中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识一、引言后循环缺血（PosteriorCirculationIschemia,PCI）是指由于各种原因导致供应脑部后循环区域的血管血流减少或中断，从而引起的一系列神经功能障碍综合征。后循环主要由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支构成，负责供应小脑、脑干、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓的血液。由于其解剖结构和生理功能的特殊性，后循环缺血的临床表现复杂多样，诊断和治疗一直是临床上的难点和热点。近年来，随着神经影像学技术的进步和对后循环缺血认识的不断深入，国内外在该领域的研究取得了诸多进展。为进一步规范我国后循环缺血的诊断与治疗，提高临床医师对本病的认识和处理水平，改善患者预后，相关领域专家经多次研讨，结合国内外最新研究证据及我国临床实践特点，达成以下共识。二、定义与流行病学（一）定义后循环缺血涵盖了后循环短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA）和后循环脑梗死（PosteriorCirculationInfarction,PCI）。过去曾使用的“椎基底动脉供血不足（VertebrobasilarInsufficiency,VBI）”术语，因其概念模糊，常被泛用于各种头晕/眩晕症状，易导致误诊和过度治疗，目前已不建议作为临床诊断。后循环缺血的核心在于存在明确的后循环供血区域的缺血性神经功能缺损证据。（二）流行病学后循环缺血的总体发病率较前循环缺血低，约占全部缺血性脑卒中的五分之一至四分之一。但其致残率和致死率较高，尤其当累及关键脑干结构时。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒等传统脑血管病危险因素同样是后循环缺血的重要危险因素。椎动脉起始部狭窄、锁骨下动脉盗血综合征等在特定人群中亦不少见。由于诊断标准和研究人群的差异，目前我国尚缺乏大规模、精确的后循环缺血流行病学数据。三、病因与发病机制后循环缺血的病因及发病机制复杂，与前循环缺血有相似之处，但亦有其独特性。（一）动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的病因。主要累及椎动脉起始段、椎动脉颅内段、基底动脉及大脑后动脉。动脉粥样硬化可导致管腔狭窄、闭塞，或形成不稳定斑块脱落造成栓塞。（二）栓塞心源性栓塞和动脉-动脉栓塞是后循环缺血的重要机制。心源性栓塞常见于心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病等。动脉-动脉栓塞则多源于近端椎动脉或主动脉弓的不稳定斑块。（三）穿支小动脉病变主要为小血管玻璃样变、微动脉瘤等，可导致脑干或小脑的腔隙性梗死。（四）椎动脉解剖变异与发育异常如椎动脉发育不良、走行异常、起源异常等，可能在某些情况下成为缺血的潜在因素或加重因素。（五）其他包括夹层动脉瘤（如椎动脉夹层）、血管炎、凝血功能障碍、血液高凝状态、压迫（如颈椎骨质增生或畸形对椎动脉的机械压迫）等。部分患者可能存在多种病因叠加。四、临床表现后循环缺血的临床表现取决于缺血的部位、范围及程度，具有多样性、复杂性和非特异性的特点，但也存在一些相对特征性的症状和体征。（一）常见症状1.头晕/眩晕：是后循环缺血最常见的症状之一，但需注意并非所有头晕/眩晕都是后循环缺血。后循环缺血所致的眩晕常伴有其他神经系统症状和体征。2.肢体无力或麻木：可表现为单侧或双侧肢体无力、感觉减退或异常，常伴有锥体束征。3.复视：由于脑干内眼球运动神经核团或其纤维受损所致。4.构音障碍和吞咽困难：因延髓或脑桥下部的舌咽、迷走神经核或其传出纤维受累引起。5.行走不稳或共济失调：小脑或其联系纤维受损的表现。6.视野缺损：枕叶视皮层或视辐射受损可导致偏盲或象限盲。（二）特征性体征1.交叉性感觉障碍或运动障碍：即同侧面部和对侧肢体的感觉或运动障碍，是脑干病变的典型表现。2.眼球运动障碍：如眼震（水平、垂直或旋转性）、眼球凝视麻痹、核间性眼肌麻痹等。3.霍纳综合征（Horner'ssyndrome）：表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗，提示交感神经通路受损。4.小脑体征：如指鼻试验、跟膝胫试验不稳，轮替动作笨拙，Romberg征阳性等。（三）常见综合征典型的脑干或小脑梗死可表现为特定的综合征，如延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）、脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）、闭锁综合征（Locked-insyndrome）、基底动脉尖综合征（TopoftheBasilarSyndrome,TOBS）等，这些综合征对于定位诊断具有重要价值。五、辅助检查（一）神经影像学检查1.头颅计算机断层扫描（CT）：急诊首选，可快速排除脑出血。但对后颅窝病变（脑干、小脑）显示效果欠佳，早期缺血性改变不明显。（二）血管影像学检查1.颈动脉超声和椎动脉超声：可初步评估颈部血管（颈动脉、椎动脉起始段）的管腔狭窄、斑块性质及血流动力学改变，操作简便、无创，可作为筛查手段。2.经颅多普勒超声（TCD）：可检测颅内主要血管（如椎动脉、基底动脉）的血流速度、方向及频谱形态，有助于判断血管狭窄、闭塞及侧支循环情况，对锁骨下动脉盗血综合征的诊断具有特异性。3.计算机断层血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：可清晰显示颅内、外血管的形态、结构，评估血管狭窄、闭塞、畸形等病变。CTA空间分辨率高，MRA无辐射，各有优势。4.数字减影血管造影（DSA）：是诊断血管病变的“金标准”，可动态观察血流情况，精确测量狭窄程度，评估侧支循环，并可同时进行介入治疗。但为有创检查，存在一定风险，主要用于拟行血管内治疗或病因诊断困难的患者。（三）心脏评估对于怀疑心源性栓塞的患者，应进行心电图、24小时动态心电图、心脏超声（包括经食道超声）等检查，以明确有无心房颤动、附壁血栓、瓣膜病、先天性心脏病等。（四）其他检查根据患者具体情况，可选择血常规、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸等血液学检查，以评估危险因素和排除其他病因。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准后循环缺血的诊断主要依据：1.急性起病：症状在短时间内达到高峰（TIA通常在数分钟至数小时内缓解，不超过24小时；脑梗死症状持续存在）。2.具有后循环供血区域缺血性神经功能缺损的症状和体征：如头晕/眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、肢体无力或麻木、共济失调、视野缺损等，特别是伴有交叉性体征或特征性脑干、小脑体征。3.神经影像学检查证实：MRI-DWI显示相应后循环区域的急性缺血性病灶，或CTA/MRA/DSA发现后循环血管狭窄、闭塞等病变，并与临床症状体征相符。对于仅有孤立性头晕/眩晕，而无其他神经系统定位体征，且神经影像学检查阴性者，不宜轻易诊断为后循环缺血。（二）鉴别诊断后循环缺血需与多种疾病进行鉴别，尤其是以头晕/眩晕为主要表现时：1.前庭周围性疾病：如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经炎/迷路炎、梅尼埃病等。此类疾病多以孤立性眩晕为主要表现，无其他神经系统定位体征，前庭功能检查有助于鉴别。2.代谢性或中毒性脑病：如低血糖、电解质紊乱、药物不良反应等，常有相应病史，神经系统体征不典型或广泛。3.颅内感染性疾病：如脑干脑炎，可有发热、脑脊液检查异常。4.脱髓鞘疾病：如多发性硬化，病程多有缓解复发，MRI可见脑室周围白质脱髓鞘病灶。5.遗传性共济失调：多有家族史，慢性起病，进行性加重。6.精神心理因素：如焦虑、抑郁伴发的躯体化症状，症状多变，缺乏客观体征，暗示治疗有效。七、治疗原则与策略后循环缺血的治疗原则与前循环缺血基本一致，强调早期诊断、早期治疗，以改善脑血流灌注、减轻神经功能损伤、预防复发。（一）急性期治疗1.一般治疗：包括保持呼吸道通畅、维持生命体征稳定、控制血压、血糖，防治感染、应激性溃疡等并发症。2.静脉溶栓治疗：对于发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）的急性后循环脑梗死患者，经严格评估符合适应证且无禁忌证者，应尽早进行静脉溶栓治疗。虽然后循环缺血静脉溶栓的获益证据相对前循环稍显不足，但现有研究支持其在严格筛选患者中的应用。3.血管内介入治疗：对于大动脉闭塞导致的严重后循环脑梗死患者，如静脉溶栓效果不佳或存在静脉溶栓禁忌证，可考虑在发病时间窗内（一般认为6小时内，部分患者可适当延长）进行血管内取栓治疗。血管内支架成形术在急性期的应用需谨慎评估。4.抗血小板治疗：非心源性栓塞性后循环缺血患者，急性期后应尽早给予抗血小板治疗，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于高风险患者，可考虑短期双联抗血小板治疗（如发病24小时内的轻型卒中或高危TIA）。5.抗凝治疗：对于心源性栓塞（如心房颤动）所致的后循环缺血患者，可考虑在病情稳定后给予抗凝治疗，以预防复发。急性期抗凝治疗的获益与风险仍需权衡，不推荐常规用于非心源性后循环缺血。6.改善脑循环与脑保护：可适当应用一些改善脑血液循环、促进神经功能恢复的药物，但需避免使用过多种类的药物。（二）病因治疗与二级预防1.控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常，戒烟限酒，控制体重，规律运动。2.大动脉粥样硬化性狭窄的治疗：对于症状性椎动脉或基底动脉严重狭窄患者，在强化药物治疗（抗血小板、他汀类药物等）基础上，可考虑血管内介入治疗（如支架成形术）或外科手术治疗（如椎动脉内膜切除术），但需严格把握适应证，由多学科团队评估决策。3.心源性栓塞的治疗：根据具体病因（如心房颤动、心肌梗死、瓣膜病等）选择合适的抗凝方案。4.其他病因治疗：如针对血管炎、血液系统疾病等进行相应治疗。（三）康复治疗病情稳定后，应尽早进行规范的康复治疗，包括肢体功能、言语功能、吞咽功能等康复训练，以最大程度恢复神经功能，提高患者生活质量。八、预防与管理后循环缺血的预防至关重要，应贯穿于疾病治疗的全过程。1.一级预防：针对未发生过后循环缺血的高危人群，控制危险因素，培养健康生活方式，预防疾病发生。2.二级预防：对于已发生过后循环缺血的患者，应积极寻找病因，进行针对性治疗，坚持长期药物治疗，定期随访，监测病情变化及药物不良反应，预防复发。3.患者教育：向患者及家属普及后循环缺血的相关知识，使其了解疾病的危险因素、临床表现、治疗方法及预防措施，提高治疗依从性。九、总结与展望后循环缺血是一组具有挑战性的临床综合征，其诊断和治疗仍面临诸多问题。本共识基于当前最新的研究证据和临床实践经验，对后循环缺血的定义、流行病学、病因机制、临床表现、辅助检查、诊断鉴别诊断及治疗原则进行了系统阐述，旨在为我国临床医师提供规范化的指导。然而，后循环缺血在病因学、影像学评估、治疗策略（尤其是血管内治疗的时机和方式）等方面仍存在不