2026年病历书写规范检查考核试题及答案

2026年病历书写规范检查考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年新版《病历书写规范》，门（急）诊病历记录中，对首次就诊患者的主诉要求是：A.简明扼要，一般不超过20字B.详细描述症状持续时间及演变过程，不超过50字C.包含主要症状/体征及持续时间，字数不限但需精准D.仅记录患者自述的核心症状，无需标注时间2.住院患者入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经谁审核、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.科室副主任以上医师C.科主任D.护士长4.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.手术主刀医师，24小时B.第一助手，12小时C.手术主刀医师，12小时D.麻醉医师，24小时5.中医（中西医结合）病历中，“辨证分析”部分必须包含的内容是：A.西医病名诊断依据B.四诊摘要、辨证要点及证型C.实验室检查数据对比D.既往治疗史总结6.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时7.患者拒绝进行某项有创检查时，病历中应记录的核心内容不包括：A.检查的必要性及风险B.患者拒绝的具体理由C.经治医师的个人意见D.患者或其法定代理人的签名8.病程记录中，日常病程记录的书写间隔时间应根据患者病情而定，一般患者至少几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天9.电子病历系统提供的体温单中，若出现体温、血压等数据录入错误，正确的修改方式是：A.直接删除错误数据后重新录入B.标注“删除”并覆盖原数据C.保留原记录，通过系统功能添加修正记录并注明修改时间、修改人D.由护士长签字确认后修改10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）11.下列属于2026年规范中“病历书写基本要求”的有：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔C.电子病历需符合《卫生信息数据元目录》等标准，保证结构化数据可溯源D.中医病历中“舌脉”描述可简化为“舌淡红、苔薄白、脉弦”等规范术语12.住院志的内容包括：A.主诉、现病史B.个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、书写医师签名13.关于知情同意书的书写，正确的做法是：A.需明确说明操作/治疗的目的、方法、风险及替代方案B.患者为无民事行为能力人时，由其法定代理人签署C.紧急情况下无法取得患者或代理人签名时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施，无需补记D.同意书需经治医师和患者（或代理人）双方签名，必要时可附录音、录像等辅助证明14.下列属于病程记录内容的有：A.患者病情变化及诊疗措施调整B.上级医师查房意见、会诊意见C.患者及家属的沟通记录D.住院费用日清单15.电子病历归档后，符合规范的调阅要求包括：A.经医疗机构医疗管理部门批准B.调阅人员需签署保密协议C.仅提供复制件，不得修改原数据D.实习医师可直接调阅本科室患者病历三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）16.门（急）诊病历中，对急诊患者应记录就诊时间，精确到分钟；普通门诊可只记录到日。（）17.上级医师查房记录中，住院医师需详细记录上级医师对病情的分析、诊断及处理意见，无需标注上级医师姓名。（）18.中医病历中，“中医诊断”应包括病名和证型，如“咳嗽（风邪犯肺证）”。（）19.患者因同一疾病再次入院时，需重新书写完整的入院记录，不得使用“再次入院记录”格式。（）20.电子病历中，已完成录入的内容如需修改，必须保留原记录痕迹，并显示修改时间、修改人信息及修改理由。（）四、简答题（每题5分，共20分）21.简述2026年规范中对“现病史”书写的具体要求。22.列举3项电子病历与传统纸质病历在书写规范上的主要差异。23.简述手术安全核查记录的内容及签署要求。24.中医病历中“四诊摘要”应包含哪些核心信息？五、案例分析题（共35分）25.（15分）患者张某，男，68岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊入院。急诊医师王某接诊后，初步诊断为“冠心病急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动PCI手术流程。手术记录由助手医师李某于术后8小时完成，记录中仅描述了手术步骤，未提及术中患者生命体征变化及特殊情况处理。术后第3日，管床医师赵某书写病程记录时，仅记录“患者今日一般情况可”，未描述胸闷症状是否缓解、心率血压具体数值及用药调整情况。上级医师查房记录由住院医师钱某代签，未注明查房医师姓名及职称。请指出上述病历书写中的5处错误，并说明正确做法。26.（20分）某医院电子病历系统升级后，出现以下情况：①实习医师孙某直接修改了已归档的患者病历，原记录被覆盖；②护士陈某录入体温时将36.8℃误写为38.8℃，自行删除错误数据后重新录入；③副主任医师周某通过系统调阅2019年出院患者病历，未向医务科申请；④患者李某的手术同意书中，仅患者本人签名，未注明与患者的关系（患者为完全民事行为能力人）。请逐一分析上述情况是否符合2026年病历书写规范，若不符合需说明理由及正确做法。答案部分一、单项选择题1.C2.C3.A4.A5.B6.C7.C8.B9.C10.A二、多项选择题11.ACD12.ABCD13.ABD14.ABC15.ABC三、判断题16.√17.×18.√19.×20.√四、简答题21.现病史书写要求：①按时间顺序记录疾病发生、发展、演变及诊治过程；②重点描述起病情况、主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状；④诊疗经过（院外检查、治疗措施及效果）；⑤发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与本次疾病无直接关系但需治疗的其他疾病情况应在“其他情况”中记录。22.主要差异：①电子病历需符合结构化数据标准，关键信息（如诊断、用药）需采用标准化术语库；②修改时需保留原记录痕迹，显示修改时间、修改人及修改理由，纸质病历仅需划线修改并签名；③电子病历归档后需存储于符合国家要求的存储介质，纸质病历按医院规定归档保存；④电子病历可通过授权实现多终端同步查看，纸质病历需物理调阅。23.手术安全核查记录内容：患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、麻醉方式、手术用物准备、术中风险评估、患者皮肤完整性、器械/敷料清点结果等。签署要求：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点共同核查并签名，记录时间精确到分钟。24.四诊摘要应包含：①望诊：神色、形态、舌象（舌色、舌形、舌苔）、分泌物/排泄物性状；②闻诊：语言、呼吸、咳嗽等声音特点及气味；③问诊：主症及伴随症状的细节、饮食、睡眠、二便、情志等；④切诊：脉象（部位、频率、节律、力度）及触诊阳性体征（如腹部压痛、包块等）。需突出与中医辨证相关的关键信息，避免遗漏。五、案例分析题25.错误及正确做法：（1）手术记录由助手医师李某完成：错误。手术记录应由手术主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但需主刀医师审核签名。（2）手术记录未提及术中生命体征及特殊情况处理：错误。手术记录需详细记录术中患者生命体征（如血压、心率、血氧）、麻醉情况、手术步骤、术中异常情况（如出血、器官损伤）及处理措施。（3）术后第3日病程记录内容过于简略：错误。日常病程记录应具体描述患者症状变化（如胸闷是否缓解）、生命体征数值（如心率78次/分，血压130/80mmHg）、辅助检查结果、用药调整（如调整抗血小板药物剂量）及理由。（4）上级医师查房记录由住院医师代签：错误。上级医师查房记录需由查房医师本人审阅并签名，住院医师需如实记录查房意见并注明查房医师姓名、职称。（5）未记录与患者/家属的沟通情况：错误。对急性心肌梗死患者，需记录PCI手术的必要性、风险及替代方案的沟通内容，患者或家属的知情同意意见。26.分析及正确做法：①不符合。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况需修改时，需经医疗机构医疗管理部门批准，由原书写人或授权人员在保留原记录的基础上添加修正记录，注明修改时间、修改人及修改理