2026年医保基金监管案例考试题库及答案

2026年医保基金监管案例考试题库及答案1.单项选择题（每题1分，共20分）1.12025年6月，国家医保局通报的“某三甲医院违规使用医保基金案”中，该院被认定违规金额最高的项目是A.超标准收费B.分解住院C.虚假检验D.串换耗材答案：D1.2根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，对定点医药机构拒不配合调查的，医保行政部门可给予的行政处罚是A.处5万元以上10万元以下罚款B.处违法金额1倍以上3倍以下罚款C.处暂停联网结算1个月以上6个月以下D.处警告并约谈法定代表人答案：C1.32024年飞行检查中，某连锁药店被查实“空刷”医保卡购买保健品，涉及金额12万元。医保部门最终依据《行政处罚法》作出的处理决定不包括A.责令退回医保基金B.处骗取金额3倍罚款C.吊销定点零售药店协议D.对直接负责的主管人员处行政拘留答案：D1.4医保智能监控系统“规则库”中，下列哪条属于“事中拦截”规则A.同一参保人同日重复开具麻醉药品B.医疗机构次月上传数据异常增长30%C.参保人年度住院次数达5次D.药店月均刷卡金额超辖区均值3倍答案：A1.52025版《国家医保药品目录》调出某抗菌素，定点医疗机构仍予以报销，该费用应定性为A.超范围支付B.超标准支付C.虚假申报D.重复收费答案：A1.6医保基金监管信用评价结果分为A、B、C、D四级，对C级定点医药机构采取的约束措施是A.年度保证金全部返还B.飞行检查频次降低50%C.预付金比例下调20%D.新增医保协议予以优先答案：C1.7参保人张某使用其弟医保凭证冒名住院，医保部门认定其行为属于A.一般违规B.轻微违法C.欺诈骗保D.行政违法但不处罚答案：C1.82026年1月起施行的《医保基金行政监管程序规定》要求，对案情特别复杂的案件，经上一级医保行政部门批准，立案期限可延长A.15日B.30日C.45日D.60日答案：B1.9医保基金监管“双随机、一公开”抽查事项清单由哪一主体统一发布A.国家医保局B.省级医保局C.市医保局D.国务院答案：A1.10下列关于医保基金追回的时效，正确的是A.普通违规2年，欺诈骗保3年B.普通违规3年，欺诈骗保5年C.普通违规2年，欺诈骗保不受时效限制D.普通违规3年，欺诈骗保10年答案：C1.11医保基金监管行政执法文书送达，受送达人拒绝签收的，送达人应当A.留置送达并录像记录B.公告送达满30日生效C.邮寄送达即视为送达D.终止送达程序答案：A1.122025年国家医保局曝光的“基因测序骗保案”中，违法主体通过何种方式虚增检测样本量A.拆分项目编码B.修改标本条码C.重复上传同一批数据D.伪造患者知情同意书答案：C1.13医保基金监管中，对重大违法案件，公安机关提前介入的阶段是A.线索核查B.立案前初查C.行政处罚告知前D.执行阶段答案：B1.14医保医师积分制管理中，一次记6分的情形是A.超说明书用药无记录B.伪造医疗文书C.分解手术收费D.重复收费金额1万元以下答案：B1.15医保基金监管领域“行刑衔接”的核心证据标准是A.违法金额达5万元B.违法比例达总费用1%C.涉嫌构成诈骗罪D.医疗机构拒不整改答案：C1.162026年飞行检查启用的新版检查指引中，对血液透析项目重点核查A.透析器复用记录B.透析液浓度C.透析时长是否达4小时D.透析机品牌答案：A1.17医保基金监管行政处罚信息纳入全国信用信息共享平台的时限为A.作出处罚决定后3个工作日B.作出处罚决定后7个工作日C.作出处罚决定后15个工作日D.作出处罚决定后30个工作日答案：B1.18下列哪项不属于医保基金监管“一案多查”范围A.药品上市许可持有人B.第三方医学检验实验室C.参保人所在单位D.医保系统内部人员答案：C1.19医保基金监管中，对违法主体处以“暂停涉及医保基金使用的医药服务”的最长期限为A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C1.20医保基金监管行政处罚听证告知书应当载明当事人要求听证的期限，该期限为A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B2.多项选择题（每题2分，共20分）2.1下列哪些情形属于《医保基金使用监督管理条例》第四十条规定的“骗保”行为A.伪造医疗文书B.虚构医药服务项目C.重复收费D.挂名住院E.超标准收费答案：ABD2.2医保基金飞行检查组可当场采取的措施包括A.查阅病历B.封存财务账册C.对相关人员行政拘留D.复制电子数据E.暂扣医保结算系统服务器答案：ABD2.3医保基金监管中，对违法主体作出“解除医保协议”处理，必须同时满足的条件有A.造成医保基金损失金额10万元以上B.近三年内因违规被处理2次以上C.拒不整改或整改不到位D.造成重大社会影响E.被记12分以上答案：BCD2.4医保智能监控“知识图谱”技术可识别的异常情形包括A.药品说明书禁忌症冲突B.同一天内跨地市住院C.医生签名与笔迹不符D.药品剂量超最大日剂量E.参保人身高体重逻辑错误答案：ABDE2.5医保基金监管行政处罚裁量基准中，属于从重处罚情节的有A.伪造证据B.胁迫他人作伪证C.主动消除危害后果D.涉案金额占医保基金支付额5%以上E.隐匿违法资金答案：ABDE2.6医保基金监管领域“一案双罚”的对象包括A.定点医药机构B.法定代表人C.医保科室负责人D.参保人E.药品配送企业答案：ABC2.7医保基金监管中，下列哪些信息属于应当主动公开的行政处罚信息A.违法主体名称B.违法事实C.处罚依据D.处罚结果E.涉事医务人员家庭住址答案：ABCD2.8医保基金监管信用修复的条件包括A.已履行处罚决定B.不良信息已满1年C.无新增同类违法D.提交信用修复申请E.经公示无异议答案：ACDE2.9医保基金监管中，对血液肿瘤靶向药“双通道”管理，重点核查A.处方医师资质B.外配药店资质C.药品冷链记录D.患者基因检测报告E.慈善赠药记录答案：ABCD2.10医保基金监管行政处罚案件结案条件包括A.当事人履行完毕B.行政复议期满未申请C.行政诉讼终结D.罚款已上缴国库E.案件信息已公示答案：ABCD3.填空题（每空1分，共20分）3.12025年国家医保局曝光的典型案件中，某医院通过“________”方式虚增高值耗材使用量，违规金额达3200万元。答案：串换植入性耗材编码3.2《医疗保障基金使用监督管理条例》自________年5月1日起施行。答案：20213.3医保基金监管行政处罚案件应当自立案之日起________日内作出处理决定，案情复杂经批准可延长________日。答案：90，603.4医保基金监管中，对违法主体处以罚款的，罚款数额不得低于骗取金额的________倍，不得高于________倍。答案：2，53.5医保基金监管行政执法全过程记录应当以________和________为主。答案：文字，音像3.6医保基金监管飞行检查实行组长负责制，检查组人数原则上不少于________人。答案：53.7医保基金监管中，对定点医疗机构解除协议的，________年内不得重新申请医保定点。答案：33.8医保基金监管行政处罚听证由________组织，听证主持人由________指定。答案：医保行政部门，该部门负责人3.9医保基金监管中，参保人冒名就医的，由医保行政部门责令退回基金，并处骗取金额________倍以上________倍以下罚款。答案：2，53.10医保基金监管信用评价指标包括________、________、________三大类。答案：合规性，履约性，公益性4.判断题（每题1分，共10分）4.1医保基金监管行政处罚决定书必须加盖医保行政部门公章，无需载明救济途径。答案：错误4.2医保基金监管中，对同一违法行为，行政罚款与追回基金可以并用。答案：正确4.3医保基金监管飞行检查人员可以穿着制服进入医疗机构。答案：错误4.4医保基金监管行政处罚信息公示期一般为3年，对严重违法可延长至5年。答案：正确4.5医保基金监管中，对违法金额不足1万元的，一律不予行政处罚。答案：错误4.6医保基金监管行政处罚案件可以适用简易程序，当场作出处罚决定。答案：正确4.7医保基金监管中，对公立医院的行政处罚信息可以不公开。答案：错误4.8医保基金监管行政执法人员必须取得国家统一行政执法证件。答案：正确4.9医保基金监管中，对违法主体主动消除危害后果的，应当从轻或减轻处罚。答案：正确4.10医保基金监管行政处罚听证费用由当事人承担。答案：错误5.简答题（每题10分，共30分）5.1简述医保基金监管“行刑衔接”案件移送公安机关的标准流程。答案：（1）医保行政部门在初步核查或立案阶段发现违法事实涉嫌犯罪，且金额、情节达到刑事立案标准；（2）由医保法制机构组织内部会商，形成《涉嫌犯罪案件移送书》，附证据清单、检验报告、询问笔录等；（3）经本单位负责人审批后，24小时内向同级公安机关移送，并抄送同级检察机关；（4）公安机关应在3日内审查决定是否立案，并书面告知医保部门；（5）对公安机关不予立案决定有异议的，医保部门可在收到通知后3日内提请检察机关立案监督；（6）案件移送后，医保行政处罚程序中止，待刑事程序终结后视情决定是否继续行政处罚。5.2结合2025年“基因测序骗保案”，说明医保智能监控规则如何优化才能提前预警此类风险。答案：（1）建立“测序项目总量—医院规模”匹配规则，若月测序量超出该院肿瘤科出院人次3倍即触发预警；（2）引入“同一标本编号多次上传”校验，系统对MD5值相同的测序数据自动拦截；（3）与第三方实验室LIS系统对接，实时比对标本接收时间、报告时间逻辑，对报告时间早于采样时间红灯预警；（4）设置“测序费用占比”红线，若该院月度测序费用占住院费用比例超15%，自动推送至省级稽核；（5）引入人脸识别比对，采样人与参保人身份不一致即时冻结结算；（6）建立全国测序项目黑名单库，对历史违规企业提供的测序服务自动标记并重点审核。5.3简述医保基金监管行政处罚裁量基准中“从轻、减轻、从重”情节的具体适用。答案：从轻：主动消除或减轻危害后果；受他人胁迫；违法金额占医保基金支付额不足1%；主动供述行政机关未掌握的违法事实。减轻：危害后果轻微并及时纠正；违法金额不足5000元且系初犯；主动退回全部基金并赔偿损失。从重：违法金额占医保基金支付额5%以上；造成参保人员死亡或重大伤残；伪造、隐匿、销毁证据；对举报人打击报复；二年内因同类违法被处罚2次以上。6.案例分析题（每题20分，共40分）6.1案例背景：2026年2月，国家飞行检查组对M市仁爱心血管医院进行检查，发现该院2025年度植入心脏起搏器手术中，有187例无真实手术记录，却按“双腔起搏器”编码上传医保结算，单价4.8万元，合计897.6万元。医院辩称系“系统误传”，并提交整改报告。问题：（1）指出医院违法行为性质及适用法律条款；（2）计算应退回医保基金金额及罚款幅度；（3）对医院及责任人提出处理建议并说明依据。答案：（1）性质：虚构医药服务项目骗保，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（二）项。（2）退回金额：897.6万元；罚款：最低2倍即1795.2万元，最高5倍即4488万元，结合从重情节（金额巨大、主观故意），建议处4倍罚款3590.4万元。（3）处理建议：①责令退回基金897.6万元，并处3590.4万元罚款；②解除医保服务协议，3年内不受理定点申请；③对直接负责的主管人员（心内科主任、医保办主任）处骗取金额1倍罚款共897.6万元，并移送公安机关追究诈骗罪刑事责任；④对涉案医师记12分，吊销医保医师资格；⑤将违法信息纳入公共信用平台，公示期5年。6.2案例背景：2025年10月，某连锁药店“健康360”被举报空刷医保卡销售保健品。经稽核，2024年7月至2025年9月期间，该店使用参保人医保个人账户结算保健品、化妆品共1.36万笔，金额268.4万元。药店已主动退回120万元。问题：（1）列举关键证据清单；（2）说明行政处罚裁量考虑因素；（3）设计后续监管措施防止再犯。答案：（1）关键证据：医保结算流水、POS小票、药店进销存系统数据、现场查获的保健品实物、店