成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治共识2026

成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治共识Contents目录共识基础与目标院前诊治要点急诊分层诊治专科干预与管理共识基础与目标010203权威机构联合制定首份一体化共识高发病率凸显院前急诊救治紧迫性填补国内阶段化指南空白并循证方法本共识由《解放军医学杂志》于2025年发布，中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会联合国内急诊与神经外科专家共同编制，是国内首份专注于成人创伤性颅脑损伤院前与急诊一体化规范化的专家共识，注册编号为PREPARE-2024CN464。国内创伤性颅脑损伤年发病率达55.4~64.0/10万，每年新增数十万患者。重型损伤死亡多发生于伤后数小时，院前与急诊阶段是阻断继发性脑损伤、降低病死致残的关键黄金窗口，凸显了规范化救治的临床紧迫性。此前国内缺乏专门针对院前与急诊阶段的统一指南，本共识填补了这一空白。制定过程检索了至2024年11月的中外文献，采用改良德尔菲专家投票法形成推荐，并依据GRADE系统进行证据分级与推荐强度划分。发布主体与背景制定方法与范围本共识基于系统文献检索，采用改良德尔菲专家投票法形成推荐，共识度要求≥70%。证据质量采用GRADE体系分为A（高）至D（极低）四档，推荐强度则分为强推荐（1）与弱推荐（2），确保了建议的科学性与权威性。循证制定方法与证据分级共识全文共形成了24条核心推荐意见，系统性地覆盖了从院前到急诊的关键诊治环节。这些意见构成了一个完整的诊疗逻辑链条，旨在规范临床实践并填补国内该阶段统一指南的空白。共识核心推荐意见数量与结构本共识主要适用于成人创伤性颅脑损伤的院前急救人员及急诊科医师。它聚焦于成人TBI的院前与急诊一体化管理，对于儿童、多发伤及外科手术等仅作提及，需参照其他专项指南。明确适用范围与目标人群本共识是国内首份专门针对成人创伤性颅脑损伤院前与急诊一体化诊治的规范性文件，由多机构联合专家制定，旨在解决此前该阶段缺乏统一指南的临床实践困境，为救治提供标准化依据。共识强调院前与急诊阶段是阻断继发性脑损伤、改善预后的关键窗口，通过规范早期评估、生命支持与监测，重点防控低氧、低血压及颅内高压等危险因素，从而降低重型TBI的死亡与致残率。共识核心目标在于建立从院前快速评估、转运到急诊多模态监测、颅内高压阶梯化干预的连贯流程，兼顾脑灌注与全身管理，以实现个体化、分层级的精准救治，避免过度治疗。填补国内TBI院前与急诊阶段规范化指南空白聚焦黄金窗口期以降低病死与致残风险构建全程分层阶梯式诊疗体系核心目标与意义院前诊治要点伤情评估与监测院前伤情快速评估与动态监测急诊分层评估与神经功能复查影像学与多模态神经监测规范共识强调院前应全程执行ABCDE评估法，重点排查致命出血与复合伤。同时需持续监测GCS评分与双侧瞳孔变化，其中运动反应最为稳定可靠。若出现双侧瞳孔差值大于1mm或散大固定等脑疝征象，须立即启动降颅压干预。急诊阶段采用“初筛+全身”双评估流程，即先以ABCDE法识别致命伤，再以CRASHPLAN法进行九大系统全面评估以防漏诊。患者入院后须立即启动GCS与瞳孔的持续动态监测，尤其在伤后数小时内需加密复查频率，以及时捕捉神经功能恶化迹象。影像学方面，中重型TBI常规需进行头颅及颈椎CT检查，并对特定高危因素的轻型TBI患者也给出了明确的CT检查指征。在监测层面，强烈推荐对符合指征的患者进行有创ICP监测，作为颅内压管理的金标准；同时可辅以TCD、EEG等无创监测手段，以全面评估脑血流与电活动。010203共识强调，在院前及急诊阶段，必须持续监测血氧饱和度（SpO₂），核心目标是维持SpO₂≥95%，最低不低于90%。同时，需监测呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），并将其稳定控制在35~45mmHg范围内，以防止低氧血症并避免低碳酸血症引发的脑缺血。对于SpO₂<90%的患者，应立即实施从鼻导管、面罩到球囊面罩的阶梯氧疗。若无效或患者出现格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、气道保护反射消失及脑疝征象时，应立即行气管插管并全程保护颈椎，这是确保通气氧合有效的关键干预节点。对于已进行气管插管或机械通气的患者，管理的重点在于精细调控通气参数。必须严格将PetCO₂维持在35~45mmHg的理想区间，避免过度通气导致的深度低碳酸血症，从而预防继发性脑缺血损伤，保障脑组织氧供需平衡。院前与急诊通气氧合的核心目标与监测分层氧疗与高级气道干预指征机械通气的精细调控原则通气氧合管理010203维持血压与止血优先液体复苏的规范与禁忌目标导向转运原则共识强调院前必须全程维持收缩压＞110mmHg，因低血压显著增加死亡风险。同时，头皮活动性出血应首选直接压迫止血，为后续救治奠定循环稳定基础，这是阻断继发性脑损伤的关键初始步骤。液体复苏首选等渗平衡盐溶液，严格禁用低渗液体如乳酸林格氏液以防加重脑水肿。对于休克患者，以晶体液为基础，可联合白蛋白，但需谨慎使用羟乙基淀粉等影响凝血的胶体。对于疑似中、重型颅脑损伤患者，应就近转运至具备神经外科手术及颅内压监测能力的医院。此举旨在确保患者能及时接受血肿清除和神经重症监护，从而改善长期生存与神经功能预后。止血复苏转运急诊分层诊治01评估与影像规范共识强调院前应全程执行ABCDE评估法，重点排查致命出血与复合伤。同时需持续监测GCS评分与双侧瞳孔变化，其中运动反应最为稳定。若出现双侧瞳孔差＞1mm或散大固定等脑疝征象，须立即启动降颅压干预。院前伤情快速评估与神经动态监测02急诊需进行“初筛+全身”双评估，即ABCDE识别致命伤后，再用CRASHPLAN法系统排查九大系统。患者入院后应立即启动GCS与瞳孔的持续动态监测，在伤后关键时间窗内加密复查频率，以及时捕捉神经功能恶化。急诊分层评估与神经功能动态复查03中/重型TBI常规行头颅CT+颈椎CT。轻型TBI若存在颅底骨折体征、创伤后癫痫、凝血异常等任一高危因素，也需进行头颅CT检查。怀疑血管损伤时，应根据颈椎骨折、面中部骨折等指征考虑CTA检查以明确诊断。影像学检查的规范化应用指征010203共识将脑室内置管监测颅内压（ICP）列为金标准，因其可同步引流脑脊液。强推荐用于需急诊开颅、CT显示异常或具备多项高危因素的中重型TBI患者，目标为维持ICP＜22mmHg和脑灌注压60~70mmHg。经颅多普勒（TCD）和脑电图（EEG）作为弱推荐辅助手段。TCD用于评估脑血流及脑血管自动调节功能；EEG则能筛查非惊厥性癫痫等隐匿性电活动，及时干预以避免继发脑损伤。共识强调有创与无创监测应整合应用，以全面评估颅内状态。监测需持续至病情稳定，通常不超过14天。这种多模态策略旨在动态捕捉神经恶化，为阶梯化干预提供精准依据。有创ICP监测的金标准地位与适应症无创辅助监测的筛查与评估功能多模态监测的整合应用与时长管理多模态监测应用精细化液体复苏与血压目标管理保护性体位与颅内静脉回流促进镇静镇痛与血流动力学监测平衡共识强调需维持平均动脉压≥80mmHg，并根据年龄分层设定收缩压目标（50岁以下≥110mmHg）。严格平衡出入量，避免液体正平衡加重脑水肿，也需防止容量不足，以优化脑灌注并改善远期神经预后。在确保脊柱保护的前提下，应将患者头置于正中位，并将床头抬高30°至45°。此体位能有效促进颅内静脉回流，是降低颅内压的基础物理措施，需在急诊阶段尽早并持续实施。对重型颅脑损伤患者需常规使用镇静镇痛药物，以减少躁动导致的颅内压升高。但用药全程必须严密监测平均动脉压和收缩压，防范药物引起的低血压，以免诱发二次脑损伤。全身基础治疗专科干预与管理123颅内高压阶梯干预共识推荐对伤后12小时内、初始GCS＜6分的患者，可采用侧脑室持续引流作为降颅压的初始手段。同时，将20%甘露醇或3%高渗盐水的间断静滴作为强推荐的一线高渗治疗方案，但需严格管控血清钠与渗透压，区分两者对血流动力学的不同影响。过度通气仅作为脑疝急救的短期措施，严禁长期深度低碳酸血症。对于难治性颅高压（ICP≥30mmHg），可考虑采用长时程亚低温（32-35℃）治疗，但需在严密监测下缓慢复温，核心体温日常则应维持在36-37℃。去骨瓣减压术是降低顽固性颅内高压的有效外科手段，但共识明确其无法显著改善远期神经功能。手术有严格适应证，如脑疝瞳孔散大、ICP持续＞30mmHg且内科治疗无效，而双侧瞳孔固定散大等终末期状态则为手术禁忌。脑脊液引流与高渗药物一线干预过度通气与亚低温的限定性应用去骨瓣减压手术作为终极挽救措施共识强推荐对成人创伤性颅脑损伤患者，在伤后3小时内启动氨甲环酸治疗。具体方案为1g负荷量缓慢静推超过10分钟，随后以1g维持输注至少8小时。此方案旨在降低轻中度TBI患者的出血相关死亡风险，是急诊凝血管理的关键环节。氨甲环酸早期规范应用接诊时必须紧急询问并确认患者是否服用抗凝或抗血小板药物。对于需急诊手术者，优先采用血栓弹力图动态评估凝血功能，并依据药物类型使用特异性拮抗剂，如维生素K复合物逆转华法林，鱼精蛋白逆转肝素等，以快速纠正凝血障碍。抗凝药物史的紧急评估与逆转凝血管理需贯穿全程，强调动态评估。除询问服药史外，对于使用抗凝药的患者需紧急进行实验室检查与床旁快速检测（如TEG），并依据结果进行目标导向的逆转治疗，确保在颅内出血风险增高的情况下迅速恢复正常的凝血功能，为后续手术或治疗创造条件。凝血功能的动态监测与目标凝血功能管理共识将创伤后癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（7天后）两种类型。明确指出，抗癫痫药物无法有效预防远期癫痫的发生。用药预防主要针对具有高危因素的患者，如GCS评分3-8分、存在硬膜下或蛛网膜下腔出血、额颞叶脑挫裂伤、高创伤评分及坠落伤史等。共识强调，预防性用药并非适用于所有患者，仅建议对存在上述高危因素的创伤性颅脑损伤患者进行短