《2026 CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南》 (晚期部分)解读

《2026CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》(晚期部分)解读【摘要】晚期非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)的治疗模式正向精准化、个体化方向快速演进。《2026CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》基于最新循证医学证据,对晚期NSCLC的治疗策略进行了更新。针对驱动基因阳性人群,指南围绕EGFR、ALK、NTRK、MET、HER2、KRAS等多个靶点进一步调整和细化治疗推荐,罕见突变亚型及耐药后治疗路径更加明确;同时,新型酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)、双特异性抗体(bispecificantibody,BsAb)及抗体偶联药物(antibody-drugconjugate,ADC)的纳入,进一步丰富了精准治疗选择。针对驱动基因阴性人群,指南优化免疫单药、双免疫联合及序贯维持策略,着重强调了双特异性抗体等新型免疫治疗模式的临床价值。本文对2026CSCO非小细胞肺癌诊疗指南晚期部分的更新要点进行解读,以期为临床实践提供参考。【关键词】晚期非小细胞肺癌;CSCO指南;靶向治疗;免疫治疗近年来,分子检测技术的普及以及新型抗肿瘤药物的快速发展,推动晚期NSCLC的治疗模式持续向精准化、个体化演进。《2026CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》(以下简称《2026版指南》)在整合国内外最新循证证据与中国临床实际的基础上,对晚期NSCLC的诊疗策略作出了相应更新。针对驱动基因阳性人群,《2026版指南》围绕EGFR、ALK、MET、NTRK、HER2、KRAS等靶点调整治疗推荐,并进一步细化不同分子亚型及治疗线数下的方案选择;新一代酪氨酸激酶抑制剂(TKI)、靶向双特异性抗体(BsAb)和抗体偶联药物(ADC)的应用,也为耐药后治疗及全程管理提供了更多选择。在驱动基因阴性人群中,指南进一步巩固完善了免疫单药及免疫联合治疗策略,强调双特异性抗体在免疫联合方案中的重要地位。总体而言,《2026版指南》的更新体现了晚期NSCLC治疗策略的持续精细化,治疗选择正从单一药物推荐向基于分子特征、治疗阶段和耐药机制的全程管理转变。本文将从驱动基因阳性和驱动基因阴性两个方面,对主要更新要点进行解读。1驱动基因阳性晚期1.1常见靶点1.1.1EGFR根据国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤流行情况分析报告,2024年肺癌新发病例约117.6万例,其中EGFR突变率约40%[1]。利厄替尼作为国产三代EGFR-TKI,凭借其创新萘胺结构,在一线治疗EGFR敏感突变晚期NSCLC中展现出良好疗效与安全性:ASK-LC-120067研究显示,mPFS为20.7个月,DCR为96.4%,疾病进展风险降低56%,颅内疾病进展风险降低72%[2]。基于此,《2026版指南》将其新增为Ⅰ级推荐。此外,指南亦新增美凡厄替尼用于EGFRL858R突变患者的Ⅰ级推荐。相较于吉非替尼,美凡厄替尼可显著延长该亚型患者的PFS(mPFS为13.7个月vs8.2个月,HR=0.55)[3]。联合治疗为这类患者提供新的选择。AENEAS2研究显示,阿美替尼联合铂类化疗较单药治疗显著延长mPFS(28.9个月vs18.9个月,HR=0.47,P<0.0001),OS呈现获益趋势,未观察到新的安全性信号。基于上述证据,《2026版指南》将阿美替尼联合化疗新增为EGFR敏感突变晚期NSCLC一线治疗的Ⅰ级推荐。MARIPOSA研究进一步强化了EGFR敏感突变晚期NSCLC一线治疗联合优于单药的证据基础。与奥希替尼或兰泽替尼相比,埃万妥单抗联合兰泽替尼显著延长mPFS(23.7个月vs16.6个月,HR=0.70,P<0.001),死亡风险降低25%(HR=0.75,P<0.005);亚洲亚组中亦观察到一致的生存优势(中位OS未达到vs38.4个月,HR=0.74,P=0.026)[4]。据此,《2026版指南》将该方案上调为Ⅱ级推荐。《2026版指南》对EGFR少见突变NSCLC推荐进行了分层,对EGFRPACC突变及EGFR20外显子插入突变设置独立治疗推荐,体现少见EGFR突变治疗策略进一步向分子亚型精准管理转变。具体而言,对于IV期EGFRPACC突变NSCLC的一线治疗,《2026版指南》明确伏美替尼和奥希替尼列为Ⅱ级推荐;对于PACC突变中的G719X/S768I/L861Q患者则明确阿法替尼为Ⅰ级推荐[5]。FURTHER研究显示,伏美替尼240mgQD在PACC突变患者中具有良好的抗肿瘤活性,BICR确认的ORR达68.2%,为伏美替尼用于部分PACC突变人群提供了临床依据[6]。需要注意的是,目前伏美替尼相关少见突变临床研究中尚未纳入EGFRL861Q突变患者,因此针对该亚型暂不推荐伏美替尼。对于EGFR20外显子插入突变NSCLC,《2026版指南》进一步区分一线和后线治疗场景:一线治疗推荐埃万妥单抗联合化疗作为Ⅰ级推荐;后线治疗则以舒沃替尼为Ⅰ级推荐,同时纳入伏美替尼Ⅱ级推荐和埃万妥单抗Ⅲ级推荐。FURMO-003研究显示,伏美替尼240mgQD用于经治EGFR20外显子插入突变晚期NSCLC患者时,ORR为44.3%,mPFS为8.3个月,mOS为21.2个月,支持其作为后线治疗选择之一。随着EGFR靶向治疗选择的不断丰富,患者一线治疗获益持续延长,但获得性耐药仍是限制长期疗效的重要问题。因此,耐药后治疗策略及耐药机制分层管理成为本次指南更新的重要内容[7]。在EGFR敏感突变NSCLC后线治疗,基于OptiTROP-Lung04研究结果,芦康沙妥珠单抗较含铂双药化疗显著延长PFS(8.3个月vs4.3个月,HR=0.49)、改善OS(NRvs17.4个月,HR=0.60)及ORR(60.6%vs43.1%),指南将其上调为EGFRTKI耐药后治疗的Ⅰ级推荐[8]。针对EGFR-TKI进展后伴MET扩增这一明确耐药机制,指南新增赛沃替尼联合奥希替尼作为Ⅰ级推荐[9]。其中,MET扩增定义为:一代/二代EGFR-TKI耐药后MET基因拷贝数≥5或MET/CEP7≥2,三代EGFR-TKI耐药后MET基因拷贝数≥10。1.1.2ALK融合ALK融合阳性晚期NSCLC因其靶向治疗疗效显著、患者长期生存获益突出,常被称为“钻石突变”。随着ALK-TKI不断迭代更新,该类患者的治疗选择日益丰富。《2026版指南》对ALK融合阳性晚期NSCLC的治疗推荐进行了重要更新:一线治疗新增地罗阿克(Ⅱ级推荐),后线治疗新增布格替尼(Ⅲ级推荐),进一步完善了ALKTKI的序贯治疗策略。DIAMOND-2研究显示,地罗阿克一线治疗ALK融合阳性晚期NSCLC较克唑替尼显著延长PFS,地罗阿克组mPFS为29.5个月,克唑替尼组为12.9个月(HR=0.47,P<0.0001),疾病进展或死亡风险降低53%。基于该研究结果,地罗阿克于2025年8月22日获NMPA批准用于未经ALK抑制剂治疗的ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC患者,并在本次《2026版指南》更新中被纳入一线治疗Ⅱ级推荐[10]。布格替尼作为ALK-TKI治疗失败后的新增推荐选择值得关注。ABRAID研究显示,阿来替尼治疗失败后序贯布格替尼的患者mPFS为6.5个月,ORR为31.4%,DCR为70.6%,提示布格替尼在二代ALK-TKI耐药后仍具有一定抗肿瘤活性[11]。因此,《2026版指南》新增布格替尼作为第二代TKI一线治疗或第一代/第二代TKI治疗失败后的Ⅲ级推荐,为ALK-TKI耐药后的治疗提供了补充选择。1.2其他靶点1.2.1NTRK融合NTRK融合在NSCLC中发生率极低,但作为泛癌种驱动基因,其临床干预价值较大。尽管第一代TRK抑制剂已在临床应用,但靶向治疗耐药及颅内进展等问题依然是当前面临的严峻挑战。《2026版指南》新增了新一代ROS1/NTRK酪氨酸激酶抑制剂瑞普替尼(Repotrectinib)作为NTRK融合晚期NSCLC一线及后线(一线未用靶向治疗)的Ⅰ级推荐。TRIDENT-1研究数据表明,在TKI初治的NTRK阳性NSCLC患者中,瑞普替尼的确认客观缓解率(cORR)高达62%,估计的12个月持续缓解(DoR)率和12个月无进展生存(PFS)率分别达到了92%和64%。在TKI经治的患者中,其cORR依然达到43%,估计的12个月DoR率为44%[12]。基于上述优异疗效,瑞普替尼于2025年1月正式获NMPA批准上市,为NTRK融合患者提供了更优的治疗途径。1.2.2MET扩增MET扩增不仅是NSCLC独立的原发驱动突变,更是EGFR-TKI治疗后常见的获得性耐药机制。过去,针对MET扩增的精准分子分层(如基因拷贝数的界定)及靶向治疗策略一直是临床探索的难点。在《2026版指南》中,高选择性MET抑制剂伯瑞替尼凭借突出数据脱颖而出,被新增为MET扩增晚期NSCLC一线(限MET基因拷贝数GCN≥6)及化疗经治后线治疗的Ⅰ级推荐。该推荐的主要循证依据来自KUNPENG(Ⅱ期)研究[13]。在该研究的MET扩增队列中,伯瑞替尼在总人群中的ORR达到48.8%,中位DoR为12.1个月。其中,初治患者的ORR为51.8%(中位DoR为12.1个月),而化疗经治患者的ORR也达到了43.3%(中位DoR为11.0个月)。基于这些确凿的获益数据,伯瑞替尼于2025年6月正式获NMPA批准用于MET扩增晚期NSCLC并顺利纳入医保,极大地提高了药物的可及性。1.2.3HER2HER2突变是NSCLC中重要的少见驱动基因,发生率约为4%,患者脑转移风险较高、预后相对较差,既往后线治疗选择有限。随着HER2靶向TKI和ADC药物的发展,该人群治疗格局逐渐改善。《2026版指南》在HER2突变晚期NSCLC后线治疗中新增瑞康曲妥珠单抗和宗艾替尼作为Ⅰ级推荐。HORIZON-Lung研究显示,瑞康曲妥珠单抗在经治HER2突变晚期NSCLC中具有明确抗肿瘤活性,94例患者中IRC评估确认ORR为73%,DCR为98.9%,mPFS为11.5个月,且未发生治疗相关死亡[14]。BeamionLUNG-1研究显示,宗艾替尼120mg在HER2突变NSCLC中同样具有明确疗效。既往经治队列中,确认ORR为71%、DCR为96%、mPFS约12.4个月。更新数据进一步显示,其在初治患者中确认ORR达76%、mPFS达14.4个月,并在活动性脑转移患者中取得47%的颅内确认ORR,提示其兼具系统控制和颅内疗效优势,并具有向前线治疗进一步探索的潜力[15]。1.2.4KRASG12CKRASG12C突变是NSCLC中较常见且具有明确靶向治疗价值的驱动基因改变,既往含铂化疗或免疫治疗失败后的有效治疗选择有限,整体预后仍需进一步改善。随着KRASG12C抑制剂的研发和获批,该人群后线治疗逐步进入靶向治疗时代。戈来雷塞是我国自主研发的KRASG12C抑制剂,于2025年5月获NMPA附条件批准用于既往接受过至少一种系统性治疗的KRASG12C突变晚期NSCLC成人患者,并在《2026版指南》中被新增为后线治疗Ⅰ级推荐。一项Ⅱ期单臂研究显示,戈来雷塞800mgQD治疗二线及以上KRASG12C突变晚期/转移性NSCLC患者的IRC评估ORR为47.9%,mPFS为8.2个月,mOS为13.6个月[16]。索西美雷塞作为另一种我国自主研发的KRASG12C抑制剂,于2026年2月获NMPA附条件批准用于既往接受过至少一种系统性治疗的KRASG12C突变晚期NSCLC成人患者,并在《2026版指南》中被新增为后线治疗Ⅱ级推荐;其Ⅱ期研究显示,IRC评估确认ORR为52.4%,DCR为87.6%,mPFS为7.2个月,6个月OS率为86.6%,且总体安全性可控[17]。2晚期驱动基因阴性患者2.1晚期驱动基因阴性非鳞非小细胞肺癌的治疗针对驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC人群,《2026版指南》对一线治疗的Ⅰ、Ⅱ级推荐进行重要调整并强调了双特异性抗体单药及双免疫联合方案的重要性。首先,《2026版指南》将依沃西单抗单药(限PD-L1TPS≥1%)的一线治疗推荐级别上调至Ⅰ级推荐。2025年HARMONi-2Ⅲ期研究对比了依沃西单抗与帕博利珠单抗在一线治疗PD-L1阳性晚期NSCLC中的疗效。在ITT人群中,依沃西单抗组对比帕博利珠单抗组mPFS实现显著获益(11.14个月vs5.82个月,HR=0.51,P<0.0001)。在非鳞癌患者中,PFS的HR达到0.54(95%CI:0.360.82),且无论PD-L1低表达(TPS1%49%,HR=0.54)还是高表达(TPS≥50%,HR=0.46),获益趋势均十分明确[18]。基于此,NMPA于2025年正式批准了该方案的一线单药治疗适应证。其次,《2026版指南》新增了“纳武利尤单抗+伊匹木单抗(限PD-L1TPS≥1%)”双免方案作为Ⅱ级推荐。该推荐主要基于全球多中心Ⅲ期临床研究CheckMate-227以及针对中国人群的桥接试验CheckMate-227CHESS研究。全球研究证实,相较于传统含铂化疗,双免方案显著延长了PD-L1≥1%人群的总生存期(mOS:17.1个月vs14.9个月,HR=0.78),其6年生存率更是达到了22%(化疗组为13%)。CheckMate-227CHESS研究也显示,中国人群的mOS达到了21.0个月(化疗组为15.1月,HR=0.85)[19],基于此,该方案已于2025年获得NMPA批准。2.2晚期驱动基因阴性肺鳞癌的治疗肺鳞癌由于其独特的生物学特性,长期以来治疗手段相对局限。本次《2026版指南》更新将免疫治疗方案的推荐排序整体前移,并在多个推荐级别中引入了基于最新循证医学证据的新型联合方案。在Ⅰ级推荐中,同非鳞NSCLC一致,依沃西单抗单药(限PD-L1TPS≥1%)凭借HARMONi-2研究中鳞癌亚组的表现(PFSHR=0.48,95%CI:0.310.74)被上调为Ⅰ级推荐。在Ⅱ级推荐中,除了新增前述的纳武利尤单抗+伊谱木单抗(限PDL1TPS≥1%)方案外,还新增了“依沃西单抗+紫杉醇+卡铂”联合方案。Ⅲ期HARMONi-6研究对比了依沃西单抗或替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期驱动基因阴性肺鳞癌的疗效。数据显示,依沃西单抗联合化疗mPFS达11.1个月,显著优于替雷利珠单抗组的6.9个月(HR=0.60),且无论PD-L1表达状态如何,患者均表现出一致的获益趋势[20]。虽然目前该方案NMPA暂未正式获批,但药物已具备临床可及性。在Ⅲ级推荐中,《2026版指南》新增了两项基于最新临床探索的策略:贝莫苏拜单抗+紫杉醇+卡铂序贯贝莫苏拜单抗+安罗替尼:基于Ⅲ期TQB2450-Ⅲ-12研究,该“免疫+化疗+抗血管”序贯维持模式对比替雷利珠单抗联合化疗,将中位PFS从7.79个月显著延长至10.12个月(HR=0.64),开创了晚期肺鳞癌一线维持治疗的新模式。Ⅲ期CAMPASS研究显示,贝莫苏拜单抗联合安罗替尼(限PD-L1TPS≥1%)较帕博利珠单抗单药治疗显著延长患者的PFS(mPFS:11.0个月vs7.1个月,HR=0.70),其中鳞癌及PD-L1≥50%的患者获益尤为显著[21]。目前两项贝莫苏拜单抗相关方案已提交NMPA上市申请。2.3晚期非小细胞肺癌骨转移的治疗在晚期NSCLC骨转移的治疗管理上,本次《2026版指南》基于最新临床证据,对骨靶向药物的推荐级别进行了明确的新增与规范。具体更新为:Ⅰ级推荐新增“地舒单抗”和“唑来膦酸”;Ⅱ级推荐新增“伊班膦酸”;Ⅲ级推荐新增“其他双膦酸盐”。Ⅲ期Study244研究纳入了包括811例肺癌在内的实体瘤骨转移患者,结果显示:相比于唑来膦酸,地舒单抗将患者首次出现骨相关事件(SRE)的时间显著延缓了6个月(中位21.4个月vs15.4个月,HR=0.81,P=0.017),且首次及后续SRE累积发生风险降低了15%(P=0.048),展现出更强的骨保护效能[22]。3小结与展望近年来,化疗、免疫和靶向治疗仍然为晚期NSCLC的主要治疗方式,在此基础上,双抗和ADC药物逐步展示治疗潜力。对于驱动基因阳性患者,ADC精准治疗及多靶点联合方案的推进与完善,为靶向治疗耐药患者提供了更广泛的治疗方式。驱动基因阴性领域,双特异性抗体重塑了免疫治疗格局,配合协同联合模式,显著改善了患者预后。《2026版指南》通过细化分子分层与规范化管理,有力推动了临床个性化诊疗体系的构建。未来,随着更多创新疗法的涌现,晚期肺癌诊疗向更加科学、高效、个体化的方向迈进,从而为患者带来更高质量的生存获益。【参考文献】[1]孙可欣,李荔,王少明,等.2024年中国分地区恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2026,48(3):400-412.[2]SHIYK,WUL,JIYH,etal.Efficacyandsafetyoflimertinibversusgefitinibasfirst-linetreatmentforlocallyadvancedormetastaticnon-small-celllungcancerwithEGFR-sensitisingmutation:arandomised,double-blind,double-dummy,phase3trial[J].LancetRespirMed,2025,13(8):677-686.[3]YUJ,ZHOUCC,KAIW,etal.MefatinibasfirstlinetreatmentofEGFRsensitizingmutation-positivenon-small-celllungcancer:aphaseⅢefficacyandbiomarkerstudy[J].JCO,2024,42(16_suppl):8546.[4]YANGJ,KIMY,LEES,etal.4O:Amivantamabpluslazertinibvsosimertinibinfirst-line(1L)EGFRmutant(EGFRm)advancedNSCLC:Finaloverallsurvival(OS)fromthephaseⅢMARIPOSAstudy[J].JThoracOncol,2025,20(S1):S6-S8.[5]BORGEAUDM,PARIKHK,BANNAGL,etal.UnveilingthelandscapeofuncommonEGFRmutationsinNSCLC-asystematicreview[J].JThoracOncol,2024,19(7):973-983.[6]LEX,YUY,ZHAOY,etal.P3.12.38updatedclinicalresultsfromFURTHER:astudyoffirmonertinibinTKI-naive,advancedNSCLCwithEGFRPACCmutations[J].JThoracOncol,2025,20(S1):S482.[7]王星翔,赵颖,任俏同,等.M2巨噬细胞通过调控NFκB信号通路对非小细胞肺癌A549细胞上皮-间质转化和顺铂耐药的促进作用[J].吉林大学学报(医学版),2025,51(3):642-652.[8]FANGWF,WUL,MENGXJ,etal.SacituzumabtirumotecaninEGFR-TKI-resistant,EGFR-mutatedadvancedNSCLC[J].NEnglJMed,2026,394(1):13-26.[9]LUS,WANGJ,YANGN,etal.Savolitinibplusosimertinibversuschemotherapyforadvanced,EGFRmutation-positive,MET-amplifiednon-small-celllungcancerinChina(SACHI):interimanalysisofamulticentre,open-label,phase3randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2026,407(10526):375-387.[10]LIUY,MENGX,YUY,etal.AbstractCT299:DirozalkibversuscrizotinibinadvancedALK-positivenon-smallcelllungcancer(NSCLC):Resultsfromthemulticenter,randomized,open-labelphase3trial[J].CancerRes,2026,86(S8):CT299.[11]YOSHIDAT,KUMAGAIT,TOYOZAWAR,etal.BrigatinibinJapanesepatientswithALK-positivenonsmall-celllungcancer:Finalresultsofthephase2JALTAtrial[J].CancerSci,2023,114(9):3698-3707.[12]DRILONA,CAMIDGEDR,LINJJ,etal.RepotrectinibinROS1fusion-positivenon-small-celllungcancer[J].NEnglJMed,2024,390(2):118-131.[13]WUYL,YAOY,YANGJJ,etal.VebreltinibinMETamplification-drivenadvancednon-small-celllungcancer(KUNPENG):asingle-arm,multi-cohort,multicentre,phase2study[J].LancetOncol,2026,27(1):36-44.[14]LIZM,WANGY,SUNYP,etal.Trastuzumabrezetecan,aHER2-directedantibody-drugconjugate,inpatientswithadvancedHER2-mutantnon-small-celllungcancer(HORIZON-Lung):phase2resultsfromamulticentre,single-armstudy[J].LancetOncol,2025,26(4):437-446.[15]HEYMACHJV,YAMAMOTON,GIRARDN,etal.First-linezongertinibinadvancedHER2-mutantnon-small-celllungcancer[J].NEnglJMed,2026,394(17):1675-1684.[16]SHIYK,FANGJ,XINGLG,etal.GlecirasibinKRASG12C-mutatednonsmall-celllungcancer:aphase2btrial[J].NatMed,2025,31(3):894-900.[17]ZHONGJ,ZHOUJ,CHUQ,etal.SosimerasibmonotherapyinpatientswithpreviouslytreatedKRASG12Cmutatednon-smallcelllungcancer:Primaryresultsofaphase2study[J].JCO,2025,43(16_suppl):8520.[18]XIONGAW,WANGL,CHENJH,etal.Ivonesc