急性酒精中毒抢救及护理

急性酒精中毒抢救及护理急性酒精中毒是指一次性摄入过量乙醇引起的中枢神经系统功能紊乱，可累及呼吸、循环系统，严重者可因呼吸循环衰竭死亡，是急诊科常见的急危重症之一，成人急性中毒剂量为一次性摄入纯乙醇75~80g，致死剂量为250~500g，儿童致死剂量仅为25~50g。临床根据血液酒精浓度（BAC）及临床表现分为三级：轻度中毒：BAC11~30mmol/L（50~150mg/dl），临床表现为头痛、欣快、兴奋、言语增多、判断力轻度下降，肌力正常；中度中毒：BAC31~50mmol/L（150~250mg/dl），临床表现为共济失调、动作笨拙、步态不稳、言语含糊、意识模糊、嗜睡；重度中毒：BAC＞50mmol/L（＞250mg/dl），临床表现为昏迷、瞳孔散大或正常、呼吸减慢、发绀、血压下降，严重者出现呼吸心跳骤停。抢救与护理需严格遵循流程规范，降低病死率及并发症发生率，具体内容如下：一、急性酒精中毒的抢救流程1.快速接诊与病情评估急诊科接诊后需立即启动急危重症评估流程，1分钟内判断气道、呼吸、循环情况：①优先开放气道，对于昏迷合并呕吐患者，立即清除口咽部呕吐物及分泌物，第一时间判断有无误吸、窒息；②快速监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖，其中血糖监测为强制性常规项目，因为乙醇可抑制糖原异生，约10%~35%的急性酒精中毒患者合并低血糖，空腹饮酒、老年、糖尿病患者低血糖发生率可高达60%以上，漏诊低血糖可导致不可逆脑损伤甚至死亡；③快速采集病史，明确饮酒时间、饮酒量、酒精度数、是否合并服用其他药物（如头孢类抗生素、镇静催眠药、降糖药）、既往病史，排除急性脑血管病、颅脑外伤、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、其他药物中毒等表现类似酒精中毒的疾病，对于存在意识障碍、头痛呕吐、一侧肢体肌力异常的患者，需立即行头颅CT检查排除颅内病变。2.清除未吸收的乙醇乙醇经口服后吸收迅速，30~60分钟即可完全吸收入血，因此需根据就诊时间、中毒程度决定干预方案：①对于就诊时间在2小时以内，摄入纯乙醇量＞100g的重度中毒患者，或合并服用其他镇静催眠类、阿片类药物的患者，可予以洗胃，洗胃前需做好气道保护，昏迷患者需先置入气管插管再洗胃，严格避免误吸；②对于就诊时间超过2小时，轻度中毒患者不推荐常规洗胃，洗胃可增加贲门黏膜撕裂、水电解质紊乱的风险；③不推荐常规催吐，催吐可增加贲门撕裂、误吸风险，仅用于清醒合作、摄入酒精1小时以内无禁忌证的患者；④不推荐常规使用活性炭吸附，活性炭对乙醇的吸附能力有限，仅用于合并其他药物中毒的患者。3.促进已吸收乙醇的排出①补液治疗：为急性酒精中毒的基础治疗，乙醇可扩张外周血管、增加利尿，反复呕吐可导致脱水及电解质紊乱，同时补充葡萄糖可纠正糖原异生不足。补液首选5%葡萄糖生理盐水，可同时补充葡萄糖及电解质，轻度中毒患者每日补液量为1500~2000ml，中度中毒为2000~3000ml，重度中毒为2500~4000ml，根据患者年龄、体重、心肾功能调整输液速度，老年、合并心功能不全患者需控制输液速度，避免诱发急性肺水肿。②利尿治疗：不推荐常规使用利尿剂，利尿剂仅增加尿量，无法显著提高乙醇的清除率，反而可加重脱水及低血压，仅用于合并脑水肿、急性肺水肿、急性肾功能不全的患者，常用呋塞米20~40mg静脉推注。③血液净化治疗：血液透析可快速清除血液中的乙醇，指征为：BAC＞87mmol/L（＞400mg/dl）；合并严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；合并心肾功能不全；低血压休克对扩容及血管活性药物无反应；合并甲醇、乙二醇等其他可透析毒物中毒。血液灌流联合血液透析的清除效果优于单纯透析，对于重度中毒合并多器官功能损伤患者首选。4.特效解毒剂应用①纳洛酮：为目前临床首选的促醒解毒药物，属于非特异性阿片受体拮抗剂，可快速逆转乙醇导致的中枢神经系统抑制，缩短昏迷时间，降低病死率。用法用量根据中毒程度调整：轻度中毒伴兴奋躁动者，予以0.4~0.8mg静脉推注，无需重复给药；中度中毒伴嗜睡、共济失调者，首剂0.8~1.2mg静脉推注，之后每30~60分钟重复给药0.4~0.8mg，或予以0.8~1.2mg/h持续静脉泵入，直到意识清醒；重度中毒伴昏迷者，首剂1.2~2.0mg静脉推注，之后每30分钟重复0.8~1.2mg，或予以2~4mg/h持续静脉泵入，总剂量一般不超过10mg。纳洛酮不良反应为血压升高、心率增快、心律失常，对于合并高血压、冠心病、颅脑损伤颅内压升高的患者需谨慎使用，全程监测生命体征变化。②美他多辛：为乙醛脱氢酶激活剂，可促进乙醇及代谢产物乙醛的代谢，改善酒精中毒引起的中枢神经抑制症状，同时可保护肝细胞，用法为0.9g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，无明显严重不良反应，可作为辅助用药常规使用。③醒脑静：为中成药辅助促醒药物，具有开窍醒脑、凉血活血的作用，可缩短昏迷时间，用法为20~30ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。5.并发症的对症处理急性酒精中毒最常见的死亡原因为呕吐误吸、呼吸循环衰竭、严重并发症，需早期识别积极处理：①气道梗阻与误吸：为急性酒精中毒首位死亡原因，发生率约为10%~15%，对于昏迷患者、频繁呕吐患者，需保持头偏向一侧，及时清理口咽部分泌物，当呼吸频率＜12次/分、血氧饱和度持续＜90%时，需立即置入口咽通气管，必要时气管插管行机械通气，对于已经发生误吸的患者，予以支气管镜下吸引，术后予以糖皮质激素、抗生素预防吸入性肺炎。②低血压休克：乙醇扩张外周血管可导致有效循环血量不足，经快速补液后多数可纠正，对于补液后收缩压仍＜90mmHg的患者，予以多巴胺5~10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)持续泵入，维持血压在正常范围，同时监测血气分析，纠正酸中毒。③低血糖：已经确诊低血糖者（血糖＜3.9mmol/L），立即予以50%葡萄糖注射液40~60ml静脉推注，之后予以10%葡萄糖注射液持续静脉滴注，每1小时监测血糖一次，直到血糖稳定在正常范围，对于严重低血糖昏迷患者，必要时可加用糖皮质激素升高血糖。④脑水肿：重度酒精中毒患者可出现脑水肿、颅内压升高，表现为昏迷加深、瞳孔不等大、对光反射迟钝，需立即予以20%甘露醇注射液125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时一次，联合呋塞米20~40mg静脉推注，严重者可加用甘油果糖或糖皮质激素降低颅内压，防治脑疝。⑤横纹肌溶解综合征：为急性酒精中毒常见的迟发并发症，发生率约为8%~20%，主要原因为昏迷后长时间肢体受压，肌肉缺血坏死，可诱发急性肾功能衰竭，早期表现为肌痛、乏力、棕褐色尿，血清肌酸激酶（CK）升高超过正常值5倍以上（＞1000U/L）即可诊断。处理方案为：早期大量补液，维持尿量在200~300ml/h，予以5%碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白堵塞肾小管，当CK＞5000U/L、合并急性肾功能不全、高钾血症时，尽早行血液净化治疗。⑥其他并发症：合并急性胰腺炎者，予以禁食、胃肠减压、抑酸抑酶治疗；合并心律失常者，予以吸氧、纠正电解质紊乱后多数可缓解，持续性心律失常予以抗心律失常药物；合并消化道出血、贲门黏膜撕裂者，予以抑酸、止血，必要时内镜下止血。二、急性酒精中毒的护理1.一般护理①体位护理：轻度中毒清醒患者，取舒适半卧位，保持呼吸道通畅；中度、重度中毒昏迷患者，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，休克患者取中凹卧位，抬高头胸部及下肢20°，改善呼吸及循环。②饮食护理：轻度中毒无明显呕吐者，可予以温糖水、米汤等流质饮食，促进乙醇代谢，保护胃黏膜；重度中毒、昏迷、频繁呕吐者，禁食禁水，直到意识清醒、胃肠功能恢复，逐步过渡到流质、半流质饮食。③体温护理：乙醇扩张外周血管可增加散热，约30%的患者可出现低体温，尤其多见于寒冷环境下中毒的患者，低体温可诱发心律失常、凝血功能障碍，因此需常规监测体温，体温低于36℃时予以保暖，调整室温至22~24℃，使用温毛毯或暖水袋，水温控制在50℃以内，避免烫伤，因为中毒患者感觉减退，对温度不敏感。④皮肤护理：昏迷患者每2小时翻身叩背一次，受压部位予以气垫减压，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及肌肉长时间受压，降低横纹肌溶解的发生风险。2.专科护理①气道护理：持续监测血氧饱和度，鼓励清醒患者有效咳嗽排痰，昏迷患者每15~30分钟吸痰一次，吸痰时严格遵守无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜；张口呼吸的患者，用无菌生理盐水湿纱布覆盖口腔，保持气道湿润；气管插管患者，维持气囊压力在25~30cmH₂O，每日进行2次口腔护理，定期更换气管插管固定带，监测气道压，及时清理气道分泌物。②洗胃护理：洗胃时优先吸出胃内容物再注入洗胃液，每次灌洗量控制在300~500ml，避免灌入量过大导致胃扩张，促进乙醇排入肠道，洗胃液温度控制在35~38℃，避免温度过高加快乙醇吸收，总量控制在2~5L，直到洗出液澄清无酒精气味为止，洗胃过程中全程监测血压、心率、血氧饱和度，观察有无呕血、心律失常，一旦出现异常立即停止洗胃抢救。③静脉输液护理：重度中毒患者常规建立2条以上静脉通路，便于抢救用药及补液，老年、合并心功能不全患者严格控制输液速度，每分钟不超过40滴，观察穿刺部位有无药液渗漏、红肿，避免药物外渗导致局部组织坏死。④并发症护理：横纹肌溶解患者，准确记录尿液颜色、性质、24小时尿量，定期留取标本送检，监测肾功能及肌酸激酶变化；吸入性肺炎患者，监测体温、咳嗽咳痰情况，遵医嘱应用抗生素，协助患者翻身叩背排痰；低血糖患者，定时监测血糖，观察有无出汗、心悸、意识改变等低血糖复发表现。3.病情观察①生命体征监测：抢救初期每15~30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，生命体征平稳后改为每1~2小时一次，24小时后改为每日4次，重点观察呼吸频率及血氧饱和度变化，早期发现呼吸抑制。②意识与瞳孔观察：观察患者意识状态，判断嗜睡、昏睡、昏迷程度，监测瞳孔大小、形状、对光反射，一旦出现意识障碍加深、瞳孔不等大，提示脑水肿、脑疝或合并颅内病变，立即通知医生处理。③出入量监测：准确记录24小时出入量，包括输液量、口服入量、尿量、呕吐量、引流量，对于合并心功能不全、肾功能不全、横纹肌溶解的患者，准确的出入量记录是调整治疗方案的重要依据。④实验室指标监测：入院后常规完善血糖、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、血清淀粉酶、心电图检查，入院指标正常者6小时后复查，异常指标根据病情随时复查，早期发现低血糖、电解质紊乱、横纹肌溶解、急性胰腺炎等并发症。4.心理护理与健康宣教①心理护理：急性酒精中毒患者多数存在情绪诱因，约20%~30%的中毒患者存在自杀倾向或抑郁焦虑情绪，患者清醒后需主动沟通，评估心理状态，对存在负面情绪、自杀念头的患者，做好心理疏导，安抚情绪，同时告知家属陪伴，避免患者独处，防止再次发生意外。②健康宣教：根据《中国居民膳食指南（2022）》推荐，成年人每日摄入纯酒精量不应超过15g，约相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒、50ml38度白酒、25ml53度白酒，告知患者过量饮酒可诱发急性酒精中毒、脂肪肝、肝硬化、心脑血管疾病、恶性肿瘤等多种疾病；告知公众不要空腹饮酒，不要多种酒混饮，饮酒前可适当进食碳水化合物保护胃黏膜，延缓酒精吸收；禁止酒后服用头孢类抗生素、甲硝唑、酮康唑、镇静催眠药、磺脲类降糖药，避免诱发双硫仑反应或加重中枢抑制；对于长期酗酒的患者，告知酒精依赖的危害，建议逐步戒酒，必要时到精神心理科就诊干预，定期检查肝功能、腹部超声，早期发现酒精性肝病。三、特殊人群的处理要点1.儿童急性酒精中毒：儿童血脑屏障发育不完善，对乙醇的敏感性远高于成人，摄入少量乙醇即可出现严重中毒，低血糖、脑水肿发生率高，因此即使摄入少量乙醇也需留观至少24小时，常规监测血糖，积极补液，早