2026年重症5C考试模拟练习题附答案

2026年重症5C考试模拟练习题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。既往有2型糖尿病史10年。查体：T39.2℃，P128次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%，乳酸4.2mmol/L，降钙素原（PCT）12.5ng/mL，血气分析：pH7.28，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻14mmol/L。该患者最可能的诊断是？A.重症社区获得性肺炎伴脓毒性休克B.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）伴心源性休克C.糖尿病酮症酸中毒昏迷D.急性肺栓塞伴低血容量性休克2.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，以下哪项描述错误？A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）且药物治疗无效B.乳酸酸中毒（pH＜7.1）合并血流动力学不稳定C.急性肾损伤（AKI）合并严重液体超负荷（体重增加＞10%）D.脓毒症合并血肌酐130μmol/L（基线110μmol/L）且尿量＞0.5mL/kg/h3.患者女性，52岁，因“重症胰腺炎”收入ICU，目前机械通气（SIMV模式，潮气量450mL，呼吸频率18次/分，PEEP8cmH₂O，FiO₂40%），血气分析：pH7.35，PaCO₂42mmHg，PaO₂98mmHg，SaO₂96%，平台压28cmH₂O，气道峰压35cmH₂O。此时应优先调整的参数是？A.降低潮气量至4-6mL/kgB.增加PEEP至12cmH₂OC.提高FiO₂至50%D.降低呼吸频率至14次/分4.关于感染性休克患者的液体复苏，以下哪项符合最新指南推荐？A.初始3小时内输注晶体液30mL/kgB.首选羟乙基淀粉作为胶体液C.当CVP≥8mmHg时应限制液体输入D.乳酸清除率＜10%提示预后不良5.患者男性，75岁，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，急诊PCI术后转入ICU，BP78/45mmHg，CVP12cmH₂O，尿量10mL/h，血乳酸5.1mmol/L。超声心动图提示左室射血分数（LVEF）28%，室间隔运动减弱。此时最合理的血管活性药物选择是？A.去甲肾上腺素+多巴酚丁胺B.肾上腺素+去甲肾上腺素C.多巴胺（高剂量）D.血管加压素+米力农6.关于重症患者血糖管理，以下哪项正确？A.目标血糖范围为6.1-8.3mmol/LB.应每2小时监测一次血糖C.胰岛素输注速率调整后需立即复测血糖D.严重低血糖（＜3.9mmol/L）时应静脉推注50%葡萄糖50mL7.患者女性，34岁，因“误服百草枯20mL”2小时入院，血百草枯浓度3.2μg/mL（参考值＜0.1μg/mL）。目前无明显症状，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。首要的治疗措施是？A.立即行血液灌流B.糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙1g/d）C.环磷酰胺静脉滴注D.高剂量维生素C静脉注射8.关于ARDS患者的机械通气策略，以下哪项错误？A.推荐小潮气量（4-8mL/kg理想体重）B.平台压应控制在≤30cmH₂OC.当PaO₂/FiO₂＜150mmHg时建议使用俯卧位通气D.常规使用高频振荡通气（HFOV）改善氧合9.患者男性，60岁，“重症肺炎”机械通气第7天，痰培养提示鲍曼不动杆菌（对美罗培南耐药，对替加环素、多粘菌素敏感），血培养阴性。此时抗感染方案应选择？A.美罗培南+头孢哌酮舒巴坦B.替加环素+多粘菌素EC.亚胺培南+万古霉素D.哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星10.关于重症患者深静脉血栓（DVT）的预防，以下哪项不符合指南推荐？A.出血风险低的患者首选低分子肝素（LMWH）B.机械预防（弹力袜+间歇充气加压装置）可联合药物预防C.严重肾功能不全（CrCl＜30mL/min）患者应使用普通肝素（UFH）D.已发生DVT的患者需将预防剂量抗凝调整为治疗剂量二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）11.脓毒症休克患者早期目标导向治疗（EGDT）的关键指标包括？A.中心静脉压（CVP）8-12cmH₂OB.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/kg/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%12.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，以下正确的是？A.1期：血肌酐升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或增至1.5-1.9倍基线值B.2期：血肌酐增至2.0-2.9倍基线值C.3期：血肌酐增至≥3.0倍基线值或血肌酐≥4.0mg/dL（353.6μmol/L）伴急性升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L）D.尿量标准：＜0.5mL/kg/h持续6小时（1期）、12小时（2期）、24小时（3期）13.患者男性，45岁，“多发伤”术后第3天，突发呼吸困难（R35次/分），SpO₂82%（FiO₂100%），听诊双肺可闻及广泛湿啰音，胸部X线示双肺弥漫性渗出影，PaO₂/FiO₂120mmHg。可能的诊断包括？A.ARDSB.心源性肺水肿C.急性肺栓塞D.重症肺炎14.关于经皮气管切开术（PCT）的适应症，以下正确的是？A.预计机械通气时间＞7天B.上呼吸道梗阻无法经口/鼻插管C.严重凝血功能障碍（PLT＜50×10⁹/L，INR＞1.5）D.颈部活动受限（如颈椎骨折）15.重症患者肠内营养（EN）的禁忌证包括？A.严重肠梗阻B.上消化道大出血（24小时内输血＞4U）C.胃潴留（2小时胃残余量＞500mL）D.腹腔间隔室综合征（IAP＞20mmHg）三、案例分析题（共65分）（一）案例1（30分）患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，意识障碍2小时”急诊入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史15年（FEV1/FVC55%），高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）。查体：T38.9℃，P132次/分，R34次/分，BP78/45mmHg（未用升压药），SpO₂75%（鼻导管吸氧5L/min）。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率132次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.5×10⁹/L，N92%，Hb135g/L，PLT150×10⁹/L。血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.18，PaCO₂62mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-6mmol/L，乳酸3.8mmol/L。血生化：Na⁺138mmol/L，K⁺4.2mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Cr110μmol/L（基线85μmol/L），BUN8.5mmol/L，GLU10.2mmol/L。PCT8.2ng/mL，D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以右肺下叶为著，可见支气管充气征。问题1：该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）问题2：入院后立即予气管插管机械通气，初始参数应如何设置？请说明依据。（8分）问题3：患者机械通气后30分钟，BP70/40mmHg，CVP6cmH₂O，尿量15mL/h，乳酸4.5mmol/L。此时应采取哪些治疗措施？（8分）问题4：患者经液体复苏（晶体液30mL/kg）后，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），CVP10cmH₂O，ScvO₂65%，乳酸3.2mmol/L。下一步应如何调整治疗？（6分）（二）案例2（35分）患者女性，50岁，“高处坠落伤”后3小时入院。查体：P120次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，痛苦面容。左季肋区可见皮肤瘀斑，压痛（+），可及骨擦感。腹膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）。双下肢无畸形，活动可。辅助检查：血常规：Hb95g/L，PLT105×10⁹/L，WBC12×10⁹/L。血生化：Cr90μmol/L，乳酸2.5mmol/L。腹部超声：脾周液性暗区，腹腔积液（深约5cm）。胸部X线：左侧第8-10肋骨骨折。急诊行剖腹探查术，术中见脾破裂（Ⅲ级），予脾切除术，术中出血约2000mL，输注红细胞4U，血浆800mL。术后转入ICU，查体：P115次/分，R22次/分，BP85/55mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min），CVP8cmH₂O，尿量25mL/h，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。术后6小时：P125次/分，R30次/分，BP78/48mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min），CVP12cmH₂O，尿量10mL/h，SpO₂90%（面罩吸氧10L/min）。实验室检查：Hb80g/L，PLT55×10⁹/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体5.2μg/mL，乳酸5.1mmol/L。胸部CT：双肺散在斑片状渗出影，左侧胸腔少量积液。问题1：患者术后6小时出现的病情变化应考虑哪些诊断？依据是什么？（10分）问题2：为明确诊断需完善哪些检查？（8分）问题3：针对当前病情，应采取哪些紧急治疗措施？（10分）问题4：若患者后续出现气道压进行性升高（峰压45cmH₂O，平台压32cmH₂O），PaO₂/FiO₂120mmHg，应如何调整机械通气策略？（7分）答案---一、单项选择题1.A（解析：患者有发热、白细胞及PCT升高（感染证据），低血压需血管活性药物维持，乳酸升高，符合脓毒性休克诊断；ARDS需PaO₂/FiO₂≤300mmHg（本例面罩10L/minFiO₂约0.5，PaO₂55mmHg，PaO₂/FiO₂=110，符合ARDS，但休克类型为脓毒性而非心源性；DKA应有血糖显著升高、酮体阳性；肺栓塞多有D-二聚体显著升高、胸痛等，故答案A）2.D（解析：CRRT适应症包括AKI合并高钾、严重酸中毒、容量超负荷、尿毒症；脓毒症合并血肌酐轻度升高（未达AKI1期）且尿量正常时无需CRRT，故D错误）3.A（解析：患者平台压28cmH₂O（接近30cmH₂O上限），ARDS患者应采用小潮气量（4-6mL/kg理想体重），该患者理想体重约60kg（假设身高165cm），潮气量450mL=7.5mL/kg，需降低至4-6mL/kg即240-360mL，故优先调整潮气量）4.A（解析：2021年SSC指南推荐初始3小时晶体液30mL/kg；羟乙基淀粉因增加AKI风险不首选；CVP仅作为参考，不能单独指导液体复苏；乳酸清除率＞10%提示预后较好，故A正确）5.A（解析：患者为心源性休克（LVEF降低、低BP、少尿、高乳酸），需同时提升血压（去甲肾上腺素）和改善心输出量（多巴酚丁胺）；肾上腺素增加心肌氧耗；高剂量多巴胺增加心律失常风险；血管加压素适用于去甲肾上腺素效果不佳时，故A正确）6.A（解析：2023年ASPEN指南推荐重症患者目标血糖6.1-8.3mmol/L；稳定患者每4小时监测，不稳定每1-2小时；胰岛素调整后30-60分钟复测；严重低血糖应推注50%葡萄糖20-50mL，故A正确）7.A（解析：百草枯中毒早期（＜24小时）血液灌流可有效清除毒物，是首要措施；激素和免疫抑制剂需在灌流后根据浓度调整；维生素C为辅助治疗，故A正确）8.D（解析：HFOV仅在常规通气无效时考虑，非ARDS常规策略，故D错误）9.B（解析：多重耐药鲍曼不动杆菌首选联合治疗（如替加环素+多粘菌素），美罗培南耐药时不选，故B正确）10.D（解析：已发生DVT的患者需治疗剂量抗凝，而非“调整为”，预防剂量本身即低于治疗剂量，故D错误）二、多项选择题11.ABCD（解析：EGDT核心指标包括CVP8-12、MAP≥65、尿量≥0.5、ScvO₂≥70）12.ABC（解析：KDIGO尿量标准为＜0.5mL/kg/h持续6小时（1期）、12小时（2期）、24小时（3期），故D错误）13.ABCD（解析：ARDS（PaO₂/FiO₂120）、心源性肺水肿（湿啰音）、肺栓塞（突发呼吸困难）、重症肺炎（渗出影）均需考虑）14.AB（解析：PCT禁忌证包括凝血功能障碍、颈部畸形/感染、颈椎不稳定，故C、D错误）15.ABD（解析：胃潴留（2小时残余量＞500mL）需调整EN速度或改为空肠喂养，非绝对禁忌，故C错误）三、案例分析题（一）案例1问题1：初步诊断：①重症社区获得性肺炎（双肺渗出、意识障碍、呼吸衰竭、休克）；②脓毒性休克（低血压需升压药、乳酸＞2mmol/L）；③Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂62mmHg，PaO₂48mmHg）；④代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒（pH7.18，HCO₃⁻20，PaCO₂62）；⑤COPD急性加重期。需鉴别：①急性肺栓塞（D-二聚体升高，但CT无肺血管充盈缺损）；②心源性肺水肿（无心脏病史，BNP未查）；③重症哮喘（双肺哮鸣音，但COPD基础+感染更支持肺炎）。问题2：初始机械通气参数：①模式：容量控制（VC）或压力控制（PC），因患者存在高碳酸血症，需保证通气量；②潮气量：4-6mL/kg理想体重（患者身高约170cm，理想体重=170-105=65kg，潮气量260-390mL）；③呼吸频率：16-20次/分（避免过度通气导致pH骤升）；④PEEP：5-8cmH₂O（改善氧合，对抗内源性PEEP）；⑤FiO₂：初始100%（快速纠正低氧），逐渐下调至SpO₂88-92%（COPD患者避免高氧抑制呼吸）。依据：ARDSnet小潮气量策略，COPD患者需控制平台压＜30cmH₂O，避免气压伤。问题3：治疗措施：①液体复苏：快速输注晶体液（如0.9%氯化钠）30mL/kg（约2000mL），目标CVP8-12cmH₂O；②血管活性药物：去甲肾上腺素起始0.1-0.3μg/kg/min，维持MAP≥65mmHg；③抗感染：广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星）覆盖G⁻杆菌及非典型病原体，根据痰培养调整；④纠正酸中毒：pH＜7.2时可予5%碳酸氢钠100-150mL（需结合血气）；⑤病因治疗：完善痰/血培养、降钙素原监测；⑥器官支持：监测尿量、乳酸清除率（目标2小时乳酸下降＞10%）。问题4：调整治疗：①继续去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，若ScvO₂＜70%，考虑输注红细胞（Hb＜70g/L时）或多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）改善组织灌注；②评估液体反应性（如被动抬腿试验），若仍有容量反应性可继续补液，否则限制液体；③复查血气、乳酸、CVP，目标乳酸＜2mmol/L；④加强呼吸支持：调整PEEP（如升至10cmH₂O）改善氧合，监测平台压；⑤营养支持：早期肠内营养（如鼻胃管喂养），目标能量25-30kcal/kg/d。（二）案例2问题1：病情变化考虑：①创伤后凝血病（PLT↓、PT/APTT↑、FIB↓、D-二聚体↑）；②失血性休克（Hb↓、BP↓、乳酸↑）；③急性肺损伤（SpO₂↓、胸部CT渗出影）；④腹腔间隔室综合征（腹膨隆、尿量↓，需测IAP）。依据：术后持续低血压（需升压药剂量增加）、凝血功能异常（PLT＜100×10⁹/L，PT/APTT延长，FIB＜1.5g/L），符合创