弥漫性胶质瘤相关癫痫诊疗指南总结2026

弥漫性胶质瘤相关癫痫诊疗指南总结2026中国抗癫痫协会,中华医学会神经外科学分会脑肿瘤学组,中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.弥漫性胶质瘤相关癫痫诊疗指南(2025版)[J].中华神经外科杂志,2025,41(11):1089-1106.DOI:10.3760/112050-20250806-00356.通信作者:季楠(首都医科大学附属北京天坛医院),王玉平(首都医科大学宣武医院),吴震(北京天坛医院).

一、定义与流行病学

弥漫性胶质瘤相关癫痫(diffuseglioma-relatedepilepsy,DGRE)指弥漫性胶质瘤(含IDH突变型星形细胞瘤、IDH突变伴1p/19q共缺失少突胶质细胞瘤、IDH野生型胶质母细胞瘤GBM)患者在病程中出现的癫痫发作,可为首发表现、也可在肿瘤进展或复发时出现。低级别弥漫性胶质瘤(WHO2级)癫痫发生率60%~90%,高级别(3~4级)约30%~50%,是弥漫性胶质瘤患者生活质量下降、神经功能残疾、预后不良的核心因素之一。DGRE治疗目标为"瘤-癫共治"——既要控制肿瘤进展,又要最大化癫痫无发作,二者相互制约(如手术切除范围、功能区取舍、抗癫痫发作药物ASM对认知/肝/骨髓的影响)。

二、术前评估

癫痫病史采集:发作类型(局灶性/全面性/继发全面性)、发作频率、起病与肿瘤诊断的先后、是否药物难治(ASM≥2种足量单药或联合仍无效)、有无癫痫持续状态史。

头皮视频脑电图(V-EEG):捕捉发作期放电侧别与大致脑区,与肿瘤部位比对——若致痫区与肿瘤重叠,手术获益最大;若致痫区远离肿瘤(如肿瘤额叶但发作源于颞叶),需警惕双重病理。

结构影像:高场强MRI(3.0T)加薄层T2、FLAIR、SWI、增强,评估肿瘤范围、瘤周水肿/浸润带(致痫核心区常在瘤周而非瘤内)、功能区位置。

功能影像:PET(¹⁸F-FDG、MET、FET)用于瘤周代谢与致痫区重叠判断;fMRI/DTI评估功能区与致痫网络。

神经心理:尤其颞叶/岛叶/优势半球胶质瘤,术前基线记忆、语言、执行功能评估,为术后ASM选择(认知副作用)与手术范围取舍提供依据。

三、手术治疗(瘤-癫共治的核心)

手术切除范围:共识明确——在安全前提下肿瘤全切+瘤周致痫带处理的癫痫无发作率显著高于单纯肿瘤全切;低级别胶质瘤若能达到全切+致痫带处理,癫痫无发作率可达70%~80%以上。

致痫带识别技术:

(1)术中皮质脑电图(ECoG):肿瘤切除前后分别记录,识别瘤周棘波/尖波集中区,指导追加切除或热凝;

(2)术中皮质-皮质下电刺激:功能区定位+致痫区定位双重用途,尤其运动区、语言区、岛叶胶质瘤场景;

(3)唤醒手术:优势半球/语言运动区胶质瘤,术中唤醒+电刺激+患者配合任务,兼顾切除范围与功能保留,同时可观察致痫放电变化。

功能区/岛叶胶质瘤的特殊取舍:不能完全切除者,优先保功能,但应尽量切除瘤核心+对瘤周致痫明显区做有限处理(热凝、放疗增量),术后依赖ASM控制。

复发/再手术:肿瘤复发伴癫痫加重者,若首次手术未处理致痫带或致痫区已扩展,再手术可兼顾二次切除+致痫带追加处理,但需权衡功能与获益。

四、抗癫痫发作药物(ASM)选择

首选原则:兼顾抗痫效力、对认知影响小、与化疗/放疗/激素不冲突、不加重肿瘤水肿。

一线推荐:

(1)左乙拉西坦:认知影响相对小、肝代谢轻、与替莫唑胺无显著相互作用,为弥漫性胶质瘤术后首选ASM之一;

(2)丙戊酸:谱广、对部分性发作有效,但需注意血小板减少(与替莫唑胺叠加骨髓抑制风险)、肝毒性、体重增加,老年/营养不良/联用化疗者慎用;

(3)拉考沙胺:电压门控钠通道调节剂,认知影响较小,可与左乙拉西坦联合。

次选/联合:

(1)奥卡西平/卡马西平:对部分性发作有效,但低级别胶质瘤长期用药需监测低钠、皮疹,且与放疗后脑水肿可能叠加;

(2)托吡酯:认知抑制较明显,低级别年轻患者若无需长期精细认知可短期用,一般不作长期首选。

慎用/避免:

(1)苯妥英:长期副作用大(齿龈增生、认知、皮疹),仅急性期静脉负荷用;

(2)苯二氮䓬类:长期用认知抑制、跌倒风险,仅用于癫痫持续状态急性期;

(3)与激素(地塞米松)同用时注意ASM浓度波动(酶诱导类ASM会降低地塞米松浓度,反之地塞米松影响ASM浓度)。

用药时序:

(1)术前已癫痫者:术前ASM维持至手术日,术后衔接;

(2)术前无癫痫但肿瘤位于致痫高危部位(颞叶、岛叶、扣带回、运动皮质旁):共识倾向围术期预防性ASM(术后6~12个月),再据发作情况减量停;

(3)低级别胶质瘤全切+致痫带处理+术后无发作6~12个月:可尝试ASM减量至停,但需随访EEG。

五、放疗与化疗对癫痫的影响

放疗:可减轻瘤周水肿从而间接减少癫痫,但放疗后放射性坏死/脑水肿加重也可诱发新发作,需动态评估;放疗后新发癫痫需排查放射性坏死。

化疗(替莫唑胺):本身不直接抗痫,但通过缩瘤减瘤周负荷间接改善癫痫;与丙戊酸联用需注意血小板减少叠加(丙戊酸本身也可增替莫唑胺暴露,双刃剑)。

电场治疗(TTFields):对癫痫影响中性,不列为抗痫手段也不加重,可并行。

六、难治性DGRE的附加干预

定义:肿瘤已最大安全切除+规范ASM≥2种仍发作,或肿瘤稳定但癫痫独立进展。

选项:

(1)迷走神经刺激(VNS):适用于肿瘤已控但癫痫仍发、不能再手术的功能区/双侧/多发致痫区患者,证据级别中等;

(2)再次手术:若影像示肿瘤复发伴致痫区扩展、首次手术致痫带处理不足,可再评估切除+致痫带追加;

(3)反应性神经刺激(RNS)或立体定向放疗(SRS)针对致痫灶:国内可及性有限,共识定位为探索性;

(4)生酮饮食:低级别胶质瘤合并难治性癫痫可考虑,但需与肿瘤营养状态权衡(胶质瘤患者常需维持体重)。

七、特殊人群与场景

IDH突变型低级别胶质瘤:癫痫发生率最高、病程最长,是"瘤-癫共治"获益最大的人群,手术+ASM可实现长期无发作+长生存双重目标。

岛叶胶质瘤:致痫率高(常伴部分性发作+automatism)、手术全切难,需唤醒+电刺激定位功能与致痫双重边界,术后ASM维持时间较长。

运动区胶质瘤:致痫常伴Jackson样发作,手术切除与致痫带处理需在运动保留前提下妥协,术后ASM+VNS备选。

复发胶质母细胞瘤(GBM):癫痫发生率相对低但一旦出现难控,且患者PS差,以ASMsymptomcontrol为主,不强求手术再干预。

八、随访与多学科

随访节奏:术后3、6、12个月及此后每6~12个月,含临床发作记录、EEG、MRI、ASM血药浓度、神经心理。

多学科:神经外科(肿瘤切