血液透析室（血透室）专科护理管理质量标准

血液透析室（血透室）专科护理管理质量标准依据《血液净化标准操作规程（SOP2020版）》《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理规范》制定，适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过护理全过程管理。一、组织与人员管理标准（15分）（一）组织架构成立专科护理质控小组，护士长任组长，设立血管通路、院感、设备、文书4个质控专员，实行科室—护理部二级质控，每月开展质量分析，落实PDCA持续改进。严格分区管理：清洁区、半污染区、污染区物理隔断，乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者设置独立隔离透析单元，机器固定专用，严禁混用。（二）护理人员准入与配置所有护士必须经过血液净化专科培训并考核合格持证上岗；新护士实行3个月带教准入，独立上岗前完成内瘘穿刺、导管护理、上机下机、应急处置考核。护患比达标：白班责任护士每名最多负责4～5名透析患者，高峰时段不得超过6人；夜班不得超过6人，不得无护士单人值守。全员每年复训院感、急救、透析并发症处置，定期开展停电、停水、透析机报警、空气栓塞、溶血应急演练，每年≥4次，留存演练记录。上岗着装规范：分区更衣，进入治疗区必须穿专用工作服、鞋、口罩、手套，操作时严格手卫生，执行标准预防。二、环境与物品管理质量标准（20分）1.环境卫生（Ⅲ类环境）空气：每日治疗前后紫外线/空气消毒机消毒≥30min，登记完整；每月空气细菌菌落≤4CFU/（5min・9cm平皿）。物体表面：透析机、床单元、台面做到一用一擦拭，一机一抹布，500mg/L含氯消毒剂擦拭；物体表面菌落≤10CFU/cm²，每月监测。地面：每班次湿式清扫，血液体液污染立即用2000mg/L含氯消毒液处理。2.透析用水与透析液质控（硬性指标）反渗水：细菌≤100CFU/ml，内毒素＜0.25EU/ml，每月细菌检测，每季度内毒素检测；透析液细菌≤200CFU/ml，内毒素＜0.5EU/ml；水处理设备每日反冲、定期维护，水质监测资料连续存档，不合格立即停机整改复查。3.物资管理一次性透析器、管路、穿刺针一人一用一废弃，严禁复用（批准复用的透析器严格执行复用SOP并登记）。

2.无菌物品存放规范，无过期；肝素、低分子肝素等抗凝药物双人核对；抢救药品、负压吸引、氧气设备完好率100%。

3.床单元一人一换，两班患者之间必须更换床单被套。三、感染控制护理质量标准（30分，核心质控项）（一）患者筛查与分区透析新入患者首次透析前必须完成乙肝五项、丙肝抗体、HIV、梅毒四项筛查；长期患者每半年复查1次，结果记入病历。传染病阳性患者固定隔离机位，先透析普通患者，再透析传染病患者；机器单独终末消毒。（二）血管通路无菌护理自体动静脉内瘘穿刺严格无菌，距内瘘吻合口≥5cm，动静脉穿刺点间距≥5cm，阶梯式轮换穿刺点，禁止定点反复穿刺。上机前视、触、听评估震颤与杂音，无震颤严禁穿刺；下机压迫止血15～20min，以不出血、仍可触及震颤为标准，杜绝内瘘闭塞。内瘘感染发生率年度＜5%。中心静脉留置导管（临时/长期导管）换药频次：股静脉导管每日换药；颈内/锁骨下导管隔日换药；渗液、潮湿随时更换。严格无菌敷料覆盖，出口无红肿、渗脓；上机、封管双人无菌操作；正压封管，杜绝导管内血栓。导管血流感染率：长期导管＜1次/千透析日，临时导管严格管控。（三）操作无菌要求上机、连接管路、穿刺全程无菌，皮肤消毒范围≥8cm，待干后再穿刺。预冲后的管路与透析器4小时内使用，超时必须重新更换。发生血液溅洒、针刺伤严格执行职业暴露处置流程，及时上报、随访。四、透析全程专科操作护理质量标准（25分）1.透析前（双人查对制度）核对患者姓名、病案号、体重、血管通路、透析模式、脱水量、抗凝方案、透析时长；评估血压、心率、水肿、内瘘/导管状况，签署知情告知；透析机自检合格，管路预冲排气彻底，无气泡。2.透析中（核心监测）每30分钟测量一次血压、心率，每小时记录超滤量、跨膜压、静脉压；出现低血压、抽筋、胸闷立即处置。严密观察体外循环管路，严防空气进入、管路扭曲、针头脱出、凝血。透析充分性管控：每月检测Kt/V≥1.2，URR≥65%，达标率≥80%；定期评估贫血、钙磷、甲状旁腺指标，配合调整方案。3.透析后规范处置密闭式回血，严禁空气回入体内；规范拔针/封管，做好通路保护宣教。精准称量干体重，记录出入量；交代饮食、饮水、通路自我护理要点。4.并发症护理熟练处置：透析低血压、高血压、肌肉痉挛、空气栓塞、管路凝血、溶血、失衡综合征，急救物品常备，处置记录完整。五、护理文书与健康教育质量标准（10分）透析护理记录实时书写：上机评估、参数设置、病情变化、用药、并发症处理、下机小结客观完整，无漏项、涂改。建立患者健康档案：干体重记录、血管通路评估记录、化验结果、随访记录连续完整。常态化健康教育：限水限盐、优质蛋白饮食、内瘘功能锻炼、居家自我监测；每月开展肾友课堂，患者健康知晓率≥95%。定期随访居家患者，做好长期慢病管理。六、核心量化质控指标（可直接用于月度考核）质控项目控制目标透析操作合格率≥98%血管通路穿刺成功率≥97%Kt/V透析充分性达标率≥80%导管血流感染率＜1次/千透析日自体内瘘感染率＜5%/年透析中急性并发症发