病历书写基本规范培训试题(附答案)

病历书写基本规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，最长不得超过（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.上级医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时4.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时5.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.刮擦后重写B.用修正液覆盖C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.直接涂掉错字6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成A.1周B.2周C.3天D.5天7.手术记录应由（）在术后（）内完成A.手术护士；24小时B.第一助手；12小时C.术者；24小时D.麻醉医师；8小时8.新生儿出生记录应在出生后（）内完成A.1小时B.30分钟C.2小时D.4小时9.电子病历系统应当为操作人员提供（），并设置相应权限A.统一登录账号B.唯一身份标识C.共享编辑功能D.自动保存功能10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书A.患者本人B.患者近亲属C.医疗机构负责人D.实习医师二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.使用蓝黑墨水或碳素墨水2.住院病历内容包括（）A.入院记录B.体温单C.护理记录D.手术同意书3.首次病程记录的内容应包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见4.病程记录应记录的内容包括（）A.患者病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.所采取的诊疗措施及效果5.手术同意书的内容应包括（）A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、术式C.手术风险及并发症D.患者签名及签署日期6.抢救记录的内容应包括（）A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.抢救措施实施的时间、顺序D.患者病情变化及抢救效果7.病历中需要上级医师审核、修改并签名的内容包括（）A.实习医务人员书写的病历B.试用期医务人员书写的病历C.进修医务人员书写的病历D.执业医师书写的日常病程记录8.电子病历的保存要求包括（）A.长期保存B.采取有效措施防止篡改C.备份管理符合要求D.任何人可随时调阅9.现病史的书写内容应包括（）A.起病情况及患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.诊治经过及效果10.死亡记录的内容应包括（）A.入院日期、死亡日期及时间B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因、死亡诊断三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）3.日常病程记录可由实习医师单独书写，无需上级医师审核。（）4.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；没有授权的，由医疗机构负责人签字。（）5.手术记录应当由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。（）6.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）7.病历中所有签名必须手写，不得使用电子签名。（）8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）9.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）10.新生儿出生记录应记录出生时间、性别、Apgar评分、出生体重、身长、母亲姓名等信息。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的书写内容。2.简述首次病程记录的核心内容。3.列举病历修改的基本原则。4.简述死亡病例讨论记录应包含的主要内容。五、案例分析题（10分）患者张某，男性，56岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。实习医师小王接诊后，立即进行体格检查并书写病历，记录如下：主诉：胸痛。现病史：患者今日上午出现胸痛，未予处理。首次病程记录（记录时间：2023年10月15日11:30）：患者因胸痛入院，考虑心绞痛，建议完善心电图检查。上级医师查房记录（记录时间：2023年10月17日9:00）：上级医师查看患者后未做具体分析。10月15日12:00患者突发意识丧失，经抢救30分钟后复苏，抢救记录于10月15日13:30补记，仅记录“患者心跳骤停，予心肺复苏后恢复”。10月16日，小王发现首次病程记录中“心绞痛”写错，直接涂掉改为“心肌梗死”。请指出上述病历书写中存在的5处不规范之处，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.D5.C6.A7.C8.B9.B10.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.现病史书写内容包括：①起病情况与患病时间（发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性症状）；⑤诊治经过（曾接受的检查、治疗措施及效果）；⑥一般情况（发病后的精神、睡眠、饮食、二便、体重变化等）。2.首次病程记录核心内容包括：①病例特点（对病史、体格检查和辅助检查进行归纳总结，突出重点）；②拟诊讨论（根据病例特点，提出初步诊断及诊断依据；对鉴别诊断的阳性与阴性症状、体征及辅助检查进行分析）；③诊疗计划（具体的检查、治疗措施及下一步观察要点）。3.病历修改基本原则：①书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；②修改应保持原记录的完整性和准确性，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹；③上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，修改时需注明修改日期并签名。4.死亡病例讨论记录主要内容包括：①讨论日期、地点；②主持人及参加人员姓名、专业技术职务；③患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及时间、入院诊断、死亡诊断；④病情简介及诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）；⑤死亡原因分析；⑥讨论意见（总结经验教训，提出改进措施）。五、案例分析题不规范之处及正确做法：1.主诉不规范：原主诉“胸痛”未记录持续时间。正确主诉应为“突发胸痛2小时”（需包含症状和持续时间）。2.现病史内容不完整：仅记录“今日上午出现胸痛，未予处理”，遗漏起病诱因（如活动、情绪激动）、疼痛性质（压榨性、刀割样）、放射部位（左肩、背部）、伴随症状（恶心、出汗）、缓解因素（休息或含服药物是否有效）等关键信息。应详细补充上述内容。3.首次病程记录完成时间超时限：患者10:00入院，首次病程记录应于入院后8小时内（即18:00前）完成，但记录时间为11:30（虽未超时），但内容不完整，缺乏病例特点总结和鉴别诊断。正确应补充：“病例特点：56岁男性，突发胸痛2小时；查体：BP140/90mmHg，心率95次/分，律齐，心音低钝；拟诊讨论：需与心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞鉴别；诊疗计划：急查心电图、心肌酶谱，监测生命体征，给予硝酸甘油舌下含服”。4.上级医师查房记录超时限且内容空泛：上级医师首次查房应于入院48小时内（即10月17日10:00前）完成，但记录时间为10月17日9:00（未超时），但内容未体现对病情的分析（如胸痛性质、心电图结果意义）及具体诊疗意见（如是否需冠脉造影）。正确应记录：“上级医师（副主任医师李某）查房：患者胸痛持续不缓解，心电图示ST段抬高，心肌酶升高，考虑急性ST段抬高型心肌梗死，建议立即行PCI治疗，注意观察生命体征变化”。5.抢救记录补记时间超时限且内容简略：抢救于12:00开始，12:30结束，应于抢救结束后6小时内（即18:00前）补记，原记录于13:30补记（未超时），但内容未记录具体抢救措施（如胸外按压频率、电除颤次数、使用的药物及剂量）、参加抢救人员（如医师张某、护士王某）、患者生命体征变化（如心率从180次/分降至60次/分）等。正确应记录：“2023年10月15日12:00，患者突发意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护示室颤。立即呼叫抢救小组，12:01开始胸外按压（频率100-120次/分），12:03予非同步电除颤200J一次，转为窦性心律，心率65次/分，血压85/50mmHg，予肾