2026腹腔镜脾脏手术操作指南

2026腹腔镜脾脏手术操作指南前言腹腔镜脾脏手术历经多年发展，已成为脾脏外科领域的重要技术手段。其以创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优势，在多种脾脏疾病的治疗中得到广泛应用。本指南旨在结合当前最新临床证据与技术进展，为腹腔镜脾脏手术的规范化开展提供系统性指导，以期提高手术安全性与治疗效果，减少并发症。本指南适用于具备相应腹腔镜手术资质与经验的医疗机构及术者。一、适应症与禁忌症（一）适应症1.良性疾病：*有症状的脾脏良性肿瘤，如脾错构瘤、脾囊肿（较大或有症状者）等。*遗传性球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症等溶血性贫血，经内科治疗效果不佳或需反复输血者。*特发性血小板减少性紫癜（ITP），符合脾切除指征，对糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗反应不佳或依赖者。*部分类型的自身免疫性溶血性贫血。2.恶性疾病：*原发性脾脏恶性肿瘤（如脾肉瘤），无远处转移，评估可切除者。*部分转移性脾脏肿瘤，原发灶可控制，孤立性脾转移灶，患者一般情况可耐受手术者。*霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤累及脾脏，需明确诊断或作为联合治疗一部分者（需严格把握指征）。3.其他：*外伤性脾破裂，血流动力学稳定，经保守治疗无效或存在延迟性出血风险，评估适合腹腔镜手术者。*脾脏脓肿，经穿刺引流等保守治疗效果不佳，或脓腔较大、位置特殊者。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：*严重凝血功能障碍，经纠正仍无法改善者。*严重心肺功能不全，无法耐受全身麻醉及气腹者。*腹腔内广泛严重粘连，预计腹腔镜手术无法安全进行者。*脾脏周围严重感染或脓肿形成，导致解剖结构不清，腹腔镜手术风险极大者。*病理性脾脏肿大达极度，占据大部分腹腔，腹腔镜操作空间严重受限者（需结合术者经验及技术条件个体化评估）。2.相对禁忌症：*外伤性脾破裂伴血流动力学不稳定，需紧急开腹止血者。*脾门区或脾血管有解剖变异，预计处理困难者。*手术团队经验不足，缺乏处理腹腔镜脾脏手术并发症能力者。二、术前准备（一）患者评估与准备1.详细病史采集与体格检查：重点评估出血倾向、贫血程度、脾脏大小及活动度。2.实验室检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质、血型及交叉配血。对于血液系统疾病患者，需行相关特殊检查（如血小板功能、溶血指标等）。3.影像学检查：*超声检查：初步评估脾脏大小、形态、内部回声及脾门血管情况。*增强CT或MRI：明确脾脏大小、病灶性质、与周围脏器关系，尤其是脾门血管的走行、分支情况及有无副脾，为手术方案制定提供重要依据。CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可更清晰显示脾血管解剖。4.合并症处理：积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，改善心肺功能。5.血液系统疾病患者的特殊准备：*ITP患者：术前可根据血小板计数及出血风险，应用糖皮质激素、丙种球蛋白等提升血小板至安全水平。*遗传性球形红细胞增多症等慢性溶血性贫血患者：术前纠正贫血，必要时输血支持。6.术前宣教：向患者及家属详细说明手术方式、预期效果、可能并发症及术后注意事项，签署手术知情同意书。7.肠道准备：一般无需严格肠道准备，术前一日流质饮食，术前6-8小时禁食水。8.预防性抗生素应用：根据手术时间及患者情况，术前30分钟静脉滴注广谱抗生素。对于免疫功能低下或有感染风险者，可适当延长使用时间。9.深静脉血栓预防：术前评估血栓风险，术中可使用弹力袜，术后早期活动。高风险患者可考虑药物预防。（二）手术团队与器械准备1.手术团队：主刀医师应具备丰富的腹腔镜手术经验及处理脾脏手术并发症的能力，助手及器械护士应熟悉腹腔镜脾脏手术的器械及操作流程。2.器械准备：*常规腹腔镜设备：高清腹腔镜系统、气腹机、冷光源、电外科设备（单极电凝、双极电凝）。*腹腔镜器械：分离钳、抓钳、持针器、剪刀（弯剪、直剪）、吸引器、冲洗器。*能量平台：超声刀、LigaSure™或其他血管闭合系统（推荐使用）。*血管处理器械：Hem-o-lok夹、钛夹、可吸收夹、腹腔镜专用直线切割吻合器及相应钉仓（根据血管直径选择）。*穿刺器（Trocar）：一般需3-5个，包括10mm或12mmTrocar（用于置入腹腔镜及主操作器械、取出标本）及5mmTrocar。*标本取出装置：标本袋（推荐使用防漏标本袋）。*其他：腹腔镜拉钩、肠钳、止血材料（止血纱布、生物胶等）。三、手术操作步骤（一）麻醉与体位1.麻醉方式：全身麻醉，气管插管。2.手术体位：患者取仰卧位，头高脚低（约15°-30°），右侧倾斜（约30°-45°），使脾脏因重力作用向左上腹移位，便于暴露和操作。双上肢固定于身体两侧或外展于托手架上。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，持镜者立于患者两腿之间或左侧（根据术者习惯及戳卡布局调整）。（二）戳卡布局根据患者体型、脾脏大小及术者习惯选择合适的戳卡位置，常用布局如下：1.观察孔：通常选择脐上或脐下（一般为脐上，便于观察脾上极）作10mm或12mmTrocar，建立气腹，压力维持在12-15mmHg（成人）。置入腹腔镜探查。2.主操作孔：通常位于左锁骨中线肋缘下2-3cm，置入10mm或12mmTrocar。3.辅助操作孔：*左腋前线肋缘下或稍下方，置入5mmTrocar，用于牵拉脾脏或暴露术野。*剑突下或左肋缘下近剑突处，置入5mmTrocar，用于牵拉胃、显露脾上极或辅助处理脾门。*（可选）左腋后线与髂嵴之间，置入5mmTrocar，用于低位牵拉或辅助显露。*戳卡间距应保持足够距离（至少8-10cm），以避免器械相互干扰，形成“三角形”操作区域。（三）探查置入腹腔镜后，首先全面探查腹腔，了解脾脏大小、形态、位置、与周围脏器（胃、结肠、膈肌、左肾、胰尾）有无粘连及粘连程度，明确病灶位置，探查有无副脾（常见于脾门、胃脾韧带、大网膜、肠系膜、左膈下等区域），评估肝、胆、胰、胃肠等其他脏器情况。（四）游离脾脏1.游离胃脾韧带及脾胃韧带：助手将胃体向上牵拉，显露胃大弯与脾脏之间的胃脾韧带（脾胃韧带）。使用超声刀或其他能量器械，自脾下极或中极水平开始，由下向上或由外向内逐步离断胃脾韧带内的血管分支（胃短血管），注意避免损伤胃壁。对于血管较粗的胃短血管，可先用血管夹夹闭后再离断，或使用血管闭合系统处理。2.游离脾结肠韧带：将横结肠向左下牵拉，显露脾下极与结肠脾曲之间的脾结肠韧带。使用超声刀或能量器械离断该韧带，注意勿损伤结肠壁。此步骤可使脾下极得以游离。3.游离脾肾韧带及脾膈韧带：*脾下极及外侧：将脾脏向内上方牵拉，显露脾脏外侧与侧腹壁及左肾之间的脾肾韧带，使用超声刀或能量器械逐步离断，注意保护左肾及肾上腺。*脾上极：将脾脏向下牵拉，显露脾上极与膈肌之间的脾膈韧带，仔细离断，此处常有较丰富的侧支循环，需注意止血。可结合使用腹腔镜拉钩或扇形拉钩显露脾上极。（五）处理脾门血管脾门血管的安全处理是腹腔镜脾切除术的关键步骤和难点。应根据脾脏大小、脾门解剖、术者经验选择合适的处理方法。1.充分显露脾门：将脾脏向内侧（右上方）翻转牵拉，使脾门充分展开，暴露脾蒂血管。可使用抓钳或专门的牵拉器械轻柔牵拉脾脏。对于巨大脾脏或脾门脂肪较多者，可先游离脾脏背侧，增加脾脏的活动度。2.解剖脾门：仔细分离脾门处的脂肪组织和疏松结缔组织，清晰显露脾动静脉及其分支。可采用钝性分离（吸引器头或分离钳）与锐性分离（超声刀）相结合的方式。注意识别和保护胰尾，避免损伤。3.处理脾门血管：*分支处理法：对于脾门结构清晰、血管分支相对独立的病例，可逐一游离出脾动静脉的1-2级分支，分别使用血管夹（Hem-o-lok夹等）夹闭后离断，或使用腹腔镜直线切割吻合器（选择合适钉仓）离断。此方法可减少对脾门大块组织的处理，降低胰尾损伤风险。*主干处理法：若脾门血管主干清晰，且条件允许，可游离出脾动静脉主干，用血管夹双重夹闭（近心端两道，远心端一道）后离断，或使用直线切割吻合器离断。此方法适用于脾门血管相对集中、分支不复杂的情况。*注意事项：无论采用何种方法，确保血管夹闭牢固、完全。离断血管时，保持清晰的手术视野，动作精准。对于较粗的血管，建议使用血管闭合系统或直线切割吻合器处理，以保证安全。（六）切除脾脏脾门血管处理完毕后，脾脏血供已基本断绝。再次检查脾脏周围韧带是否已完全离断，确认脾脏仅与膈肌或后腹膜少许疏松粘连后，即可将脾脏完整切除。操作过程中注意避免脾脏包膜破裂，导致出血或肿瘤细胞播散（如为恶性肿瘤）。（七）取出脾脏将切除的脾脏放入标本袋内，收紧袋口，防止内容物漏出。扩大其中一个10mm或12mmTrocar切口至2-3cm，或在左下腹另做一小切口。在腹腔镜监视下，将标本袋通过切口拉出腹腔外。对于较大的脾脏，可在袋内用卵圆钳或剪刀将其剪碎后分次取出，注意避免袋内碎组织污染切口。（八）术野检查与关腹1.彻底止血：重新建立气腹，仔细检查脾床、脾门、胃短血管、脾胃韧带、脾肾韧带等手术区域有无活动性出血或渗血，必要时予以电凝、氩气刀或止血材料处理。2.检查有无副脾残留：再次探查常见副脾部位。3.放置引流管：根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。对于手术创面较大、渗血较多、疑有胰瘘风险或凝血功能异常者，建议于脾床附近放置腹腔引流管（经左腋前线或左下腹戳卡孔引出）。4.关腹：放出腹腔内气体，拔除Trocar，10mm以上戳卡切口需缝合腹直肌前鞘或腹膜，所有切口皮下组织可吸收线缝合，皮肤用无菌敷料覆盖或皮内缝合。四、术后管理（一）一般监测1.术后返回病房，给予心电监护、吸氧，密切监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）。2.观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。3.监测血常规、血小板计数变化，尤其是术后24-48小时及出院前。对于血液系统疾病患者，需关注相应指标变化。（二）疼痛管理（三）并发症的观察与处理1.出血：最常见的严重并发症。密切观察引流液颜色（鲜红色、量大）、血压下降、心率增快、血红蛋白及血细胞比容下降。一旦怀疑术后出血，应立即复查血常规、床旁超声，必要时急诊CT检查。少量渗血可保守治疗，大量出血需急诊手术探查止血（腹腔镜或开腹）。2.胰瘘：多因损伤胰尾所致。表现为引流液淀粉酶升高，可伴腹痛、发热。处理包括充分引流、禁食水、胃肠减压、应用生长抑素类似物、营养支持（肠内或肠外）及抗生素防治感染。3.感染：包括切口感染、腹腔感染、肺部感染等。注意无菌操作，合理使用抗生素，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，早期下床活动。4.血栓形成与栓塞：脾切除后血小板升高是血栓形成的高危因素。术后监测血小板计数，当血小板计数超过500×10⁹/L时，应警惕血栓风险，可根据情况给予阿司匹林等抗血小板药物或低分子肝素抗凝治疗。鼓励早期下床活动，促进血液循环。5.胃排空障碍：少见，多为暂时性。表现为腹胀、呕吐。可给予胃肠减压、促进胃肠动力药物、营养支持治疗。6.脾热：少数患者术后出现不明原因低热，持续数周，排除感染后考虑为脾热，对症处理即可。（四）饮食与活动1.术后如无恶心、呕吐，胃肠功能恢复（肛门排气）后，可开始流质饮食，逐步过渡至半流质、软食，直至普通饮食。2.鼓励患者术后24-48小时在床上活动，如翻身、四肢活动，条件允许尽早下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及深静脉血栓形成。（五）出院标准1.生命体征平稳，无发热。2.饮食恢复良好，排便正常。3.引流管已拔除或引流液量少、颜色清亮（如放置引流管）。4.血常规、血小板计数基本稳定，无明显出血或感染征象。5.切口愈合良好，无红肿、渗液。五、手术技巧与难点解析（一）脾脏的充分游离与暴露对于巨大脾脏或粘连严重者，充分游离是手术成功的前提。可采用“由下至上、由外至内、由前至后”的顺序逐步游离。利用体位优势，结合巧妙的牵拉，可有效改善暴露。脾上极的显露和处理常较困难，可使用专门的腹腔镜拉钩或由助手从不同角度配合牵拉。（二）脾门血管的精准处理脾门血管解剖复杂，变异较多。术前仔细阅读影像学资料（尤其是CTA/MRA），了解脾门血管走行至关重要。术中耐心细致地解剖，清晰显露是安全处理的关键。对于解剖困难或血管较粗的情况，果断使用直线切割吻合器往往能提高安全性，避免因过度追求“夹闭”而导致血管损伤出血。（三）术中出血的预防与处理腹腔镜手术空间小，止血相对困难。预防为主：保持清晰视野、精细操作、妥善处理每一支血管。一旦发生出血，切忌慌乱，应立即用吸引器吸净积血，明确出血点。小的渗血可用电凝、双极或止血材料处理；较明显的出血可先用抓钳或纱布暂时压迫，待显露清楚后再用血管夹、缝合或切割吻合器处理。若出血迅猛，视野不清，经短暂处理无效，应果断中转开腹止血