2026年病历书写规范综合试题及答案

2026年病历书写规范综合试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2025年修订的《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.急诊抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、抢救结束时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.急诊留观病历的完成时限为患者留观结束后（）内。A.4小时B.6小时C.8小时D.24小时5.关于口头医嘱的执行与补记，2026年医保配套病历规范要求，抢救时执行的口头医嘱应当在抢救结束后（）内补记并签字确认，注明医嘱下达时间、执行时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时6.电子病历修改时，以下做法符合规范的是（）A.直接覆盖原始内容，不留修改痕迹B.仅修改错误内容，无需标注修改原因C.记录修改人、修改时间、修改原因，原始内容可追溯D.实习医生可直接修改带教老师的病历内容7.患者因“肺恶性肿瘤术后第3次化疗”入院，无其他伴随症状，本次住院的主要诊断应当选择（）A.肺恶性肿瘤B.恶性肿瘤维持性化学治疗C.术后随诊检查D.恶性肿瘤术后恢复期8.患者因急性ST段抬高型心肌梗死入院，行PCI治疗，住院期间同时调整高血压、糖尿病用药，本次住院主要诊断为（）A.高血压病3级很高危B.2型糖尿病C.急性ST段抬高型心肌梗死D.冠状动脉粥样硬化性心脏病9.以下人员中，不具备病历书写资质的是（）A.经注册的执业医师B.经注册的执业助理医师在乡级医疗机构执业C.实习医生在带教老师指导下书写的病历，未经过带教老师审核签字D.经注册的护理人员书写护理记录10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周11.三级查房记录中，副主任医师以上职称的上级医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天12.患者昏迷，无家属在场，需紧急手术，无法取得患者或其近亲属意见的，应当（）A.等家属到场签字后再手术B.由医疗机构负责人或者授权的负责人批准后立即实施医疗措施C.由管床医生签字后手术D.由科室主任签字后手术13.病案首页填报时，以下关于其他诊断的填写要求错误的是（）A.仅填写与主要诊断相关的并发症即可B.所有住院期间诊治的疾病、合并症、并发症均需如实填写C.影响DRG/DIP分组的合并症并发症不能漏填D.出院时未确诊的疑似诊断也需按要求填写14.以下不属于病程记录范畴的是（）A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.体温单D.会诊记录15.根据2026年最新患者病历复印管理规定，患者及家属不可复印的病历资料是（）A.病程记录B.手术记录C.麻醉记录D.以上都可以复印16.手术安全核查记录的三方核查人不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床护士17.患者出院记录的完成时限为患者出院后（）内。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时18.关于知情同意书的签署，以下说法错误的是（）A.完全民事行为能力人需本人签署，无法签字的可按手印并注明情况B.限制民事行为能力人应当由其法定监护人签署C.实施AI辅助诊断的诊疗方案，无需告知患者AI参与情况，直接签署常规知情同意书即可D.特殊检查、特殊治疗、手术均需签署专项知情同意书19.以下病历书写的用词符合规范的是（）A.“患者大概3天前出现发热”B.“患者腹痛症状有所好转”C.“患者今晨呕吐咖啡样物约200ml”D.“患者可能患有肺炎”20.病案质量控制中，以下属于丙级病历的情形是（）A.入院记录晚于24小时完成B.缺首次病程记录C.上级医师查房记录晚于48小时完成D.出院记录晚于24小时完成二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可修改、可调整2.以下属于病程记录应当包含的内容有（）A.患者病情变化情况B.诊疗措施调整理由C.医患沟通情况D.上级医师查房意见3.关于主要诊断的选择原则，以下说法正确的有（）A.优先选择本次住院主要治疗的疾病B.优先选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.因化疗、放疗入院的，优先选择肿瘤本身作为主要诊断D.住院期间出现的并发症严重程度超过原发病的，可选择并发症作为主要诊断4.电子病历的签名要求包括（）A.符合《中华人民共和国电子签名法》的要求B.具有可靠的身份认证机制，防止冒用C.签名后病历内容不可擅自修改D.实习医生书写的病历只需本人电子签名即可生效5.以下知情同意书签署要求中，符合2026版规范的有（）A.告知内容包括诊断、诊疗方案、诊疗风险、替代方案、预后情况、费用预估B.使用AI辅助手术、AI辅助诊断的，需专门告知患者AI的参与范围、误差风险C.患者委托他人签署同意书的，需提供患者本人签署的授权委托书D.紧急救治无法取得签字的，可由医疗机构负责人授权签字，记录在病历中6.以下病历资料中，属于客观病历范畴的有（）A.检验报告、影像检查资料B.体温单、医嘱单C.手术记录、麻醉记录D.疑难病例讨论记录7.DRG/DIP付费背景下，病历书写漏填以下哪些内容可能导致医保拒付（）A.主要诊断填写错误B.合并症并发症漏填C.手术操作编码对应的手术记录缺失D.出院带药未在医嘱和出院记录中体现8.关于抢救记录的书写要求，以下说法正确的有（）A.准确记录抢救开始时间、结束时间B.记录参与抢救的人员姓名、职称C.记录每一项抢救措施的实施时间、效果D.补记的抢救记录需注明“补记”字样9.以下关于查房记录的书写要求，正确的有（）A.主治医师查房记录每周至少2次B.副主任医师以上职称的查房记录每周至少1次C.查房记录需记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案调整意见D.对危重患者的查房记录应当每日至少1次，病情变化时随时记录10.以下情形中，违反病历书写规范的有（）A.病历书写使用刮、粘、涂等方式掩盖原始内容B.为满足医保报销要求，修改患者实际诊断C.实习医生书写的病历经带教老师审核签字后归档D.同一医生的电子签名被多名医生共用三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.门诊病历应当在就诊结束后24小时内完成。（）2.患者入院不足24小时出院的，可以不用书写入院记录，仅书写出院记录即可。（）3.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）4.手术记录应当在手术结束后24小时内完成，特殊情况可由第一助手书写，手术者签名即可生效。（）5.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一项内容，下达时间应当具体到分钟。（）6.电子病历归档后，如有错误可以直接修改归档内容，无需重新走审批流程。（）7.患者本人要求查阅复印病程记录的，医疗机构应当予以提供。（）8.主要诊断只能选择患者入院时的首发诊断，不能选择住院期间新出现的疾病。（）9.紧急情况下的口头医嘱，护士执行后应当保留安瓿，经两人核对后再丢弃。（）10.会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成，由会诊医师书写并签名。（）11.患者的过敏史、既往史、家族史等内容仅需在入院记录中体现，病程记录无需再提及。（）12.病案首页填写的诊断名称应当使用ICD-10的标准诊断名称，手术操作名称应当使用ICD-9-CM-3的标准名称。（）13.护理记录可以由实习护士单独书写，无需带教老师签字。（）14.患者因多个疾病同时住院治疗，主要诊断可以任意选择其中一个。（）15.病历书写使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。（）四、简答题（共3题，每题8分，共24分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中规定的主要诊断选择的核心原则。2.简述电子病历修改的规范要求及注意事项。3.结合DRG/DIP付费监管要求，简述临床医生书写病历时需要重点关注的核心要点。五、案例分析题（共2题，第1题5分，第2题6分，共11分）1.案例一：患者男性，72岁，因“反复胸痛2天，加重2小时”入院，入院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，既往有高血压病10年、2型糖尿病8年、慢性肾功能不全3年。入院后急诊行冠状动脉造影+PCI术，术中植入支架2枚，术后予抗血小板、调脂、降压、降糖、护肾等治疗，住院期间患者出现肺部感染，予抗感染治疗后好转，共住院12天出院。请回答：本次住院的主要诊断是什么？请说明理由，同时指出病历书写中需要重点完善的内容。2.案例二：某院急诊收治一名35岁车祸外伤患者，入院时深昏迷，血压70/40mmHg，联系家属无法取得联系，急诊医师予紧急开颅血肿清除术，术中患者出现心跳骤停，经抢救无效死亡。医师在抢救结束后7小时补记了抢救记录，未记录口头医嘱的具体内容及执行情况，病案首页仅填写了“闭合性重型颅脑损伤”作为唯一诊断，未填写其他合并症，也未附紧急救治审批文书。请回答：该案例中存在哪些违反2025版病历书写规范的问题？应当如何整改？参考答案一、单项选择题1.C解析：2025版《病历书写基本规范》明确入院记录需在患者入院后24小时内完成。2.B解析：急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救时间、补记时间。3.B解析：首次病程记录需在入院后8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。4.D解析：急诊留观病历需在留观结束后24小时内完成，包含病情观察、诊疗措施、出观/转归情况。5.B解析：2026年医保配套病历规范要求，抢救时的口头医嘱需在抢救结束后2小时内补记，注明下达及执行时间，防止医保核查时出现医嘱无依据的问题。6.C解析：电子病历修改需留痕，明确修改人、修改时间、修改原因，原始内容不可掩盖，仅可标注作废，实习医生修改病历需经带教老师审核确认。7.B解析：本次住院核心目的为化疗，按照主要诊断选择原则，优先选择本次住院主要诊疗的疾病，即恶性肿瘤维持性化学治疗。8.C解析：急性心梗对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，为本次住院核心诊疗疾病，应作为主要诊断。9.C解析：实习医生书写的病历需经带教老师审核、修改并签字后才具备法律效力，未签字的实习医生书写内容不具备病历资质。10.C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任主持，全体参与救治的医护人员参加，记录讨论意见及结论。11.B解析：副主任医师以上职称首次查房记录需在入院后48小时内完成，明确诊断、治疗方案调整意见。12.B解析：《医师法》及2025版病历规范明确，无法取得患者及近亲属意见的紧急救治情形，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施救治，相关审批文书存入病历。13.A解析：病案首页其他诊断需如实填写所有住院期间诊治的合并症、并发症、既往病，漏填影响DRG分组的合并症并发症可能导致医保付费减少或拒付。14.C解析：体温单属于客观护理记录，不属于病程记录范畴。15.D解析：2023年修订的《医疗纠纷预防和处理条例》及2025版病历规范明确，患者及授权委托人有权复印全部病历资料，包含主观病历（病程记录、讨论记录等）。16.D解析：手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三步核查。17.B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等内容。18.C解析：2025版病历规范新增要求，使用AI辅助诊断、AI辅助手术等新技术的，需专门告知患者AI的参与范围、误差风险、责任划分，获得患者知情同意。19.C解析：病历书写需使用客观、准确的表述，避免模糊性用词，“大概”“有所好转”“可能”等表述均不符合规范。20.B解析：缺首次病程记录、缺抢救记录、缺手术记录等核心病历资料的属于丙级病历，ACD选项属于乙级病历情形。二、多项选择题1.ABC解析：病历书写核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，不可随意调整修改。2.ABCD解析：病程记录需全面记录患者诊疗全过程，包含病情变化、诊疗调整、沟通情况、上级意见等全部内容。3.ABD解析：因化疗、放疗入院的，主要诊断为恶性肿瘤化学治疗/放射治疗，而非肿瘤本身，C选项错误。4.ABC解析：实习医生书写的病历需经带教老师电子签名确认后生效，D选项错误。5.ABCD解析：所有选项均符合2025版病历规范中知情同意书的签署要求。6.ABC解析：疑难病例讨论记录属于主观病历范畴。7.ABCD解析：所有选项的漏填、错填均可能导致DRG分组错误、诊疗无依据，引发医保拒付。8.ABCD解析：所有选项均符合抢救记录的书写规范要求。9.ABCD解析：所有选项均符合三级查房记录的书写要求。10.ABD解析：实习医生书写的病历经带教老师签字后符合规范，C选项正确，其余选项均违反规范。三、判断题1.×解析：门诊病历应当在就诊时即时完成。2.×解析：入院不足24小时出院的患者需书写24小时内入出院记录，包含入院情况、诊疗经过、出院情况等核心内容。3.√解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，包含死亡时间、死亡原因、死亡诊断等内容。4.√解析：手术记录原则上由第一手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，需手术者审核签字后生效。5.√解析：医嘱每项仅含一项内容，下达时间精确到分钟，符合规范要求。6.×解析：电子病历归档后不可随意修改，确需修改的需提交申请，说明修改理由，经医务部门审批后修改，保留修改痕迹。7.√解析：最新规定患者有权复印全部病历资料，包含病程记录。8.×解析：住院期间新出现的疾病严重程度超过原发病、成为主要诊疗疾病的，可作为主要诊断。9.√解析：口头医嘱执行后保留安瓿两人核对，符合规范要求，避免用药错误。10.√解析：会诊记录需在会诊结束后24小时内由会诊医师书写签字。11.×解析：病程记录中涉及既往史对本次诊疗有影响的，需随时提及，比如调整降糖药时需提及既往糖尿病史。12.√解析：病案首页诊断及手术操作名称需使用ICD标准编码对应的名称，保证分组准确。13.×解析：实习护士书写的护理记录需经带教护士审核签字后生效。14.×解析：主要诊断需按照“危害最大、消耗资源最多、住院时间最长”的原则选择，不可任意选择。15.√解析：病历书写优先使用中文，通用外文缩写、无正式中文译名的可使用外文。四、简答题1.答：2025版《病历书写基本规范》中主要诊断选择的核心原则为：（1）优先选择本次住院主要治疗的、对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；（2）对于因专项治疗（如化疗、放疗、康复、靶向治疗）入院的患者，优先选择专项治疗对应的诊断作为主要诊断；（3）住院期间出现的并发症严重程度超过原发病、成为主要诊疗方向的，可选择并发症作为主要诊断；（4）多疾病同时住院治疗，无明确核心诊疗疾病的，选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断；（5）诊断名称需使用ICD-10标准疾病名称，不得使用简称、俗称。（每点1.6分，共8分）2.答：电子病历修改的规范要求及注意事项：（1）修改权限要求：仅病历书写人本人及上级带教/审核医师有权修改对应病历，无权限人员不得擅自修改；（2）修改痕迹要求：修改时不得掩盖、删除原始内容，需对原始内容标注作废，保留可追溯的原始记录，同时记录修改人姓名、修改时间、修改原因；（3）不同阶段修改要求：病历归档前修改的，可直接按要求修改留痕；病历归档后需修改的，需提交书面申请说明修改理由，经医务管理部门审批同意后方可修改，修改记录永久留存；（4）特殊内容修改要求：涉及诊断、手术操作、医嘱等核心内容修改的，需附相关诊疗依据（如检查报告、会诊意见等）存入病历，防止医保核查时出现依据不足的问题；（5）注意事项：不得为了符合医保报销要求随意修改诊断、手术操作等内容，不得冒用他人电子签名修改病历，修改内容需符合客观真实原则。（每点1.6分，共8分）3.答：DRG/DIP付费背景下病历书写核心要点：（1）诊断填写准确：主要诊断选择符合规范，其他诊断需如实填写所有合并症、并发症，不得漏填影响DRG/DIP分组的重要合并症并发症（如感染、肾功能不全、心功能不全等），诊断名称使用ICD-10标准名称；（2）手术操作填写完整：所有住院期间实施的手术、操作均需如实填写，包含穿刺、活检、插管等小型操作，手术操作名称使用ICD-9-CM-3标准名称，对应手术记录、操作记录内容完整，与首页填报内容一致；（3）诊疗过程记录详实：病程记录中需明确记录诊断调整的依据、治疗方案调整的理由、所有诊疗措施的实施情况，避免出现“无依据