2026年三基培训病历书写规范试题（含答案）

2026年三基培训病历书写规范试题（含答案）1.单项选择题（1）急诊病历书写就诊时间应当具体到A.小时B.分钟C.秒D.半天答案：B（2）下列关于病历完成时限的要求，错误的是A.入院记录需于患者入院后24小时内完成B.首次病程记录需于患者入院后12小时内完成C.出院记录应当在患者出院后24小时内完成D.抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记答案：B（3）患者入院不足24小时出院的，应当书写哪种病历文书A.不需要专门书写记录B.仅书写入院记录即可C.仅书写出院记录即可D.24小时内入出院记录答案：D（4）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书A.患者本人B.患者法定代理人C.患者授权的人D.以上都是答案：D（5）下列关于主诉的书写要求，错误的是A.主诉是患者本次就诊最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征B.主诉一般不超过20个字C.主诉一般不能直接用临床诊断名称代替症状描述D.如果患者存在多个不相关的零散不适，可以合并描述为“全身不适X天”答案：D（6）日常病程记录对病危患者的记录要求是A.根据病情变化随时记录，至少每日记录1次B.每2日记录1次C.每3日记录1次D.每周记录1次答案：A（7）患者住院期间经抢救无效死亡，死亡记录的法定完成时限是A.抢救结束后立即完成B.死亡后6小时内完成C.死亡后12小时内完成D.死亡后24小时内完成答案：D（8）手术记录的书写要求正确的是A.原则上由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，经手术者审阅后签名B.必须由手术者本人书写，第一助手不得代书C.可由第一助手直接书写签名，无需手术者审阅D.由麻醉医师书写，手术者签名确认答案：A（1）病历书写应当遵循的基本原则包括A.客观真实B.准确完整C.清晰规范D.及时答案：ABCD（2）住院病历中入院记录必须包含的内容有A.患者一般情况B.主诉C.现病史D.体格检查E.初步诊断F.医师签名答案：ABCDEF（3）下列关于知情同意书签署的说法，符合规范要求的有A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.抢救患者时，法定代理人或被授权人无法及时签字的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录答案：ABCD（4）下列符合病历错字修改要求的有A.出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.修改错字后应当注明修改时间，由修改人员签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医师审阅修改下级病历，应当注明修改日期并签名答案：ABCD（5）下列哪些情况需要书写首次病程记录A.新入院患者B.由急诊收入院的患者C.由其他科室转入我科的患者D.出院后再次入院的患者答案：ABD（1）主诉的字数要求一般是不超过30个字答案：错误（2）因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记并注明答案：错误（3）24小时内入院死亡记录，应当由接诊医师在患者死亡后24小时内完成答案：正确（4）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容核对并记录答案：正确（5）门诊病历每页均应当填写患者姓名、科别、病历号/身份证号等基本信息答案：正确（6）病危（重）通知书无需归入病历，仅需家属签字后单独留存即可答案：错误患者张某，男，72岁，因“突发意识不清40分钟”于2025年12月5日7:30由急诊收入神经内科，接诊医师因当日晨交班后处理其他老患者，于当日16:00才完成首次病程记录，入院记录于次日8:00完成。入院诊断为脑出血，当日急诊行开颅血肿清除术，手术记录由第一助手书写，完成后直接放入病历，手术者未签字。患者术后持续昏迷，于12月7日20:10经抢救无效死亡，管床医师因次日休息，于12月8日10:00才完成死亡记录书写。请指出该病例病历书写中存在的不规范之处，并说明正确要求。答案：该病例共存在三处不规范，具体如下：第一，首次病程记录和入院记录完成时限不符合要求，根据规范要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，入院记录应当在患者入院后24小时内完成；本例患者7:30入院，首次病程记录应在当日15:30前完成，入院记录应在次日7:30前完成，本案中两份记录均超过法定时限。第二，手术记录签署不符合要求，规范要求手术记录原则上由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须经手术者审阅签名，本案中第一助手书写后未交手术者审阅