医院感染暴发报告表

医院感染暴发报告表填报单位××市第一人民医院，填报日期202×年×月××日，报告单位类别为三级甲等综合医院，联系部门为医院感染管理科，联系人×××，联系电话13×××××××××，本次感染暴发疫情登记编号为GY202×0××01，本次感染暴发涉及科室为新生儿重症监护病房（NICU），暴发发生时间段为202×年×月5日至202×年×月18日，截至报告日累计报告确诊感染病例12例，其中治愈出院9例，转院1例，死亡2例，累计排除疑似病例3例，连续13天无续发新发病例，暴发已得到完全控制。202×年×月8日，NICU主治医师按医院感染上报制度，向医院感染管理科上报称近3天内连续出现3例出生胎龄32-35周的早产儿出现发热或低体温、呼吸暂停、喂养不耐受症状，血常规提示白细胞计数及C反应蛋白异常升高，临床考虑为细菌感染，经初步排查无法明确感染来源。接到报告后，医院感染管理科2名专职流行病学调查人员于当日上午9点到达NICU开展初步调查，查阅近12个月NICU医院感染监测数据，统计202×年×月1日至×月8日NICU住院病例共56例，发生同类症状的血流感染5例，医院感染发病率为8.9%，远高于近12个月NICU平均血流感染发病率1.2%的基线水平，结合病例聚集性发生的特征，初步判定为一起疑似医院感染暴发，按照原卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，于当日10点30分上报医院感染管理委员会、分管医疗副院长及院长，同时通过国家医院感染监测直报系统上报属地卫生健康委员会及疾病预防控制中心，医院立即启动《医院感染暴发应急预案》，开展应急处置。×月9日，属地疾病预防控制中心3名流行病学调查人员、1名微生物检验人员介入开展联合调查，截至×月18日连续7天无新发病例，终止应急响应，本次调查处置全过程及结果如下。本次调查统一制定病例定义，分为疑似病例和确诊病例两个层级：疑似病例定义为202×年×月1日至202×年×月20日，在NICU住院时间超过48小时的新生儿，出现以下任一临床表现：体温＞37.5℃或低于36℃，呼吸暂停、呼吸困难需要上调吸氧参数，喂养不耐受（胃残余量超过单次喂养量的1/2）伴腹胀，同时合并感染指标异常（白细胞计数＜5×10^9/L或＞20×10^9/L，血小板计数＜100×10^9/L，C反应蛋白＞10mg/L）；确诊病例定义为疑似病例基础上，从血液、肺泡灌洗液等无菌部位标本分离出同源性病原菌。本次流行病学调查从空间、时间、人群三个维度展开，首先梳理NICU基本情况：我院NICU为封闭管理无陪护病房，本次暴发前开放床位18张，现有医师7名，护士22名，护理员3名，202×年×月共收治新生儿56例，其中出生胎龄＜37周早产儿42例，出生体重＜2500g低出生体重儿31例，月平均床位使用率92%，因当月早产儿出生率较往年上升40%，实际加床后床位密度高于设计标准。病房布局分为清洗消毒区、配奶区、普通病区、隔离病区，其中普通病区分为3个护理组，每组6张床位，由固定护理人员负责本组所有患者的护理工作。本次12例确诊病例均分布在A护理组的6张床位区域，其中1号床2例、2号床2例、3号床1例、4号床2例、5号床2例、6号床1例，空间分布呈明显聚集性，所有病例集中在A区靠近病房门口的位置，B、C两个护理组未出现任何符合定义的疑似或确诊病例，空间分布提示传染源或污染点位于A护理组区域内。时间分布特征方面：首例病例发病时间为×月5日，为出生后第6天，患儿为出生胎龄33周，出生体重2100g，因母亲胎膜早破18小时行剖宫产出生；×月6日发病1例，×月7日发病2例，×月8日发病3例，×月9日发病2例，×月10日发病1例，×月11日发病1例，×月12日发病1例，发病高峰集中在×月7日至×月10日，流行曲线呈现出初始点源暴露、后续接触续发传播的特征，首例病例发病前1个月，该病房未开展装修改造，未引进新的诊疗设备或新的侵入性操作，排除环境改建、新设备引入带来的外源性污染风险。人群分布特征方面：12例确诊病例均为出生胎龄29+1周至35+2周的早产儿，平均胎龄31+4周，平均出生体重1680g，其中阴道分娩4例，剖宫产8例，出生后均经气管插管或无创呼吸机辅助通气，均留置经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），出生后均食用同一批次市售配方奶，住院期间全程无家属陪护，所有护理操作均由NICU护理人员完成，无一例外。对所有病例的基础疾病统计显示，其中新生儿呼吸窘迫综合征8例，新生儿高胆红素血症3例，新生儿重度窒息1例，无先天性免疫缺陷病或遗传代谢病病例，所有病例母亲产前均无发热、绒毛膜羊膜炎病史，产前抗生素使用均符合《胎膜早破抗感染治疗指南》规范，排除出生前母婴垂直传播导致感染聚集的可能性。暴露因素调查从诊疗操作、环境物体、医护人员、药品耗材、食品、水源等多个维度开展，逐一排查可能的感染源和传播途径：梳理12例病例的共同暴露史显示，所有病例均在出生后24小时内留置PICC导管，PICC导管维护均由A组责任护士组长张某某负责操作，所有病例留置导管期间均使用同一品牌的2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺点，使用同一批次的无菌透明敷料覆盖穿刺点；10例病例先后使用过位于A区靠近门口位置的同一台暖箱，所有病例都曾在A区辐射保暖台接受过护理操作，均不同程度接触过A区共用护理物品。对静脉用药来源排查显示，所有病例的静脉输液均由医院静脉用药调配中心统一配置，未使用科室自配药物，未使用同期生产的血制品或生物制品，排除药源性感染的可能性。对配奶环节采样调查显示，共采集配方奶样本3份、配奶台表面样本4份、配奶工具样本5份，均未检出目标病原菌，排除奶液污染导致感染的可能性。对侵入性操作器械消毒效果监测显示，共采集PICC置管器械、喉镜、吸引器等复用器械样本12份，消毒后采样均未检出病原菌，排除器械消毒不合格的风险。对水源采样显示，共采集暖箱湿化水、NICU水龙头出水、清洗用水样本18份，均未分离出目标病原菌，排除水源污染导致传播的可能。对所有可能污染的区域开展环境物表采样，共采集各类样本126份，包括暖箱内表面、辐射台把手、医护人员手、护士站键盘鼠标、听诊器、血压计袖带、消毒瓶瓶口、配奶台表面、病房门把手、医护人员个人手机表面等，最终从A区3号暖箱内表面缝隙、A组责任护士张某某的手机表面、A区病房门口门把手三个环境样本中分离出肺炎克雷伯菌，病原菌药敏结果显示为耐三代头孢的多耐药肺炎克雷伯菌，与病例血液标本分离出的病原菌药敏谱完全一致。对所有NICU医护人员开展手和鼻拭子采样，共采集样本29份，其中A组责任护士李某某的右手手表面样本分离出相同的多耐药肺炎克雷伯菌，其他医护人员采样均为阴性。对使用中的皮肤消毒剂、无菌敷料、一次性注射器、一次性手套等耗材采样共42份，均未分离出目标病原菌，排除耗材出厂带菌或储存污染的可能。实验室同源性检测结果显示：本次12例确诊病例中，11份血培养分离出肺炎克雷伯菌，1例因早期经验性使用抗生素导致血培养阴性，但肺泡灌洗液培养分离出相同病原菌，对13株分离株（12株临床株+1株环境分离株）采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）进行同源性分型，该方法是目前病原菌同源性分析的金标准，检测结果显示11株临床分离株与环境分离株的电泳条带完全一致，相似度超过95%，剩余1株临床分离株仅因单核苷酸多态性出现一个条带迁移，属于同一克隆群，确认本次暴发的病原菌为同一克隆株的多耐药肺炎克雷伯菌，传播链为：初始污染的暖箱环境残留病原菌→医护人员接触污染环境后手带菌→接触下一例患者的侵入性操作部位或皮肤黏膜，病原菌通过接触传播实现人际传播，因新生儿本身免疫力低下，存在侵入性导管暴露，最终导致血流感染的聚集性发生。病例临床特征与转归统计显示：本次12例病例均为医院感染性血流感染，其中合并肺部感染3例，12例病例首发症状均为体温波动，其中8例胎龄较小的极低出生体重儿表现为低体温，仅4例出生体重超过2000g的病例表现为发热，随后依次出现呼吸暂停（9例）、喂养不耐受伴腹胀（11例）、皮肤发花（5例）、凝血功能异常（3例），所有病例确诊后均立即给予拔除PICC导管，根据药敏结果选用美罗培南联合左氧氟沙星（按体重调整剂量）抗感染治疗，同时给予支持治疗维持内环境稳定。最终9例患者感染得到控制，体温恢复正常，感染指标降至正常范围，治愈出院；1例患者因合并严重新生儿呼吸窘迫综合征，感染控制后转往上级医院进行后续肺发育支持治疗；2例患者因多器官功能衰竭抢救无效死亡，病死率为16.7%，死亡病例均为出生胎龄小于30周、出生体重低于1200g的极低出生体重儿，本身基础疾病较重，其中第一例死亡病例为胎龄29+1周，出生体重1120g，出生后因新生儿呼吸窘迫综合征给予有创通气，出生后第7天发病，发病后48小时出现难以纠正的感染性休克，经积极抢救仍因多器官功能衰竭于×月12日死亡；第二例死亡病例为胎龄28+5周，出生体重1050g，出生后合并新生儿肺出血，发病后3天出现弥散性血管内凝血，经抢救无效于×月15日死亡，经医院死亡病例讨论专家组、医学伦理委员会确认，多耐药肺炎克雷伯菌医院感染败血症为导致患者死亡的主要直接原因。本次感染暴发处置分三个阶段落实感染控制措施，第一阶段为初步响应阶段（×月8日接到报告至×月9日疾控介入）：一是立即对NICU实施封闭管理，暂停接收新入院患者，对所有在院患者实施每日两次的体温监测和感染指标筛查，每日开展主动监测，发现疑似病例立即转移至隔离病区单间隔离，第一时间采集无菌部位标本进行病原学检测；二是立即停用A区所有暖箱、辐射保暖台等共用设备，对设备进行彻底终末消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，再用过氧化氢汽化进行整体熏蒸消毒，对所有可复用护理物品改为专人专用，禁止跨床单元共用，要求所有医护人员接触不同患者前后必须严格执行手卫生，佩戴无菌手套操作后立即更换手套并完成手消毒；三是对所有NICU医护人员开展病原菌主动筛查，采集鼻拭子和手表面标本进行培养，检出病原菌的工作人员立即调离NICU岗位，给予去定植治疗，连续两次培养阴性后方可返岗；四是暂停非必需的PICC置管操作，对所有已经留置PICC的患者进行风险评估，不需要保留的导管立即拔除，需要保留的导管每日评估穿刺点情况，每周两次采集血培养进行感染监测。第二阶段为深化处置阶段（×月10日至×月15日），明确传播途径为接触传播后，进一步强化防控措施：一是对整个NICU病房开展全面终末消毒，包括空气消毒、所有物体表面擦拭消毒、复用器械高水平消毒，所有被病原菌污染的一次性物品全部按照感染性医疗废物进行双层封装处置；二是调整病房布局，临时压缩办公区域面积，将原有床位间距从0.8米扩大到1.2米，每个床单元单独配备速干手消毒剂、听诊器、血压计，严格落实一用一消毒、专人专用制度，禁止跨床单元使用护理物品；三是安排医院感染管理科专职人员每日进驻NICU，全程督查医护人员手卫生执行情况，对不规范执行手卫生的人员立即开展现场培训，考核合格后方可重新上岗；四是对所有在院新生儿每周开展两次主动监测，采集鼻咽拭子和脐周皮肤标本进行培养，及时发现无症状带菌者，对带菌者立即实施隔离。第三阶段为评估恢复阶段（×月16日至×月18日），连续7天未出现新发病例后，对NICU环境再次开展全覆盖采样监测，所有样本均未检出目标克隆株肺炎克雷伯菌，所有医护人员筛查结果均为阴性，经医院感染管理委员会与属地疾控中心联合评估合格后，逐步恢复接收新患者，恢复日常诊疗操作，对所有NICU工作人员再次开展多耐药菌医院感染预防与控制培训，全员考核合格后方可上岗。感染控制效果评价显示，从×月12日最后1例病例确诊后，截至本次报告日（×月25日），连续13天未出现新的符合病例定义的感染病例，连续3次环境采样监测均未检出目标克隆株肺炎克雷伯菌，NICU医院感染发病率降至暴发前基线水平（1.1%），所有治愈出院病例随访1个月，未出现感染复发的情况，说明本次采取的感染控制措施精准有效，暴发已经得到完全控制。本次暴发原因深入分析显示，除了NICU服务对象本身属于医院感染高危人群这一客观因素外，我院内部管理存在三个明确漏洞：一是床位配置不符合规范要求，为满足临床收治需求盲目加床，导致床位密度过高，床位间距不足1米，不符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，大幅增加了交叉感染的风险；二是共用设备消毒流程不规范，此前NICU对使用后的暖箱仅进行含氯消毒剂表面擦拭，未对暖箱缝隙等难以擦拭的部位进行进一步的汽化消毒，也未在消毒后开展效果监测，导致病原菌长期残留在环境中，造成持续的传染源存在；三是感染防控意识不足，手卫生依从性偏低，部分医护人员在接触不同患者、更换操作的时候，存在省略手卫生步骤、佩戴手套直接接触下一位患者物品的情况，没有落实接触传播的防控要求，同时NICU此前未开展定期的环境主动监测，未能在感染扩散前及时发现病原菌污染，错失了早期处置的最佳时机。针对本次暴发暴露的问题，我院已制定明确的后续改进措施：一是立即启动NICU布局改造工程，将原有18张床位调整为12张，保证每张床位面积不小于3平方米，床位