临床军团菌肺炎与鹦鹉热衣原体肺炎CT 鉴别特征

临床军团菌肺炎与鹦鹉热衣原体肺炎CT鉴别特征军团菌肺炎与鹦鹉热衣原体肺炎，从临床、化验及影像有太多重合的地方。比如高热、干咳、神经系统症状、相对缓脉，低钠、酶学升高、WBC正常或升高、CRP及PCT升高等，给广大临床及影像医生带来困惑，下面就它们的区别，谈点个人体会，不足之处请不吝赐教。发病机制不同（1）军团菌肺炎是吸入含军团菌的气溶胶，病原菌到达肺泡，最初在肺泡被巨噬细胞吞噬，形成腺泡结节，或者吞噬了军团菌的巨噬细胞进入肺泡壁，形成肺泡壁略增厚（影像上细而光滑），然后到达小叶间隔，小叶间隔增厚（影像上细而光滑），进一步到纵膈淋巴结，纵膈淋巴结增大，再经胸导管到血液，然后到达全身（肝脾心肌肾脑等）。（2）鹦鹉热衣原体肺炎是吸入含鹦鹉热衣原体的气溶胶后病原体到达咽部，在此处被巨噬细胞吞噬入血，经上腔静脉到达右心，经肺动脉到达肺部，此时病原体数量少，肺内形成1～2根血管的渗出，或在胸膜下形成1处病灶，经毛细血管到达左心，再经体循环到达肝脾等网状内皮系统（此时到达皮肤的网状内皮系统，可以形成一过性的斑疹），在肝脾等网状内皮系统繁殖再一次次入血，经全身的毛细血管后经静脉到达右心经肺动脉到达肺，形成从肺门向肺野的沿肺动脉渗出的放射状大片阴影。临床表现的诱因不同（1）军团菌肺炎是在没经过严格消毒的温泉水泡温泉，住宾馆洗澡，新近使用空调等情况后发生。（2）鹦鹉热衣原体肺炎是有禽鸟类接触史后发病。临床症状不同（1）军团菌肺炎往往先有高热，数日后才出现神经系统症状，此时往往有多系统损害。（2）鹦鹉热衣原体肺炎往往先有咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞等上呼吸道感染症状，然后才高热，也可以直接高热剧烈头痛，或以高热与神经系统症状首发，脑血管炎表现突出。辅助检查不同（1）军团菌肺炎在腺泡结节、细网状影的军团菌肺炎早期WBC、PCT正常，出现实变影时WBC、PCT升高，PLT

在病史1周内低于200，病史超过10天时300左右，酶学多数正常，少数升高的往往数值上千。（2）鹦鹉热衣原体肺炎的WBC多数正常，可以低于正常，在膜玻璃影时就可以升高，见过最高不会超过1.8万，PCT可以升高，最高的见过50多的，PLT可以轻微下降，也可以500左右，酶学升高普遍（约2/3），但往往数值增高不多（50～300）。影像表现不同（1）军团菌肺炎：腺泡结节、光滑的细网格影、胸膜下肺泡性肺炎+间质性肺炎、纵膈淋巴结肿大普遍，反晕征半环形从胸膜下向肺门发展。（2）鹦鹉热衣原体肺炎：无腺泡结节及树芽征，细网格影粗不光滑模糊（实际是感染性血管炎）、纵膈淋巴结增大非常少见，从肺门向肺野放射状分布，胸膜下病灶本质时还是血管炎，反晕征要么是血管炎从肺门「扣」向肺野，要么从肺门呈「波」样向肺野扩散。早期的军团菌肺炎影像：ABC图A～C：男，63岁，心梗患者介入治疗后高热1天，确诊军团菌肺炎，三处病灶都有聚集表现。图A：右肺上叶腺泡结节向细网格影转变；图B：右肺下叶背段典型的腺泡结节；图C：右肺下叶内基底段小叶间隔增厚，纤细而光滑，一个小叶内有7个腺泡结节。早期鹦鹉热衣原体肺炎影像：DEF图D～F：男，54岁，晚上高热，在单位兼职喂鸽子，诊断鹦鹉热衣原体肺炎。图D、E：左肺下叶背段沿肺动脉的渗出影，没有达到胸膜下；图F：左肺上叶舌段从肺门发出沿肺动脉的渗出影，也没有达到胸膜下。大片实变影的军团菌肺炎影像：GHI图G～I：女，29岁，8月发病，咳嗽10天，核酸检测确诊军团菌肺炎。图G：右肺上叶尖段按肺小叶充填实变，实变区与正常肺组织界限清楚光滑；图H、I：右肺上叶后段胸膜下实变，提示肺泡性肺炎，实变区与正常肺组织界限清楚，可见胸膜下肺小叶闲置。大片实变的鹦鹉热衣原体肺炎影像：JKL图J～L：男，59岁，与邻居同住一个院内1楼，邻居养鸽子，发热1天入院，这是住院13天时复查的胸部CT。图J、K：左肺下叶实变，左肺上叶沿肺动脉渗出影；图L：左肺下叶实变，右肺下叶胸膜下部分实变，右肺中叶肺动脉增粗并渗出。军团菌肺炎的反晕征：MNO图M～O：三例军团菌肺炎的反晕征，反晕征的壁都是半环，与肺门有一定的距离，提示肺泡性肺炎。鹦鹉热衣原体肺炎的反晕征，从肺门沿肺动脉「扣」向胸膜下：PQR图P～R：三例鹦鹉热衣原体肺炎的反晕征，从肺门出发，壁是肺动脉周围渗出明显形成的，从肺门「扣」向胸膜下。鹦鹉热衣原体肺炎的反晕征，从肺门「播」向肺野，呈现「波」的形态：STU图S：男，54岁养鸽子，双波扩散；图T、U：农场主，NGS鹦鹉热衣原体，单波扩散。这样的形