同一病例15日、30日内再住各种医疗设备消毒、灭菌合100%

院患者例数格率

住院超过30天病例数急救物品完好率100%

死亡病例、疑难病例讨论率100%基础护理合格率2909b

临床主要诊断与病理诊断符^60%护理技术操作考核、理论考^100%

合率试合格率

危重患者抢救成功率,85%普通会诊24小时到达率100%

处方、医嘱合格率295%院内急会诊10分钟到达率100%

患者出院后住院病历2日归档压疮、各种管路滑脱、跌倒、100%

率坠床风险评估率

“三基”考试合格率100%患者跌倒、坠床、压疮发生

例数

成分输血比例285%出院患者回访率

输血适应症合格率100%不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手100%患者满意度^90%

术、麻醉、特殊检查、治疗履

行知情同意率

专科质量与安全指标

实际实际

考核项目指标考核项目指标

达标达标

手术总例数术前讨论率100%

三级手术总例数手术前后诊断符合率^95%

四级手术总例数清洁手术切口甲级愈合率297%

非计划重返再次手术例数手术安全核查率100%

择期手术患者术前平均住院W3天一类切口手术患者预防使用<24小时

日抗菌药物时间

清洁手术切口感染率<1.5%

备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、六月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：□正在实施口已完成□未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

实施情况：口正在实施□已完成口未完成

未完成原因：

3实时工作安排：

实施情况：□正在实施口已完成口未完成

未完成原因：

4持续改进工作：

实施情况：口正在改进口已完成改进口仍未改进

未完成原因：

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:

2职能部门检查中反馈问题:

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:

4质控月报表中上报的问题:

5患者反映的重点问题:

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图

进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：