2026年病历书写规范素养考核试题及答案

2026年病历书写规范素养考核试题及答案一、单项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题只有1个正确答案）1.门（急）诊病历的完成时限要求为：A.接诊结束后30分钟内B.接诊结束后即时完成C.接诊结束后1小时内D.接诊结束后2小时内2.电子病历系统中医务人员的电子签名需符合哪部法律规定，具备与手写签名、盖章同等的法律效力：A.《中华人民共和国数据安全法》B.《中华人民共和国个人信息保护法》C.《中华人民共和国电子签名法》D.《中华人民共和国医师法》3.入院记录中主诉的书写要求为简明扼要说明患者本次就诊的核心诉求，一般字数不超过：A.20字B.25字C.30字D.35字4.住院患者入院记录需由经治医师在患者入院后多长时间内完成：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时5.首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院后多长时间内完成：A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.病危住院患者的病程记录书写频次要求为：A.至少每8小时记录1次B.至少每12小时记录1次C.至少每日记录1次，病情变化随时记录D.至少每3日记录1次，病情变化随时记录7.因紧急抢救未能及时书写病历的，医务人员需在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明：A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时8.手术记录需由术者在术后多长时间内完成，特殊情况下由第一助手书写的，需经术者审核签名确认：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.出院记录需由经治医师在患者出院后多长时间内完成：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.死亡记录需由经治医师在患者死亡后多长时间内完成：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.死亡病例讨论需在患者死亡后多长时间内完成，特殊情况（尤其是存在医疗纠纷隐患的病例）需在72小时内完成：A.3天B.1周C.2周D.1个月12.下列关于病历修改的要求，说法错误的是：A.手写病历出现书写错误时，需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.修改后需注明修改日期、修改人员签名C.可采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原错误字迹D.电子病历修改需留存修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前后内容13.下列关于知情同意书签署的要求，说法错误的是：A.需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力的由其法定代理人签署B.患者因病无法签字的由其授权的近亲属签署C.为抢救患者，在法定代理人或授权委托人无法及时签字的情况下，可由科室主任自行签字实施抢救D.紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可实施相应医疗措施14.按照DRG/DIP付费及医保基金监管要求，住院病历中的诊疗记录、医嘱、收费项目的匹配度需达到：A.90%B.95%C.98%D.100%15.住院电子病历的存储期限要求为自患者出院之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本要求的有：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据临床需要适当调整记录内容以符合医保结算要求2.下列关于主诉书写要求的说法正确的有：A.需涵盖主要症状/体征、部位、持续时间三个核心要素B.可直接反映疾病的轻重缓急及本质特点C.所有患者的主诉均不得出现疾病诊断名称D.字数一般不超过30字，特殊情况可适当放宽3.下列医疗文书中，需患者本人或其授权委托人/法定代理人签署知情同意的有：A.手术同意书、麻醉同意书B.特殊检查、特殊治疗同意书C.输血（血液制品）同意书D.病危（重）通知书4.抢救记录的内容需包含的核心要素有：A.抢救起始时间、病情变化的具体时间（精确到分钟）B.实施的各项抢救措施及实施时间C.参与抢救的医务人员姓名、专业技术职称D.抢救结果、患者后续生命体征情况5.下列关于病历查阅、复制的说法，符合规定的有：A.患者本人持有效身份证明可查阅、复制本人的门（急）诊及住院病历B.死亡患者的近亲属持有效身份证明、亲属关系证明可查阅、复制死亡患者的病历C.商业保险机构持保险合同复印件、承办人员有效身份证明可查阅、复制被保险人的病历D.公安、司法机关因办案需要，持单位介绍信、公务人员有效身份证明可查阅、复制相关患者的病历6.下列关于电子病历系统操作的要求，正确的有：A.医务人员的系统账号仅限本人使用，不得出借、出租给他人使用B.电子签名需由医务人员本人操作，不得委托他人代签C.电子病历签名确认后不得随意修改，确需修改的需按规定流程提交申请并留存修改痕迹D.可直接拷贝粘贴前次病程记录内容，无需调整即可作为本次病程记录7.下列属于病历书写严重违规行为的有：A.伪造、隐匿、销毁病历资料B.无依据虚构患者症状、体征、诊疗记录C.大量无意义拷贝病历内容，导致病历信息失实（如性别、年龄、既往史与患者实际情况不符）D.未按规定时限完成病历书写，导致医保基金拒付或引发医疗纠纷8.手术安全核查记录需由哪三方人员在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对确认并签字：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师9.出院记录的核心内容需包含：A.入院时间、入院情况、入院诊断B.诊疗经过（含重要检查结果、主要治疗措施、手术情况）C.出院诊断、出院时情况D.出院医嘱（含用药指导、复诊时间、注意事项）10.下列关于医嘱书写的要求，正确的有：A.医嘱需由注册执业医师在执业范围内开具，实习、规培医师开具的医嘱需经带教医师审核签名后方可生效B.医嘱内容需清晰、准确，不得随意涂改，需取消的医嘱要使用红笔标注“取消”字样并签名C.护士执行医嘱前需核对医嘱内容，发现错误需及时告知开具医师调整D.口头医嘱仅限抢救急危患者时使用，抢救结束后需在6小时内据实补记医嘱并签名三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.门（急）诊病历可由实习医师单独书写，无需带教医师审核签名。2.病程记录书写可大量拷贝粘贴前次记录内容，只要与患者实际情况一致即可。3.医患双方需共同在场的情况下，才可对病历进行封存，封存的病历可由医疗机构保管。4.死亡病例讨论记录属于科室内部讨论资料，无需归入患者住院病历。5.急诊留观病历的保存期限自患者最后一次留观之日起不少于15年。6.患者授权的朋友在持有患者签署的授权委托书的情况下，可代患者签署知情同意书。7.病历书写可使用医务人员内部通用的简化医学术语，无需使用全国统一的医学术语。8.患者出院后，经治医师可随时修改住院病历内容，只要修改内容符合患者实际情况即可。9.输血治疗前需完成输血前传染性疾病相关检查，检查结果需记入病历，特殊紧急输血情况可先输血后补查。10.医保患者的住院病历主要诊断需与医保结算申报的主要诊断一致，不得串换诊断、虚报诊疗项目。四、案例分析题（共3题，每题5分，共15分）1.患者张某，男，66岁，因“突发胸痛2小时”于2026年4月12日14:25由120送入急诊，确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动导管室行急诊PCI治疗，抢救过程于16:15结束，术后转入心内科CCU。管床规培医师王某于次日8:10书写首次病程记录，17:30补写抢救记录，记录时间标注为14:25，未注明补记标识；本次手术记录由第一助手李某书写，术者陈某因术后连续接诊3台急诊手术，未对手术记录进行审核签名；患者于4月18日10:00出院，管床医师王某于4月21日才完成出院记录书写。请指出本案例中存在的病历书写违规之处，并说明正确做法。2.患者刘某，女，53岁，城乡居民医保参保人员，因“月经量增多1年，发现子宫肌瘤3个月”入院，完善术前检查后行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术中探查发现右侧卵巢有一直径3cm良性囊肿，术者同步行右侧卵巢囊肿剥除术。术后经治医师未在手术记录中记录卵巢囊肿探查及剥除的相关内容，出院诊断仅填报“子宫肌瘤”，收费项目中同时收取了子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿剥除术两项手术费用。2026年医保局飞行检查时发现该问题，要求医院限期整改并作出说明。请指出本案例中的违规行为、可能造成的后果，并说明整改措施。3.患者赵某，男，71岁，确诊阿尔茨海默病5年，因“发热伴咳嗽咳痰3天，意识模糊1天”入院，入院诊断为重症肺炎、感染性休克，既往无配偶子女，仅有远房侄子赵某伟偶尔探望，无书面授权委托。入院后患者病情持续加重，需紧急行气管插管有创机械通气治疗，管床医师多次拨打赵某伟电话均无人接听，无法取得家属意见。请说明该情况下医务人员的处置流程，以及相关病历文书的书写要求。参考答案一、单项选择题1.答案：B。解析：依据2024年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历需在接诊结束后即时完成，急诊病历需在接诊过程中同步记录，确保诊疗信息可追溯。2.答案：C。解析：《中华人民共和国电子签名法》明确规定，符合法定条件的电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力，电子病历系统的电子签名需满足该法规定的可靠电子签名要求。3.答案：C。解析：2024版《病历书写基本规范》调整了主诉字数要求，一般不超过30字，确有特殊情况（如复杂症状、多系统症状就诊）可适当放宽，除复诊确诊患者外，主诉不得直接使用疾病诊断名称。4.答案：B。解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成，内容需涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等核心内容。5.答案：B。解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，内容需包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，需由注册执业医师审核签名。6.答案：C。解析：病危患者病程记录至少每日记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每3日记录1次；病情稳定的普通患者至少每周记录1次。7.答案：C。解析：《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》均明确要求，抢救记录补记需在抢救结束后6小时内完成，需注明“抢救结束后6小时内补记”标识，确保记录可追溯。8.答案：C。解析：手术记录需由术者在术后24小时内完成，特殊情况（如术者术后紧急参与其他抢救、手术）可由第一助手书写，术者需审核内容无误后签名确认，对记录内容的真实性负责。9.答案：B。解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，需同时提供给患者或其家属一份作为就医凭证。10.答案：B。解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容需包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。11.答案：B。解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，存在医疗纠纷隐患、非正常死亡的病例需在72小时内完成，讨论记录需完整归入病历。12.答案：C。解析：严禁使用刮、粘、涂等方式掩盖或修改原病历内容，该行为属于伪造病历的违规情形，需承担相应的法律责任。13.答案：C。解析：紧急情况下无法取得患者或家属意见的，需上报医疗机构负责人或授权的负责人（如医务部主任、总值班）批准后实施抢救，科室主任无单独签字权限。14.答案：D。解析：按照《医保基金使用监督管理条例》及DRG/DIP付费管理要求，诊疗记录、医嘱、收费项目需100%匹配，不得出现“有收费无记录、有记录无医嘱”的违规情形。15.答案：D。解析：2024年修订的《医疗机构病历管理规定》明确要求，住院病历存储期限自患者出院之日起不少于30年，门（急）诊病历自最后一次就诊之日起不少于15年。二、多项选择题1.答案：ABC。解析：病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求，严禁为了符合医保结算要求随意调整病历内容，该行为属于欺诈骗保的违规情形。2.答案：ABD。解析：复诊确诊患者、慢病定期取药患者的主诉可直接使用疾病诊断名称，如“2型糖尿病复诊取药”，其余患者主诉不得使用诊断名称。3.答案：ABCD。解析：上述四类文书均属于需患者或其授权委托人知情确认的医疗文书，需签署后方可开展相应诊疗活动，紧急抢救情况除外。4.答案：ABCD。解析：抢救记录的所有时间节点需精确到分钟，确保诊疗过程可追溯，参与抢救的高级职称医务人员需对记录内容审核确认。5.答案：ABCD。解析：上述主体查阅、复制病历均符合《医疗机构病历管理规定》的要求，医疗机构需配合提供相应服务，同时保护患者隐私，不得泄露病历内容。6.答案：ABC。解析：严禁无意义拷贝粘贴前次病历内容，病程记录需体现患者病情的动态变化、诊疗措施的调整依据，拷贝导致病历失实的需承担相应责任。7.答案：ABCD。解析：上述行为均属于严重违规，情节严重的可吊销医师执业证书，构成犯罪的依法追究刑事责任。8.答案：ABC。解析：手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，避免手术差错。9.答案：ABCD。解析：上述内容均为出院记录的必备要素，出院医嘱需清晰易懂，确保患者出院后可按照医嘱进行康复、复诊。10.答案：ABCD。解析：上述要求均符合医嘱书写的规范，口头医嘱执行时护士需复诵一遍，确认无误后方可执行，事后及时补记。三、判断题1.答案：×。解析：实习、规培医师无独立书写病历的权限，所有书写的病历需经带教注册执业医师审核签名后方可生效。2.答案：×。解析：严禁无意义拷贝粘贴病历内容，病程记录需体现病情的动态变化，每次记录需有新增内容，不得重复前次记录。3.答案：√。解析：病历封存需医患双方共同在场，封存后的病历可由医疗机构妥善保管，启封时也需医患双方共同在场。4.答案：×。解析：死亡病例讨论记录必须归入患者住院病历，作为诊疗过程的重要凭证。5.答案：√。解析：急诊留观病历按照门（急）诊病历管理要求，保存期限不少于15年。6.答案：√。解析：持有患者合法有效授权委托书的人员，可代患者行使知情同意权，签署相关医疗文书。7.答案：×。解析：病历书写必须使用全国统一的医学术语，不得使用自行简化的术语、俚语，确保不同医疗机构、不同医务人员均可准确识别病历内容。8.答案：×。解析：患者出院后病历归档前确需修改的，需按照病历修改规范进行修改，归档后原则上不得修改，确有错误的需提交医务部审核批准后方可修改，并留存修改痕迹。9.答案：×。解析：输血前必须完成传染性疾病相关检查，特殊紧急抢救情况需在输血后24小时内补做检查，并将结果记入病历。10.答案：√。解析：串换诊断、虚报诊疗项目属于医保欺诈骗保行为，需承担相应的行政、刑事责任。四、案例分析题1.参考答案：违规之处：①首次病程记录超时：患者14:25入院，次日8:10才完成首次病程记录，超过8小时的时限要求。②抢救记录书写不规范：未在抢救结束后6小时内补记，未注明补记标识，记录时间标注错误，未如实填写补记时间。③手术记录不符合要求：术者未对第一助手书写的手术记录进行审核签名，记录无法律效力。④出院记录超时：患者4月18日出院，4月21日才完成出院记录，超过24小时的时限要求。正确做法：①首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，由注册执业医师审核签名。②抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，注明“抢救结束后6小时内补记”标识，如实填写补记时间，记录所有时间节点精确到分钟。③手术记录需由术者在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写的，术者需审核内容无误后签名确认。④出院记录需在患者出院后24小时内完成，核对内容无误后归档。2.参考答案：违规行为：①手术记录不完整：未如实记录术中探查发现的卵巢囊肿及卵巢囊肿剥除术的操作过程，违反病历真实完整的要求。②出院诊断不完整：遗漏卵巢囊肿的次要诊断，诊断与实际操作不匹配。③诊疗记录与收费不匹配：未记录卵巢囊肿剥除术的操作却收取相应费用，属于医保违规行为。可能后果：医保部门拒付两项手术的全部费用，按照《医保基金使用监督管理条例》给予违规金额1-5倍的罚款