（2026版）科室医疗质量与安全管理制度

（2026版）科室医疗质量与安全管理制度第一章总则1.1制定目的为全面落实国家卫生健康委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，规范科室诊疗行为、防范医疗安全风险、持续优化医疗服务质量；建立科室层级化、标准化、闭环式医疗质量安全管控体系，防范医疗差错、医疗纠纷、院感暴发、医疗事故发生；明确科室全员质控岗位职责，落实医院医疗质量安全核心制度，保障患者就医安全、医务人员执业安全，结合本院临床科室运营实际，修订本2026版科室专项管理制度。1.2编制依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》（国家卫健委10号令）《医疗机构医疗质量安全核心制度（18项）》国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》医院等级评审标准、院内医疗质控、院感、安全生产管理总制度本院医务科、质控科、院感科、护理部、安监科下发专项管理文件1.3适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、门诊科室、手术室、重症医学科、内镜中心、科室门诊、病房、科室医技操作单元；覆盖科室科主任、护士长、执业医师、护士、规培医师、进修医师、实习人员、科室医技技师、工勤辅助全部在岗人员。1.4核心管理原则科主任负责制原则：科室主任为科室医疗质量与安全第一责任人，全员一岗双责；全员参与原则：质控工作无例外，全体在岗人员纳入质量安全考核体系；预防为主、闭环管控原则：前置风险排查，问题发现-整改-复核-归档全闭环管理；PDCA持续改进原则：依托质控数据，循环优化科室诊疗及服务流程；目标导向原则：对标2026国家医疗质量安全专项改进指标开展专项管控；奖惩挂钩原则：质控考核结果直接关联科室绩效、个人评优、职称考核。1.5管理目标质量目标：科室各项医疗质控指标达标率≥95%；甲级病历率≥98%；院内感染发生率、并发症发生率控制在医院质控标准以内；安全目标：杜绝一级、二级医疗事故；杜绝重大院感暴发；杜绝患者坠床、跌倒、输液不良反应、手术安全事故；重大医疗风险零发生；运营目标：规范诊疗收费、合理用药、合理检查，降低科室医疗纠纷发生率；考核目标：顺利通过医院月度、季度、年度质控督查及等级医院现场评审。第二章科室质控组织架构与岗位职责2.1科室医疗质量安全管理小组（常设科室管理小组）全院各临床、医技科室必须成立专项质控小组，实行层级网格化管理组长：科室主任（第一责任人）副组长：科室护士长、科室副主任质控专员：医疗质控员、护理质控员、院感质控员、药品质控员、安全生产专员组员：科室全体在岗医护、医技、进修、规培人员2.2层级岗位职责2.2.1组长（科主任）职责全面统筹科室医疗质量、医疗安全、行风、科室安全生产全部工作；主持制定科室年度质控工作计划、风险防控方案、科室专项整改方案；组织科室落实18项医疗核心制度、2026国家质控改进目标；主持科室质控例会、疑难病例讨论、重大医疗风险研判；审批特殊诊疗、高风险医疗操作；处理科室一般医疗纠纷、不良事件；对接医院医务科、质控科落实整改；负责科室质控考核、绩效分配、违规人员追责问责。2