病历书写规范培训试题(附答案)

病历书写规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历中“主诉”的书写要求是（）A.简明扼要，一般不超过20字B.详细描述症状持续时间及特点，不限制字数C.仅记录患者本次就诊的主要症状D.需包含既往诊断及治疗效果2.住院患者首次病程记录应在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.抢救记录的补记时间要求是（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内4.手术记录应由（）书写A.第一助手B.术者C.住院医师D.实习医师5.死亡记录应在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.电子病历系统提供的患者身份标识编号，应确保（）A.每季度更换一次B.唯一且长期不变C.与纸质病历编号无关D.由护士站自行分配7.病程记录中“病重”患者的记录频率要求是（）A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.根据病情变化随时记录8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时9.病历中需使用蓝黑或碳素墨水书写的部分是（）A.上级医师修改部分B.抢救记录补记内容C.入院记录D.电子病历打印件10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，病历中需留存（）A.患者口头同意的录音B.近亲属代签的书面同意书C.经治医师的情况说明D.患者或其授权人签署的知情同意书二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写“客观、真实”要求的是（）A.记录内容与患者实际情况一致B.避免主观推断性描述C.引用辅助检查结果时注明检查时间D.对患者主诉进行文学性修饰2.需由上级医师审签的病历内容包括（）A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.死亡记录3.电子病历的基本要求包括（）A.具备患者身份识别功能B.支持医务人员身份认证C.保证数据安全，防止篡改D.允许实习医师直接修改归档病历4.现病史书写应包含的内容有（）A.起病的时间、地点、诱因B.主要症状的部位、性质、持续时间C.外院诊疗的具体用药及效果D.与鉴别诊断无关的阴性症状5.病历修改规范中，正确的做法是（）A.使用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨B.由原书写人员修改并签名C.归档后病历如需修改，需经医务部门批准并记录D.直接涂抹覆盖错误文字三、填空题（每空1分，共20分）1.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生日期、______、联系方式、过敏史等基本信息。2.入院记录应在患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后______小时内完成。3.病程记录中，“病危”患者至少______记录1次；“病重”患者至少______记录1次；病情稳定的患者至少______记录1次。4.手术安全核查记录应在______、______、______三个时间点由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对并签名。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______日内完成，由______主持，科室全体医师参加，必要时邀请______人员参加。6.电子病历系统应设置医务人员______、______、______等身份识别功能，确保电子签名的真实性。7.抢救记录内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、______、______、______等。四、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.电子病历归档后，任何人不得修改；确需修改的，应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。（）3.手术记录中，术后诊断可与术前诊断不一致，但需在记录中说明原因。（）4.门（急）诊病历中，对失能患者的主诉，可由陪同人员代述，无需注明。（）5.病程记录中，“今日患者自述症状缓解，考虑病情好转”属于主观描述，不符合客观要求。（）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史与既往史的主要区别。2.列举5项需要签署知情同意书的医疗活动（不限于手术）。3.电子病历与纸质病历的归档要求有何不同？4.简述抢救记录的书写要点（至少5项）。六、案例分析题（共15分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月10日10:00急诊入院。实习医师李某接诊后，于10:30完成首次病程记录，内容仅记录“胸痛待查，建议完善心电图”，未分析鉴别诊断；11:00患者突发意识丧失，经抢救于12:00恢复自主心律，实习医师李某于13:30补记抢救记录，仅写“给予胸外按压、肾上腺素1mg静推”，未记录具体抢救时间节点及患者生命体征变化；10月11日9:00，主治医师王某查房，未在病历中记录查房意见；10月12日患者出院，住院医师赵某于10月13日15:00完成出院记录。请指出上述病历书写过程中存在的5处错误，并说明依据。答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.C6.B7.A8.B9.C10.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC三、填空题1.身份证号（或其他有效身份信息）2.24；243.每日；每日；3日4.麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前5.7；科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）；相关科室6.登录；操作；电子签名7.参与抢救的医务人员；抢救效果；患者转归四、判断题1.√2.√3.√4.×（需注明代述人）5.×（“考虑病情好转”属于分析，需结合客观指标描述）五、简答题1.现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，起病至入院前的详细情况；既往史是记录患者过去健康状况及疾病史（包括传染病史、手术史、外伤史、输血史等），与本次疾病无直接关联但可能影响当前诊疗的内容。2.手术、特殊检查（如胃镜、活检）、特殊治疗（如化疗、放疗）、麻醉、输血及血制品使用、有创操作（如深静脉穿刺）、实验性临床医疗等。3.电子病历归档后应以电子形式保存，必要时可打印纸质版本并与电子版本一致；纸质病历归档后需按编号顺序保存于病案室，需提供借阅服务时需严格登记。电子病历需满足长期保存、可追溯、防篡改要求，纸质病历需防潮、防火、防虫蛀。4.抢救记录要点：①准确记录抢救时间（具体到分钟）；②详细描述病情变化（如意识、生命体征）；③记录抢救措施（药物名称、剂量、给药方式，操作步骤）；④参与抢救人员姓名及专业；⑤抢救效果（如自主心律恢复时间、生命体征转归）；⑥补记时注明“补记”及补记时间。六、案例分析题错误1：实习医师李某单独完成首次病程记录。依据：实习医务人员书写的病历需经本机构注册医师审阅、修改并签名。错误2：首次病程记录未分析鉴别诊断。依据：首次病程记录应包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划三部分。错误3：抢救记录补记时间超过6小时（12:00抢救结束，13:30补记间隔1.5小时，但需在抢救结束后6小时内补记，此处时间未超，但记录内容不完整）。具体错误为抢救记录未记录具体时间节点（如意识丧失时间、肾上腺素给药时间）及生命体征变化。依据：抢救记录需详细记录时间（到分钟）、生命体征、抢救措施及效果。错