口腔科专科门诊病历范文

就诊日期：XXXX年X月X日病历编号：（由医疗机构统一编制）一、基本信息*姓名：张三*性别：男*年龄：XX岁*民族：汉*婚否：已婚*职业：职员*籍贯/现住址：（可简述或按医疗机构要求填写）*联系电话：（略，或按实际情况填写，注意保护隐私）*就诊科室：口腔科*初/复诊：初诊二、主诉右上后牙进食时疼痛不适X天，加重伴冷热刺激痛X天。三、现病史患者X天前自觉右上后牙在咀嚼食物时出现轻微酸痛不适，当时未予重视，未行任何治疗。近X天来，疼痛逐渐加重，尤其在进食冷热食物时疼痛明显，刺激去除后疼痛尚可缓解，但偶有自发性隐痛，影响正常进食。无明显夜间痛及咬合痛。为求诊治，今日来我院口腔科门诊就诊。患者自发病以来，精神、食欲尚可，无发热、头痛等全身症状。四、既往史*平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史。*否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。*否认重大手术、外伤史。*否认输血史。*否认药物及食物过敏史。*曾于数年前因“蛀牙”在当地诊所行补牙治疗（具体牙位及材料不详）。*否认家族性遗传病史。五、个人史及家族史*个人史：有吸烟史X年，每日约X支。少量饮酒史。口腔卫生习惯：每日刷牙X次，未使用牙线。*家族史：父母体健，否认类似口腔疾病遗传史。六、检查（一）口腔软组织检查*唇、颊黏膜：色泽正常，未见充血、溃疡、斑纹及肿物。*舌：舌质淡红，苔薄白，舌体大小正常，活动自如，舌系带无过短。*口底、牙龈：口底黏膜光滑，无异常隆起。全口牙龈轻度红肿，质软，探诊易出血（BOP+），尤其以下前牙区及右上后牙区明显，无明显牙周袋形成及附着丧失。*腭部、咽部：黏膜光滑，色泽正常，未见异常。（二）口腔硬组织检查*牙齿：*16：咬合面可见大面积充填物，边缘不密合，有继发龋坏（龋坏达牙本质深层），探诊（+），冷热诊（++），叩诊（-），松动度（-）。*17：咬合面浅龋（牙釉质层），探诊（±），冷热诊（-），叩诊（-），松动度（-）。*26、27：未见明显龋坏及充填体，叩诊（-），松动度（-）。*36：近中邻面龋坏，达牙本质浅层，探诊（+），冷热诊（+），叩诊（-），松动度（-）。*46：咬合面窝沟龋（可疑），探诊（±），冷热诊（-）。*余牙未见明显龋坏、缺损及充填体，牙列完整，排列基本整齐。*咬合关系：中性关系，覆合、覆盖基本正常。（三）特殊检查*16根尖片（必要时）：可见充填体近髓，根尖周膜未见明显增宽，根尖区骨质未见明显异常密度影。（此处根据实际情况填写，如未拍片则不写或注明“未拍片”）七、诊断1.16：慢性牙髓炎急性发作2.17：咬合面中龋3.36：近中邻面浅龋4.慢性龈炎八、处理意见/治疗计划1.16：局麻下行牙髓治疗术（根管治疗）：*今日：开髓引流，清理根管，放置根管消毒药物，暂封。*嘱：勿用患侧咀嚼，如出现明显肿胀、疼痛加剧及时复诊。2.17：择期行复合树脂充填术。3.36：择期行复合树脂充填术。4.慢性龈炎：建议行全口龈上洁治术（洗牙），指导正确刷牙方法，建议使用牙线。5.药物：无特殊用药。九、医嘱1.注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，使用巴氏刷牙法。2.治疗期间，避免用患牙（右上后牙）咀嚼硬物及冷热刺激性食物。3.如16出现封药脱落、剧烈疼痛、面部肿胀等情况，请立即复诊。4.预约复诊时间：XXXX年X月X日（X天后