2026年执业医师资格考试临床类别实践技能试题及答案

2026年执业医师资格考试临床类别实践技能试题及答案男性，32岁，发热伴咳嗽、咳黄浓痰3天就诊，要求作为住院医师针对该患者完成病史采集。（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染，有无异物吸入，有无特殊药物服用史。（2）发热：具体体温升高程度，热型特点，有无寒战，每日体温波动范围。（3）咳嗽：咳嗽性质、程度，发作时间与节律，晨起或夜间是否加重，体位改变对咳嗽有无影响。（4）咳痰：痰的总量、颜色、性状、气味，有无痰中带血，咳痰量是否随体位改变变化。（5）伴随症状：有无胸痛、胸闷、呼吸困难，有无咯血、盗汗、乏力，有无头痛、肌肉关节酸痛，有无腹痛、腹泻，有无尿急、尿痛、尿频。2.诊疗经过：（1）是否曾到其他医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、胸部CT、痰涂片、痰培养等，检查结果如何。（2）治疗情况：是否使用过退热药物、抗菌药物、止咳化痰药物治疗，用药后症状有无缓解。3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病相关的其他病史：既往有无类似咳嗽发热发作史，有无慢性呼吸道疾病病史，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、哮喘病史，有无吸烟史，吸烟年限及每日吸烟量，职业有无粉尘、化学毒物接触史，近期有无发热呼吸道疾病患者接触史。女性，65岁，间断咳嗽咳痰10年，加重伴发热、呼吸困难2天入院。患者10年来多于秋冬季节出现咳嗽、咳白黏痰，每年发作累计超过3个月，未规律诊治。2天前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，伴发热，最高体温38.9℃，自觉呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧，来院就诊。既往吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年，否认高血压糖尿病病史。查体：T38.7℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC11.5×10^9/L，N92%，Hb135g/L，PLT230×10^9/L，胸部X线片示双肺纹理增粗紊乱，双肺透亮度增加，右下肺可见斑片状渗出影，要求写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.社区获得性肺炎3.阻塞性肺气肿。诊断依据：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重、阻塞性肺气肿：老年女性，慢性病程，急性加重；有长期大量吸烟史；10年来间断咳嗽咳痰，每年发作累计超过3个月，受凉后症状加重；查体可见桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音降低；胸部X线提示双肺透亮度增加，双肺纹理增粗紊乱，符合肺气肿及慢性支气管炎表现，本次受凉后症状急性加重，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断。（2）社区获得性肺炎：急性起病，存在发热、咳黄脓痰症状；查体双肺可闻及湿啰音；血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高；胸部X线可见右下肺斑片状渗出影，符合社区获得性肺炎诊断。鉴别诊断：1.支气管哮喘：支气管哮喘多幼年起病，以发作性喘息为主要表现，多合并过敏性鼻炎、湿疹等变应性疾病病史，支气管舒张试验多为阳性，该患者为中老年慢性咳嗽咳痰起病，不符合该病表现，需进一步检查鉴别。2.支气管扩张：支气管扩张多表现为反复大量咳脓痰、反复咯血，高分辨胸部CT可见支气管扩张、囊状改变征象，需进一步检查鉴别。3.肺结核：肺结核多存在低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌、结核菌素试验、胸部CT可协助鉴别。4.支气管肺癌：肺癌多表现为刺激性干咳、痰中带血，可出现进行性呼吸困难，胸部影像学多可见占位性病变，需进一步检查排除。进一步检查：1.病情稳定后行肺功能检查，明确慢性阻塞性肺疾病诊断及严重程度分级；2.行胸部CT检查，进一步明确肺部病变性质，排除占位、支气管扩张等病变；3.行动脉血气分析检查，评估是否存在呼吸衰竭及酸碱失衡；4.行痰培养+药敏试验，明确致病菌，指导抗菌药物选择；5.行心电图、心脏超声检查，评估是否合并肺动脉高压、肺源性心脏病；6.完善肝肾功能、电解质检查，评估基础状态，指导用药。治疗原则：1.一般治疗：嘱患者卧床休息，持续低流量吸氧，加强营养支持，维持水电解质酸碱平衡；2.抗感染治疗：经验性选用覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见致病菌的广谱抗菌药物治疗，后续根据痰培养及药敏结果调整用药方案；3.通畅气道：联合应用抗胆碱能药物、短效β2受体激动剂雾化吸入，扩张支气管，改善通气功能；4.抗炎治疗：短期应用糖皮质激素，减轻气道炎症反应，缓解呼吸困难症状；5.对症治疗：给予退热、祛痰、止咳等对症处理，密切监测患者生命体征及病情变化。请演示胸廓视诊检查，并演示脾脏触诊检查（含仰卧位、侧卧位），口述检查内容。胸廓视诊：告知被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，检查者站于被检查者右侧，首先观察胸廓整体形态，正常胸廓两侧对称，呈椭圆形，成年人胸廓前后径与左右径比值约为1:1.5。随后观察有无胸廓畸形：观察是否存在扁平胸，扁平胸见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病如肺结核；是否存在桶状胸，桶状胸见于慢性阻塞性肺疾病，也可见于老年肥胖人群；是否存在佝偻病胸，包括鸡胸、漏斗胸、肋膈沟，多见于佝偻病患者；观察是否存在胸廓一侧变形，一侧胸廓膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、一侧代偿性肺气肿，一侧胸廓下陷多见于肺不张、胸膜增厚粘连；观察脊柱畸形导致的胸廓外形改变，同时观察胸壁有无静脉曲张、局部肿块隆起，观察肋间隙有无增宽或变窄。脾脏触诊：操作前告知被检查者排空膀胱，首先取仰卧位，双腿屈曲，放松腹部肌肉，检查者站于被检查者右侧，左手掌平放于被检查者左腰部第9~11肋处，将脾脏从后向前向腹部方向托起，右手掌平放于被检查者脐部平面，右手拇指与左肋弓方向垂直，其余四指并拢，从脐水平开始，沿腹直肌外缘，随被检查者腹式呼吸，呼气时逐渐向下触诊，向左侧肋弓方向移动，直至触及脾脏下缘或左侧肋弓边缘。若仰卧位未触及脾脏，嘱被检查者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再次按照上述方法进行触诊。口述检查内容：若触及脾脏，需描述脾脏的大小、质地、表面是否光滑、有无压痛、有无脾摩擦感。临床将脾脏肿大分为三度：脾脏下缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或达到前正中线为高度肿大，即巨脾。请为右侧胸腔中等量积液的中年男性患者行诊断性胸腔穿刺术，演示操作过程。操作前准备：核对患者姓名、床号，向患者告知操作目的、操作过程及可能存在的风险，取得患者同意后签署有创操作知情同意书，嘱患者操作前排空膀胱，操作前测量血压、脉搏，确认生命体征平稳。准备操作用物：一次性胸腔穿刺包、无菌手套、碘伏或安尔碘消毒棉球、2%盐酸利多卡因注射液、50ml注射器、标本容器、无菌纱布、胶布、弯盘，检查穿刺包有效期及包装完整性。操作过程：协助患者取正确体位，嘱患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂，充分暴露背部，不能下床活动者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部，充分暴露胸壁。定位：首先叩诊确定胸腔积液实音最明显处，通常选择肩胛线或腋后线第7~8肋间，也可选择腋中线第6~7肋间，若有超声定位，选择超声定位的穿刺点，用标记笔在穿刺点做好标记。常规消毒穿刺部位皮肤，以穿刺点为中心，消毒范围直径不小于15cm，消毒后打开胸腔穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾，检查穿刺针通畅性，确认引流管连接完好。抽取2%利多卡因，从穿刺点皮肤逐层浸润麻醉，直至胸膜壁层，麻醉过程中边进针边回抽，回抽抽出积液后，标记进针深度，退出麻醉针。术者以左手示指、中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，沿穿刺点肋骨上缘缓缓刺入，当穿刺针针尖抵抗感突然消失时，停止进针，助手用止血钳固定穿刺针深度，术者连接注射器，打开止血钳，缓慢抽取胸腔积液，诊断性穿刺抽取50~100ml胸腔积液，分装至不同标本容器送检，若需要抽液减压，根据患者耐受情况控制抽液量，诊断性穿刺一般不超过100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。抽液完成后，拔出穿刺针，用无菌纱布压迫穿刺点片刻，确认无出血后，用胶布固定纱布，协助患者整理衣物。操作结束后再次测量患者血压、脉搏，嘱患者卧床休息，观察有无胸闷、呼吸困难、胸痛等不适反应。心肺听诊：男性患者，60岁，急性心肌梗死后1天，听诊心前区，可闻及：A.心尖部收缩期吹风样杂音B.心尖部舒张期隆隆样杂音C.粗糙抓刮样心包摩擦音D.舒张早期奔马律答案：C。心包摩擦音是急性心肌梗死累及心包时的典型体征，为脏层与壁层心包炎症后摩擦产生，呈粗糙抓刮样，收缩期和舒张期均可闻及，心前区胸骨左缘第3~4肋间、前倾坐位呼气末明显，符合该患者的听诊表现。胸部X线片读片：男性患者，28岁，低热、咳嗽、咯血1周，胸部X线可见右上肺第二前肋以上云絮状模糊浸润影，边缘不清，诊断为：A.右上肺肺炎B.右上肺浸润型肺结核C.右上肺周围型肺癌D.右侧中等量胸腔积液答案：B。浸润型肺结核好发于肺尖部、上叶尖后段，多表现为云絮状模糊浸润影，患者有低热、咯血结核典型症状，符合浸润型肺结核诊断。心电图读片：男性患者，45岁，突发胸痛4小时，心电图提示V1~V5导联ST段弓背向上抬高，可见病理性Q波，诊断为：A.急性广泛前壁心肌梗死B.急性心包炎C.变异型