2026年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与医疗保险理赔试题)

2026年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与医疗保险理赔试题)1.【单项选择】2026年国家医保目录调整中，首次纳入的“竞价准入”药品，其医保支付标准确定规则为A.企业报价即为支付标准B.以企业报价与医保谈判底价孰低作为支付标准C.以企业报价、医保谈判底价、全国最低省级挂网价三者最低值作为支付标准D.以企业报价与医保谈判底价平均值作为支付标准答案：C2.【单项选择】参保人王某2026年3月在北京三级医院首次使用谈判药“达雷妥尤单抗”，该药医保支付限定为“与来那度胺和地塞米松联用，既往接受过至少一线治疗的多发性骨髓瘤成人患者”。下列哪项情形医保基金可予以支付A.王某确诊为多发性骨髓瘤但未接受任何既往治疗B.王某确诊为多发性骨髓瘤且已接受一线治疗，但联用方案中缺少地塞米松C.王某确诊为多发性骨髓瘤，已接受一线治疗，且处方联合来那度胺和地塞米松D.王某确诊为多发性骨髓瘤，已接受二线治疗，但联用方案为硼替佐米+地塞米松答案：C3.【单项选择】2026年城乡居民大病保险起付线按上年度居民人均可支配收入的多少比例确定A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C4.【单项选择】职工医保个人账户2026年4月起实行家庭共济，下列哪项费用不可使用共济账户支付A.配偶在定点药店购买医保目录内处方药B.子女在定点医疗机构接种医保目录外九价HPV疫苗C.父母在定点零售药店购买医保目录内高血压药品D.本人在定点医疗机构门诊CT检查自付部分答案：B5.【单项选择】国家医保目录（2026版）中，中成药“连花清瘟颗粒”属于A.甲类B.乙类C.谈判药品D.中药饮片答案：A6.【单项选择】参保人李某2026年因急性心梗在A市三级医院住院，总费用18万元，其中医保目录外费用3万元，目录内费用15万元（起付线1200元，政策范围内报销比例80%）。若李某为在职职工，当年住院封顶线为30万元，则基本医保统筹基金本次支付金额为A.11.90万元B.12.00万元C.13.50万元D.14.40万元答案：A7.【单项选择】2026年医保目录对“重组人脑利钠肽”新增限制支付条件为“急性失代偿性心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）且收缩压<120mmHg”，该限制属于A.适应症限制B.疗程限制C.剂量限制D.支付时限限制答案：A8.【单项选择】下列关于医保电子凭证的描述，正确的是A.只能在参保地省内使用B.可全国通用，脱网不可扫码C.可全国通用，支持离线二维码D.需与社保卡同时使用方可结算答案：C9.【单项选择】2026年医保目录中，谈判药品协议有效期为A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B10.【单项选择】参保人张某使用医保目录内高值医用耗材“药物洗脱冠脉支架”，2026年集采中选价为798元，医保最高支付标准为A.798元B.850元C.900元D.集采前挂网均价答案：A11.【单项选择】2026年跨省异地就医直接结算，下列哪类人员无需办理备案A.异地转诊人员B.异地长期居住人员C.异地急诊抢救人员D.异地自行就医人员答案：C12.【单项选择】2026年医保目录将“司库奇尤单抗”纳入谈判药品，其支付限制为“成人中重度斑块状银屑病，需系统治疗且经传统治疗无效”。该限制在医保审核中属于A.前置审查B.事后抽查C.医院端智能监控D.患者承诺制答案：A13.【单项选择】职工医保参保人赵某2026年达到法定退休年龄，累计缴费年限（含视同）为男满25年、实际缴费年限满10年，退休后其个人账户计入比例按什么标准执行A.本人退休费2%B.上年度全省在岗职工平均工资2%C.上年度全省在岗职工平均工资3.2%D.不再计入答案：C14.【单项选择】2026年医保目录中，西药“利拉鲁肽”备注栏标注“限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者”，该备注属于A.适应症限制B.二线用药限制C.联合用药限制D.疗程限制答案：B15.【单项选择】城乡居民医保参保人刘某2026年因患耐多药肺结核在定点医院门诊治疗，相关费用纳入A.普通门诊统筹B.门诊慢特病C.住院统筹D.大病保险答案：B16.【单项选择】2026年医保目录对“阿贝西利”新增支付标准为“150mg规格每片68元”，若医院实际采购价为65元，则医保支付及患者自付按A.68元支付，患者自付差额3元B.65元支付，患者不再自付差额C.65元支付，患者自付比例不变D.68元支付，患者自付比例上浮答案：C17.【单项选择】2026年医保目录中，中药饮片“羚羊角粉”属于A.甲类B.乙类C.不予支付D.谈判药品答案：C18.【单项选择】参保人周某2026年在定点零售药店购买医保目录内处方药，使用医保电子凭证结算，药店端需上传的核心信息不包括A.药品电子监管码B.处方医师IDC.参保人面部生物特征D.药品批号答案：C19.【单项选择】2026年医保目录谈判药品“奥希替尼”协议到期后未续约，其支付政策自动转为A.甲类B.乙类C.原支付标准延长半年D.不再支付答案：D20.【单项选择】2026年医保目录中，高值药品“CAR-T细胞治疗产品”医保支付不超过A.60万元/次B.90万元/次C.120万元/次D.150万元/次答案：C21.【多项选择】下列哪些情形医保基金不予支付A.参保人在非定点医疗机构急诊抢救B.参保人住院期间让医生开具与本次住院疾病无关的体检项目C.参保人使用医保目录内药品但超出说明书剂量D.参保人在国外就医E.参保人冒用他人医保凭证就医答案：B、D、E22.【多项选择】2026年医保目录调整中，可提出申报的市场主体包括A.药品上市许可持有人B.进口药品国内代理企业C.省级医保局D.行业协会E.国家药监局答案：A、B23.【多项选择】2026年医保目录谈判药品“信迪利单抗”支付范围为“至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤”，审核时需查验的关键医学材料包括A.病理报告B.既往化疗记录C.PET-CT疗效评估报告D.骨髓穿刺报告E.基因突变检测报告答案：A、B、C24.【多项选择】2026年职工医保个人账户家庭共济可授权的成员包括A.配偶B.子女C.父母D.兄弟姐妹E.祖父母答案：A、B、C25.【多项选择】下列关于异地就医直接结算的说法正确的有A.长期异地居住人员需每年重新备案B.转诊人员备案有效期为12个月C.急诊抢救人员可免备案直接结算D.备案后可在就医地所有医院直接结算E.备案地变更需间隔6个月答案：A、C26.【多项选择】2026年医保目录对“阿兹夫定”限定支付为“普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者”，其临床认定需满足A.核酸检测阳性B.胸部影像学可见病毒性肺炎表现C.症状出现5天内D.未吸氧状态下SpO₂≥94%E.年龄≥18岁答案：A、B、D、E27.【多项选择】2026年医保目录内高值耗材“人工晶状体”医保支付标准确定需参考A.省级集采中选价B.全国最低挂网价C.企业自主报价D.医保基金承受力E.临床专家意见答案：A、B、D28.【多项选择】参保人发生下列哪些医疗费用可由大病保险再次报销A.基本医保报销后政策范围内个人自付部分B.基本医保目录外费用C.基本医保封顶线以上政策范围内费用D.基本医保起付线以下费用E.基本医保先行自付20%的乙类药品费用答案：A、C、E29.【多项选择】2026年医保目录对“度拉糖肽”备注“限2型糖尿病，且BMI≥25kg/m²”，医院端智能审核需抓取的数据包括A.诊断编码B.身高体重记录C.既往降糖药处方D.糖化血红蛋白值E.肝功能指标答案：A、B、C30.【多项选择】2026年医保目录调整专家评审阶段采用的评价维度包括A.临床必要性B.经济性C.创新性与公平性D.医保基金预算影响E.企业市场占有率答案：A、B、C、D31.【填空】2026年医保目录谈判药品“布格替尼”支付标准有效期届满后，如需继续纳入，企业须在协议期满前________个月向国家医保局提交续约申请。答案：632.【填空】2026年城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年________元。答案：67033.【填空】2026年医保目录中，西药“奥美拉唑”口服常释剂型属于医保________类。答案：甲34.【填空】参保人2026年跨省异地长期居住备案后，在备案地住院起付线执行________当地标准。答案：参保地35.【填空】2026年医保目录对“阿帕他胺”新增支付限制为“高危转移风险________癌”。答案：前列腺36.【填空】2026年职工医保单位缴费费率统一为________%，全部进入统筹基金。答案：6.837.【填空】2026年医保目录谈判药品“伊鲁阿克”支付标准参考的国际价格是________定价体系。答案：成本效果阈值38.【填空】2026年医保目录中，中药配方颗粒需符合________部门发布的国家标准方可纳入支付。答案：国家药监39.【填空】2026年医保目录对“人凝血因子Ⅷ”医保支付不超过________元/瓶（200IU）。答案：39640.【填空】2026年医保目录调整中，专家评审投票通过率须达到________%方可进入谈判阶段。答案：7041.【简答·封闭型】简述2026年医保目录谈判药品“简易续约”的触发条件。答案：1.协议期满前6个月企业提出续约；2.医保基金实际支出未超过预算160%；3.同治疗领域无重大替代品种；4.价格降幅不低于原支付标准5%；5.国际参考价格无显著下降。42.【简答·封闭型】说明2026年医保目录对“国谈药”在定点零售药店供应的“双通道”管理机制。答案：1.定点医疗机构与定点零售药店共同构成供应通道；2.医院端开具外配处方，上传医保结算系统；3.药店端核验身份、处方、医保支付标准，直接结算；4.医保基金对医院、药店执行同一支付政策；5.建立追溯体系，确保药品流向、使用、结算全程可追溯。43.【简答·开放型】结合案例说明医保目录适应症限制对临床用药路径的影响，并提出优化建议。答案：案例：2026年“度普利尤单抗”限“成人中重度特应性皮炎且外用药物控制不佳”。临床路径需先外用糖皮质激素+钙调磷酸酶抑制剂≥4周、EASI评分≥16方可启用。影响：1.延长患者等待时间，增加痛苦；2.医生需额外记录评估，增加工作量；3.部分患者因记录不全被拒付。优化：1.建立全国统一的电子评估模板，自动抓取EASI评分；2.允许专科医院先行用药后72小时内补录评估；3.对既往住院重症患者开通绿色通道，免重复评估。44.【简答·封闭型】列举2026年医保目录调整中，企业申报药品必须提交的5项核心材料。答案：1.药品注册证书及说明书；2.最新版药典或国家药品标准；3.药物经济学研究报告；4.国际参考价格证明；5.医保基金预算影响分析报告。45.【简答·开放型】分析2026年医保目录将“CAR-T细胞治疗”纳入支付后，对基金可持续性的潜在冲击及风险缓释措施。答案：冲击：单次费用120万元，年治疗量预计2000例，基金增量支出24亿元，占当年居民医保基金2.1%。缓释：1.设置年度总量控制，按医院等级分配指标；2.建立疗效保险，无效退赔；3.引入商业补充保险共担50%费用；4.动态调整入组标准，减少非必要使用；5.设立专项预算，超支部分由中央与省级财政按比例分担。46.【应用·计算】参保人陈某，2026年在职职工，年度首次住院总费用25万元，其中目录外5万元，目录内20万元。当地三级医院起付线1200元，政策范围内报销比例85%，大病保险起付线1.2万元，报销比例60%，封顶线40万元。计算：1.基本医保统筹支付额；2.大病保险二次支付额；3.陈某现金自付总额。答案：1.基本医保可报费用=20万元-0.12万元=19.88万元统筹支付=19.88×85%=16.898万元2.大病保险可报费用=目录内自付部分=19.88-16.898=2.982万元因2.982万元>1.2万元起付线，大病支付=（2.982-1.2）×60%=1.0692万元3.现金自付=目录外5万元+起付线0.12万元+基本医保自付19.88×15%=2.982万元+大病剩余1.2-1.0692=0.1308万元合计=5+0.12+2.982+0.1308=8.2328万元≈8.23万元47.【应用·分析】2026年医保目录新增“阿贝西利”用于“HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌，联合内分泌治疗”。某三甲医院2025年同期使用同机制药物“哌柏西利”500例，总费用9000万元。假设“阿贝西利”价格下降70%，用量增加30%，计算替换后基金支出变化，并评估对医院药占比的影响。答案：原支出=9000万元新单价=原单价×30%，新用量=500×1.3=650例新费用=9000×0.3×1.3=3510万元基金支出减少=9000-3510=5490万元，降幅61%医院收入端：药品收入减少5490万元，若医疗收入不变，药占比下降，假设原药占比40%，医疗收入1.35亿元，则原药品收入0.9亿元，新药占比=0.351/(1.35+0.351)=20.6%，下降19.4个百分点，有利于医院绩效考核。48.【应用·综合】某市2026年城乡居民医保基金收入120亿元，支出135亿元，赤字15亿元。拟通过调整谈判药品“达雷妥尤单抗”支付政策缓解赤字，该