2026年病历室常见病历书写规范模拟考试试题及答案解析

2026年病历室常见病历书写规范模拟考试试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范实施细则》，住院患者首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时2.门（急）诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应在病历中记录的内容不包括：A.患者或代理人的知情情况B.医疗风险C.替代医疗方案D.医务人员的专业职称3.关于电子病历的修改，下列符合《电子病历应用管理规范》的是：A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时需保留原内容并标注修改时间、修改人C.已归档的电子病历可通过系统后台批量删除D.进修医师修改病历时无需标注其所属原单位4.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经主刀医师审核签名的时限是：A.6小时；24小时B.12小时；48小时C.24小时；48小时D.24小时；24小时5.下列关于抢救记录的描述，错误的是：A.应详细记录抢救时间（具体到分钟）B.未在抢救现场的上级医师可事后补记并签名C.因抢救急危患者未能及时书写病历时，应在抢救结束后6小时内据实补记D.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称6.住院志中“既往史”的书写要求不包括：A.记录患者过去的健康状况B.重点记录与现病有密切关系的疾病C.需注明是否有传染病史D.应包含配偶的健康状况7.关于病历签名规范，正确的是：A.实习医师书写的病历可由带教医师代签B.电子病历需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名C.进修医师独立书写的病历无需上级医师审核D.上级医师审签应在病历完成后72小时内完成8.新生儿病历中“出生史”必须记录的内容是：A.孕期母亲饮食偏好B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.孕期母亲体重变化D.分娩时产房温度9.下列哪项不属于日常病程记录的内容？A.患者自觉症状变化B.上级医师查房意见C.实验室检查结果分析D.医务人员交接班记录10.对需长期住院患者，阶段小结的书写频次应为：A.每10天B.每15天C.每30天D.每60天二、判断题（每题1分，共10分）1.门诊病历中，对过敏史的记录可简写为“否认药物过敏”，无需具体列出未过敏药物。（）2.电子病历归档后，若发现录入错误，经科室主任批准可直接修改原记录。（）3.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审核。（）4.中医病历中，舌象、脉象属于必须记录的四诊内容。（）5.手术安全核查记录应在患者进入手术室前完成，由手术医师单独签署。（）6.输血治疗同意书中，需注明输血的具体指征及替代治疗方案。（）7.住院患者的体温单中，手术当日应记录术后体温的测量时间至少4次。（）8.因患者意识障碍无法签署知情同意书时，可由患者配偶签署，无需评估配偶的民事行为能力。（）9.急诊留观病历的记录频率应根据患者病情变化调整，病情稳定时可每8小时记录1次。（）10.医疗机构可自行制定病历书写的附加规范，但不得与国家及省级卫生健康行政部门的规定相抵触。（）三、简答题（每题5分，共20分）1.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。2.列举病历中需要患者或其授权代理人签署的5类法律文书。3.电子病历与纸质病历在归档管理上的主要区别有哪些？4.简述“危急值”报告在病历中的记录要点。四、案例分析题（每题15分，共50分）案例1：患者张某，78岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班医师李某于21:00完成首次病程记录，其中“诊断依据”仅写“胸痛症状+心电图ST段抬高”，未提及心肌酶学检查结果；“鉴别诊断”部分空白；抢救记录由实习医师王某于22:30补记（抢救结束时间为21:45），记录中未标注补记时间，且无经治医师审核签名。问题：指出该病历书写中存在的5处不规范之处，并说明依据。案例2：患者刘某，32岁，因“右侧甲状腺结节”住院手术。术后第3天，护士发现病历中手术记录由住院医师赵某书写（主刀医师为主任医师孙某），记录完成时间为术后30小时，且孙某未在记录上签名；术后首次病程记录由实习医师张某书写，仅有赵某签名；体温单中术后当日仅记录2次体温（10:00、16:00）。问题：分析上述病历存在的问题及违反的具体规范。案例3：患者陈某，5岁，因“发热伴皮疹3天”就诊儿科。门诊病历记录：“T39.2℃，颜面及躯干见红色斑丘疹，压之褪色；否认药物过敏史（家长代述）。处理：布洛芬混悬液5mlpoq6hprn”。记录医师为实习医师王某，无带教医师签名；未记录皮疹分布特点、出诊顺序及与发热的时间关系；过敏史记录未注明“家长代述”的具体关系（如父母/其他亲属）。问题：指出门诊病历书写中的4项缺陷，并说明正确书写要求。案例4：某医院电子病历系统中，发现以下问题：①住院医师李某修改上级医师已审核的电子病历时，直接覆盖原内容；②护士张某将患者的护理记录通过私人邮箱发送给家属；③患者王某的电子病历归档后，因系统升级导致部分检查报告缺失；④进修医师陈某使用带教医师账号登录系统书写病历。问题：针对上述4类问题，分别说明违反的电子病历管理规范。答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范实施细则》（2023修订版）第16条，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，需经治医师或值班医师书写，重点体现诊疗思路。2.答案：D解析：《医疗机构病历管理规定》（2022修订）第12条明确，需患者同意的医疗活动应记录患者或代理人的知情情况、医疗风险、替代方案等，医务人员职称非必须记录内容。3.答案：B解析：《电子病历应用管理规范》第18条规定，电子病历修改需保留原记录痕迹，标注修改时间、修改人，已归档病历原则上不得修改，特殊情况需审批并保留修改痕迹；实习/进修医师修改需经授权并审核。4.答案：D解析：《手术安全与病历管理指南》（2024）第9条要求，手术记录由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，主刀医师需在24小时内审核签名。5.答案：B解析：抢救记录必须由参与抢救的医师书写，未在现场的上级医师不得补记；《病历书写基本规范》第22条规定，抢救结束后6小时内补记需注明抢救时间和补记时间。6.答案：D解析：既往史记录患者自身健康状况，配偶健康状况属于“家族史”范畴，不属于既往史（《病历书写基本规范》第13条）。7.答案：B解析：《电子签名法》第13条规定，电子病历需使用可靠电子签名；实习/进修医师书写的病历需经带教/上级医师审核签名，审签应在病历完成后24小时内（《医疗质量安全核心制度要点》第12条）。8.答案：B解析：新生儿出生史必须记录分娩方式、出生时情况（如Apgar评分）、母亲孕期重要并发症等（《新生儿病历书写指南》2023版第5条），饮食偏好、体重变化非必须内容。9.答案：D解析：日常病程记录包括症状变化、检查结果分析、诊疗措施调整、上级查房意见等；交接班记录属于医护交班本内容，不纳入病程记录（《病历书写基本规范》第22条）。10.答案：C解析：长期住院患者每30天需书写阶段小结，内容包括入院以来病情变化、诊疗经过、目前状况及下一步计划（《住院病历书写质量评估标准》2025版第7条）。二、判断题1.答案：√解析：过敏史记录需明确“阳性”或“阴性”，阴性可简写“否认药物过敏”，无需列举未过敏药物（《门急诊病历书写规范》2024版第8条）。2.答案：×解析：电子病历归档后原则上不得修改，确需修改需经医疗机构医务部门批准，保留原记录并标注修改信息（《电子病历应用管理规范》第20条）。3.答案：×解析：死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，需主治医师及以上医师审核签名（《死亡病例讨论制度》2023版第6条）。4.答案：√解析：中医病历需完整记录四诊（望、闻、问、切）内容，舌象、脉象为切诊核心（《中医病历书写基本规范》2022版第10条）。5.答案：×解析：手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核查，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签署（《手术安全核查制度》2024版第3条）。6.答案：√解析：《临床输血技术规范》（2023修订）第11条要求，输血同意书需注明输血指征、风险（如感染、溶血）及替代方案（如自体输血、药物治疗）。7.答案：×解析：手术当日体温应每4小时测量1次（至少6次），病情稳定后可改为每6小时（《护理文书书写规范》2025版第14条）。8.答案：×解析：无法取得患者同意时，需由具有完全民事行为能力的近亲属签署，若近亲属无民事行为能力，需按法定顺序选择其他代理人（《民法典》第1219条）。9.答案：√解析：急诊留观病历记录频率根据病情调整，稳定患者每8小时记录1次，病情变化时随时记录（《急诊病历书写指南》2024版第9条）。10.答案：√解析：《医疗机构病历管理规定》第4条规定，医疗机构可制定实施细则，但不得与国家及省级规范冲突。三、简答题1.首次病程记录核心内容及要求：内容包括：①病例特点（病史、体征、辅助检查的关键信息）；②拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断及要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施）。要求：入院8小时内完成，经治医师书写，重点体现逻辑分析，避免简单罗列检查结果（《病历书写基本规范》第16条）。2.需签署的5类法律文书：①手术同意书；②麻醉同意书；③输血治疗同意书；④有创检查/治疗同意书（如内镜、穿刺）；⑤病危（重）通知书（《医疗质量安全核心制度要点》第15条）。3.电子与纸质病历归档区别：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，需符合《电子文件归档与电子档案管理规范》；纸质病历需物理归档并专柜保存。②修改权限：电子病历归档后修改需审批并保留痕迹；纸质病历归档后不得修改，确需更正需加盖校正章。③保存期限：电子病历至少保存30年（自患者最后一次就诊起）；纸质病历住院病历30年，门诊病历15年（《医疗机构病历管理规定》第29条）。4.“危急值”记录要点：①记录危急值内容、收到时间（具体到分钟）；②记录向经治医师/值班医师报告的时间及接收人；③记录经治医师采取的处理措施及时间；④需双签名（报告人与接收人）（《危急值报告制度》2024版第5条）。四、案例分析题案例1问题及依据：①首次病程记录“鉴别诊断”空白：违反《病历书写基本规范》第16条，首次病程必须包含拟诊讨论（包括鉴别诊断）。②诊断依据未提及心肌酶学：急性心梗诊断需症状+心电图+心肌酶“三要素”，遗漏关键依据（《心血管疾病病历书写指南》2023版第7条）。③抢救记录由实习医师补记：抢救记录必须由参与抢救的执业医师书写，实习医师无独立书写资格（《医疗机构从业人员行为规范》第28条）。④未标注补记时间：抢救结束后6小时内补记需注明“抢救时间：X时X分至X时X分；补记时间：X时X分”（《病历书写基本规范》第22条）。⑤无经治医师审核签名：实习医师书写的病历需经带教医师审核签名（《医疗质量安全核心制度要点》第12条）。案例2问题及规范：①手术记录完成时间超24小时：主刀医师应在术后24小时内完成手术记录，本例30小时违反《手术安全与病历管理指南》第9条。②主刀医师未签名：第一助手书写时需主刀医师24小时内审核签名，本例未签名违反该条款。③术后首次病程记录仅有住院医师签名：术后首次病程需手术者或上级医师审核，实习医师书写的需带教医师签名（《病历书写基本规范》第22条）。④体温单记录次数不足：术后当日体温应每4小时测量1次（至少6次），仅记录2次违反《护理文书书写规范》第14条。案例3缺陷及要求：①无带教医师签名：实习医师书写的门诊病历需带教医师审核签名（《门急诊病历书写规范》第6条）。②未记录皮疹分布/出诊顺序：儿科皮疹需详细记录部位（如颜面、躯干、四肢）、形态（斑疹/丘疹）、出诊顺序（从头至足/逆向）及与发热的时间关系（出疹与发热间隔）（《儿科病历书写指南》2023版第8条）。③过敏史未注明代述者关系：家长代述需记录“患儿母亲代述”或“患儿父亲代述”，明确代述者身份（《病历书写基本规范》第12条）。④处理措施不规范：布洛芬用法应注明“体重（如15kg）计算剂量”，“