2026医保练兵理论知识考试题库及答案

2026医保练兵理论知识考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共40分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2025年提高的金额为（）A.30元B.40元C.50元D.60元答案：C2.职工医保个人账户计入比例中，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，单位缴费部分划入比例统一为（）A.0%B.1%C.2%D.3%答案：A3.国家医保谈判药品“双通道”管理是指（）A.定点医疗机构与定点零售药店两个渠道B.公立医院与民营医院两个渠道C.线上与线下两个渠道D.门诊与住院两个渠道答案：A4.DRG/DIP支付方式改革中，DIP的中文全称是（）A.按病种付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.按人头付费答案：C5.2026年起，居民医保大病保险起付线统一为当地居民人均可支配收入的（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C6.医保基金监管飞行检查中，被检机构对检查结果有异议的，可在收到书面反馈之日起多少个工作日内提出书面申诉（）A.5B.7C.10D.15答案：C7.医保药品目录中，标识“甲类”的含义是（）A.全额报销B.按固定比例报销C.先行自付5%后报销D.不予报销答案：A8.跨省异地就医直接结算备案有效期为（）A.3个月B.6个月C.12个月D.长期有效答案：C9.2026版医保耗材编码共几位（）A.20B.27C.32D.36答案：B10.职工医保缴费基数上限原则上控制在当地全口径城镇单位就业人员平均工资的（）A.200%B.250%C.300%D.350%答案：C11.下列哪项费用不纳入医保基金支付范围（）A.急诊抢救B.工伤医疗费用C.门诊慢特病D.住院费用答案：B12.医保电子凭证全国通用技术规范执行的二维码标准是（）A.PDF417B.QRCodeC.GM/T0003D.Code128答案：B13.2026年起，城乡居民医保集中缴费期原则上截至当年（）A.2月28日B.3月31日C.4月30日D.5月31日答案：B14.医保基金年度决算草案由哪级医保行政部门会同财政部门审定（）A.国家B.省级C.地市级D.县级答案：B15.医保支付方式改革核心目标是（）A.提高医院收入B.降低参保人负担C.实现基金战略购买D.扩大药品目录答案：C16.医保基金使用“负面清单”制度最早试点省份是（）A.江苏B.浙江C.安徽D.福建答案：C17.医保药品目录动态调整中，独家药品通过什么方式准入（）A.专家评审B.竞价谈判C.备案制D.直接挂网答案：B18.2026年职工医保单位缴费率高于6.5%的地区，原则上应逐步降至（）A.6%B.6.5%C.7%D.7.5%答案：B19.医保基金监管信用评价结果分为几个等级（）A.2B.3C.4D.5答案：D20.下列关于长期护理保险说法正确的是（）A.2026年覆盖全国所有县域B.基金来自医保统筹基金划拨C.个人不需缴费D.仅覆盖职工医保人群答案：B21.医保结算清单中，费用类别“乙类先行自付”在字段“fund_pay_flag”应填（）A.0B.1C.2D.3答案：C22.国家组织药品集中带量采购的“余量”是指（）A.医院报量与实际采购量差额B.医院报量与中选企业供应能力差额C.约定采购量之外的使用量D.未中选企业的市场存量答案：C23.医保基金欺诈骗保行为举报奖励金额上限为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C24.2026年居民医保人均筹资标准中，个人缴费占筹资总额的比例约为（）A.25%B.30%C.35%D.40%答案：B25.医保信息平台中，用于唯一识别参保人参保关系的字段是（）A.公民身份号码B.社会保障号码C.参保地行政区划代码+个人编号D.医保电子凭证号答案：C26.医保目录内民族药、医疗机构制剂纳入支付的前提条件是（）A.国家药监局批准B.国家医保局批准C.省级医保部门批准D.医院药事会同意答案：C27.医保基金预算编制采用的方法为（）A.零基预算B.增量预算C.绩效预算D.滚动预算答案：A28.2026年起，职工医保普通门诊统筹基金起付线原则上不高于（）A.200元B.300元C.500元D.800元答案：C29.医保药品分类与代码数据库更新周期为（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B30.医保基金使用绩效评价核心指标中，基金累计结余可支付月数警戒线为（）A.3个月B.4个月C.6个月D.9个月答案：C31.医保支付标准与挂网价格的关系，下列说法正确的是（）A.支付标准一定等于挂网价B.支付标准一定低于挂网价C.支付标准可高于挂网价D.支付标准与挂网价无关答案：C32.医保基金行政监管执法文书送达方式不包括（）A.直接送达B.留置送达C.公告送达D.微信送达答案：D33.2026年国家医保目录抗肿瘤靶向药贝福替尼的医保支付限定范围为（）A.EGFRT790M突变阳性晚期NSCLC二线治疗B.EGFR敏感突变晚期NSCLC一线治疗C.ALK阳性晚期NSCLC一线治疗D.ROS1阳性晚期NSCLC一线治疗答案：A34.医保基金使用“双随机、一公开”抽查事项清单由哪级医保部门统一发布（）A.国家B.省级C.地市级D.县级答案：B35.医保结算清单数据上传至国家平台的时限为出院后（）A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日答案：C36.医保基金监管中，对违约定点医药机构解除协议的行政处罚信息应在几日内公示（）A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B37.2026年医保目录调整中，通过形式审查的药品名单公示几日后进入专家评审阶段（）A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C38.医保基金预算执行率低于多少时，下一年度预算予以扣减（）A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C39.医保药品“限定支付范围”变更需经哪级机构批准（）A.国家医保局B.省级医保局C.地市级医保局D.定点医疗机构答案：A40.医保基金监管中，对重大违法案件可采取的强制措施不包括（）A.查封场所B.扣押财物C.冻结账户D.行政拘留答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）41.下列哪些情形可纳入医保基金先行支付范围（）A.第三人无法确定B.第三人拒不支付C.交通事故本人全责D.工伤认定程序未完成答案：A、B42.医保支付方式改革中，DRG权重调整因素包括（）A.疾病严重程度B.年龄C.合并症与并发症D.医院等级答案：A、B、C43.医保基金监管信用评价指标体系包括（）A.基金使用合规度B.基金使用绩效C.信息报送质量D.参保人员满意度答案：A、B、C、D44.2026版医保目录调出药品的情形有（）A.国家药监局撤销批文B.临床价值不确切C.连续三年无采购量D.企业主动申请调出答案：A、B、C、D45.医保结算清单必填字段包括（）A.疾病诊断编码B.手术操作编码C.总费用D.主管医生签名答案：A、B、C46.医保基金预算编制收入端包括（）A.单位缴费收入B.个人缴费收入C.财政补贴收入D.利息收入答案：A、B、C、D47.医保药品谈判竞价中，企业需提交的材料有（）A.药品基本信息表B.经济性评估报告C.临床综合评估报告D.企业上市年报答案：A、B、C48.医保基金使用绩效评价结果可运用于（）A.下年度预算安排B.医院等级评审C.医保支付系数D.飞行检查频次答案：A、C、D49.医保基金监管中，智能审核规则类别包括（）A.合规类B.限剂量类C.限疗程类D.限人群类答案：A、B、C、D50.医保基金欺诈骗保行为包括（）A.伪造医疗文书B.虚构医药服务C.冒名就医D.分解住院答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共20分）51.2026年城乡居民医保财政补助标准达到每人每年不低于________元。答案：67052.职工医保单位缴费率高于________%的地区，应逐步统一至该比例。答案：6.553.医保基金监管行政处罚案件应当自立案之日起________日内作出决定。答案：9054.医保目录内药品分为甲类和________类。答案：乙55.医保基金使用绩效评价核心指标中，政策范围内住院报销比不低于________%。答案：7056.医保结算清单数据元“mdc”指________。答案：主要诊断分类57.医保基金预算编制遵循“以收定支、________、略有结余”原则。答案：收支平衡58.医保药品谈判中，企业报价不得高于医保方测算的________。答案：支付标准上限59.医保基金监管飞行检查实行“________、一公开”制度。答案：双随机60.医保信息平台采用________级部署模式。答案：两61.医保基金先行支付后，医保经办机构向责任人追偿的时效为________年。答案：362.医保支付方式改革中，DRG病组权重计算公式为________。答案：该病组平均费用÷全部病组平均费用63.医保基金累计结余可支付月数低于________个月为红色预警。答案：364.医保目录调整形式审查阶段，专家人数不少于________人。答案：765.医保基金使用“负面清单”制度最早在________省试点。答案：安徽66.医保基金监管信用评价结果分为A、B、C、D、________五个等级。答案：E67.医保药品分类与代码数据库中，药品唯一码长度为________位。答案：2768.医保基金行政监管执法文书送达，受送达人下落不明的，公告期为________日。答案：6069.医保基金预算执行率低于________%时，启动约谈机制。答案：9070.医保基金欺诈骗保举报奖励金额最低不少于________元。答案：200四、简答题（每题10分，共30分）71.简述医保基金监管“双随机、一公开”抽查工作程序。答案：（1）建立检查对象名录库和执法人员名录库；（2）制定年度抽查计划并公示；（3）随机抽取检查对象和执法人员；（4）实施现场检查并记录；（5）在7日内公示抽查情况及查处结果；（6）将结果纳入信用评价并实施联合惩戒。72.简述医保药品目录谈判准入流程。答案：（1）企业申报；（2）形式审查；（3）专家评审；（4）医保方测算支付标准上限；（5）企业两轮报价；（6）现场谈判；（7）谈判成功公布结果并签署协议；（8）协议期内按支付标准执行，协议期2年，到期后重新谈判。73.简述DRG付费方式下医院成本控制要点。答案：（1）规范病案首页填写，确保诊断与手术操作编码准确；（2）推行临床路径，减少不必要的检查与治疗；（3）加强药品耗材精细化管理，优先使用集采中选产品；（4）缩短平均住院日，推进日间手术与快速康复；（5）建立成本核算体系，将成本责任分解到科室与医生；（6）利用大数据监测异常病组费用，及时干预。五、应用题（共40分）74.计算分析题（15分）某市2026年居民医保筹资标准为每人1050元，其中财政补助670元，个人缴费380元。截至2026年底，该市参保人数为520万人，基金收入合计55.2亿元，支出合计51.3亿元。要求：（1）计算基金当期结余率；（2）计算基金累计结余可支付月数（假设累计结余18.5亿元）；（3）结合计算结果评价基金风险等级并提出建议。答案：（1）当期结余＝55.2－51.3＝3.9亿元，当期结余率＝3.9÷55.2×100%＝7.07%；（2）月均支出＝51.3÷12＝4.275亿元，可支付月数＝18.5÷4.275＝4.33个月；（3）可支付月数低于6个月，属于黄色预警，风险等级为“关注”。建议：加强基金预算执行监控，开展支付方式改革，控制不合理费用增长，探索提高财政补助或调整待遇结构。75.综合分析题（15分）某三级甲等医院2026年DRG付费数据如下：DRG组“FB30（急性心肌梗死，伴重要合并症与并发症）”权重2.8，费率12000元/权重，该院该组平均成本31000元，平均住院日8.5天，病例数400例。要求：（1）计算该院该DRG组医保支付标准；（2）计算该院该组盈亏额；（3）提出医院扭亏为盈的具体措施。答案：（1）支付标准＝2.8×12000＝33600元；（2）盈亏额＝（33600－31000）×400＝1040万元（盈余）；（3）措施：①继续缩短平均住院日至7天，降低床日成本；②扩大日间介入手术比例，减少高值耗材使用；③加强术后康复下转，减少住院后期费用；④对合并症进行预住院优化，减少并发症；⑤通过临床路径减少变异病例，进一步降低成本，提高盈余。76.案例设计题（10分）某参保人甲，参加职工医保，2026年5月因“肺部感染”在A市三级医院住院10天，总费用28000元，其中甲类费用18000元，乙类费用8000元（先行自付10%），丙类费用2000元。当地住院起付线800元，政策范围内报销比例85%，大病保险起付线12000元，大病保险报销比例60%，封顶线40万元。要求：（1）计算基本医保统筹基金支付额；（2）计算大病保险支付额；（3）计算甲个人现金支付总额。答