2026年医保保障基金使用监督管理条例知识自检考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识自检考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年执行的《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围不包含以下哪类基金？（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金2.医疗保障行政部门开展基金使用监督检查时，执法人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.43.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下4.定点医药机构累计骗取医疗保障基金支出超过（）万元的，医疗保障行政部门可以解除其定点医药服务协议。A.5B.10C.15D.205.参保人员骗取医疗保障基金待遇的，医疗保障行政部门责令退回骗取的金额，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可以暂停其（）医疗费用联网结算。A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下6.2025年修订的《医疗保障基金举报奖励办法》规定，举报欺诈骗保行为经查实的，最高奖励金额为（）万元。A.10B.15C.20D.307.医疗保障基金飞行检查的核心特征是（），除特殊情况外不得提前告知被检查对象任何检查信息。A.事前预警B.不预先告知C.定期开展D.跨区域联合8.以下哪类行为不属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金支出的行为？（）A.为参保人员串换药品、耗材、诊疗项目B.为符合住院条件的参保人员办理住院登记C.虚构医疗服务、伪造医疗文书票据D.分解住院、挂床住院9.定点医药机构应当建立医保基金使用内部管理制度，由（）负责医保基金使用管理工作，定期开展本机构医保基金使用自查。A.专门机构或者专职人员B.临床科室主任C.财务人员D.医保经办机构派驻人员10.DIP/DRG付费模式下，定点医疗机构通过高靠疾病分组、虚增诊疗项目点数获取不合理医保基金支付的行为，属于（）。A.合理结算行为B.违规但不构成骗保的行为C.欺诈骗取医保基金支出的行为D.内部管理疏漏行为11.参保人员的以下行为中，合法合规的是（）。A.将本人的医保凭证交由他人冒名使用统筹基金就诊B.利用医保待遇购买药品后转售牟利C.使用家庭共济账户的个人账户资金为配偶支付门诊购药费用D.伪造检验报告骗取门诊慢特病待遇12.医疗保障经办机构应当定期对定点医药机构开展稽核，对重点监管对象每年至少开展（）次现场稽核。A.1B.2C.3D.413.跨省异地就医发生的欺诈骗保行为，由（）医疗保障行政部门为主开展调查处理，参保地医疗保障部门配合。A.参保地B.就医地C.国家医保局指定D.两地共同14.定点医药机构被暂停定点服务协议期间，以下说法正确的是（）。A.可以继续为参保人员提供医保结算服务B.可以申请提前解除暂停措施C.应当对自身违规问题进行全面整改D.整改到位即可立即恢复定点资格15.医疗保障行政部门对欺诈骗取医保基金的相关责任主体作出行政处罚后，应当将相关失信信息纳入（），依法实施失信联合惩戒。A.金融征信系统B.全国信用信息共享平台C.医疗机构评级系统D.个人档案系统16.医保经办机构与定点医药机构签订的定点服务协议有效期一般为（）年，协议有效期内发生违规行为的，按照协议约定及法规规定处理。A.1B.2C.3D.517.以下主体中，不属于医保基金使用监督管理对象的是（）。A.定点医疗机构B.参保人员C.医保经办机构工作人员D.非定点民营医疗机构18.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等与医保基金使用相关的资料，保存期限不得少于（）年。A.5B.10C.20D.3019.个人欺诈骗取医保基金金额不足1000元且主动退回、认错态度较好的，可以（）。A.免于处罚B.从轻或者减轻处罚C.正常处2倍以上5倍以下罚款D.仅给予口头警告20.医疗保障行政部门应当每年向社会公开医保基金使用监督管理情况，以下不属于公开内容的是（）。A.医保基金总收入、总支出、结余情况B.定点医药机构违规查处情况C.参保人员所有就医结算信息D.举报奖励发放情况二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则包括（）。A.依法监管B.公正公开C.供需平衡D.便民高效E.预防为主2.以下属于定点医疗机构禁止实施的行为有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药C.按照诊疗规范为参保人员提供医疗服务D.重复收费、超标准收费、分解项目收费E.为参保人员提供医保费用明细查询服务3.参保人员以下行为中，属于欺诈骗取医保待遇的有（）。A.冒用他人医保凭证就医购药B.伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书、费用票据骗取报销C.将本人医保凭证交由他人冒名使用统筹基金结算D.使用个人账户资金支付家人的门诊自费费用E.享受医保待遇后转卖医保报销的药品牟取非法利益4.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查，询问有关单位和个人B.调取、复制与医保基金使用相关的病历、处方、账目等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.对涉嫌骗保的单位负责人实施拘留E.查询、记录与医保基金支付相关的银行账户信息5.以下属于医保经办机构应当履行的职责有（）。A.建立健全医保经办业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构协商谈判签订定点服务协议C.按照协议约定及时足额拨付医保基金D.定期组织开展定点医药机构医保业务培训E.对定点医药机构的基金使用情况开展稽核6.定点医药机构出现以下哪些情形的，医疗保障行政部门可以责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务？（）A.骗取医保基金支出金额在5万元以上不足10万元的B.违反诊疗规范过度诊疗造成基金浪费C.一年内累计2次以上被处骗取金额2倍以上5倍以下罚款D.拒绝配合监督检查E.主动退回骗取的医保基金且未造成严重后果7.2026年医保基金监管的重点场景包括（）。A.DRG/DIP付费下的高靠分组、虚增费用行为B.跨省异地就医的虚假就医、票据伪造行为C.门诊慢特病待遇申领的资质造假行为D.定点零售药店的串换药品、刷医保卡套现行为E.医养结合机构的虚构养老人员就医行为8.以下关于医保基金举报奖励的说法，正确的有（）。A.举报人应当提供真实有效的身份证明、举报线索及相关证据B.举报线索经查实后方可获得奖励C.奖励金额按照查实骗保金额的一定比例计算，最高不超过20万元D.匿名举报的一律不予奖励E.医保部门工作人员及其近亲属举报的不予奖励9.欺诈骗取医保基金的责任主体可能承担的法律责任类型包括（）。A.行政责任B.民事责任C.刑事责任D.违宪责任E.失信惩戒10.以下关于跨区域医保监管协作的说法，正确的有（）。A.异地就医监管实行就医地属地管理原则B.参保地医保部门可以委托就医地医保部门开展异地违规行为调查C.跨区域骗保案件可以由省级医保部门统筹协调处理D.跨区域骗保的处罚结果仅在事发地生效E.两地医保部门应当共享违规参保人员、定点机构的失信信息11.定点医药机构应当向社会公开的与医保相关的信息包括（）。A.医疗服务价格B.医保药品、诊疗项目、耗材的报销范围C.本机构医保费用结算情况D.医保结算流程E.医保基金监管举报电话12.以下哪些人员属于医保基金使用失信联合惩戒的对象？（）A.骗取医保基金金额超过10万元的定点医疗机构法定代表人B.多次出借医保卡骗取医保待遇的参保人员C.为参保人员伪造医疗文书的医师D.医保经办机构违规拨付基金的工作人员E.主动配合监管、全额退回骗保金额的违规人员13.DRG/DIP付费监管中，重点核查的违规行为包括（）。A.低指征入院B.分解住院C.高靠诊断分组D.虚增诊疗项目E.推诿重症患者14.参保人员被暂停医疗费用联网结算期间，以下说法正确的有（）A.暂停期间发生的医疗费用全部由个人自理B.暂停期间发生的医疗费用可以先由个人全额垫付，经医保部门核查无违规情形的可以按规定报销C.暂停期从处罚决定作出之日起计算D.暂停期间可以正常使用个人账户资金购药E.暂停期间可以将医保凭证借给家人使用15.医疗保障行政部门开展基金监管时，应当保障的相对人权利包括（）。A.陈述权B.申辩权C.申请行政复议或者提起行政诉讼的权利D.要求执法人员回避的权利E.拒绝任何检查的权利三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确打√，错误打×）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》仅适用于定点医药机构的医保基金使用行为，不适用于参保人员和医保经办机构。（）2.定点医药机构可以根据参保人员的要求，开具超出其病情实际需要的药品、诊疗项目。（）3.参保人员使用家庭共济账户的个人账户资金为子女支付疫苗接种费用属于合规行为。（）4.医疗保障行政部门开展飞行检查时，被检查对象拒绝、阻碍检查的，可以处1万元以上5万元以下的罚款。（）5.定点医药机构骗取医保基金支出金额不足1万元且主动整改退回的，可以免于罚款。（）6.参保人员欺诈骗保情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。（）7.医保经办机构可以根据定点医药机构的服务质量、合规情况，动态调整医保基金拨付额度和结算周期。（）8.任何组织和个人都有权对侵害医保基金的行为进行举报投诉。（）9.定点零售药店可以为参保人员刷医保卡结算食品、保健品等非药品类商品。（）10.跨省异地就医的参保人员，报销标准按照参保地政策执行，监管按照就医地政策执行。（）11.定点医疗机构被解除定点服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任任何定点医药机构的法定代表人、主要负责人。（）12.医保部门工作人员泄露监督检查过程中知悉的商业秘密、个人隐私的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。（）13.参保人员不小心丢失医保凭证被他人冒用的，不需要承担任何法律责任。（）14.医疗保障基金监管的结果可以作为定点医药机构评级、医保总额预算分配的重要依据。（）15.定点医药机构对医保行政部门作出的处罚决定不服的，可以先不执行处罚决定，直接提起行政诉讼。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述定点医药机构应当履行的医保基金使用内部管理义务。2.简述参保人员欺诈骗取医疗保障基金待遇的常见情形及应当承担的法律责任。3.简述2025年修订的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定的飞行检查结果运用要求。五、案例分析题（共1题，10分）案例：2025年7月至2026年3月，某区医保局对辖区内的定点民营医院A开展日常稽核，查实该医院存在以下违规行为：1.通过减免个人自付费用、赠送礼品的方式诱导无住院指征的老年参保人员办理住院，累计挂床住院172人次，骗取医保基金支出8.7万元；2.将参保人员自费的美容类诊疗项目串换为医保报销的康复类诊疗项目，累计骗取医保基金支出4.2万元；3.伪造126份门诊处方，虚列药品费用骗取医保基金支出1.9万元。经核实，该医院2024年曾因过度检查被处1.2万元罚款。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，回答以下问题：（1）该医院的行为违反了哪些规定？（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些处罚？【参考答案】一、单项选择题1.D依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条，本条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理，商业健康保险基金不属于本条例适用范围。2.B依据：《条例》第二十八条，医疗保障行政部门开展监督检查，执法人员不得少于2人，应当出示执法证件。3.B依据：《条例》第四十条，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。4.B依据：《条例》第四十条，骗取金额10万元以上的，解除定点服务协议。5.B依据：《条例》第四十一条，参保人骗取待遇的，责令退回，处2倍以上5倍以下罚款，可以暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算。6.C依据：2025年修订的《医疗保障基金举报奖励办法》，最高奖励金额调整为20万元。7.B依据：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查是不预先告知的现场检查。8.B为符合住院条件的参保人员办理住院是合规行为，其余选项均属于欺诈骗保行为。9.A依据：《条例》第十四条，定点医药机构应当建立内部管理制度，由专门机构或者专职人员负责医保基金使用管理。10.C高靠分组、虚增点数属于故意骗取基金支出的行为，正式纳入欺诈骗保认定范畴。11.C家庭共济账户的个人账户资金可以用于支付配偶、父母、子女的合规医疗费用，其他选项均为违规行为。12.B依据：2025年医保经办稽核工作规范，重点监管对象每年至少开展2次现场稽核。13.B依据：跨省异地就医监管规定，就医地属地监管为主，参保地配合。14.C暂停协议期间应当全面整改，不得开展医保结算，不得申请提前恢复，整改合格后经核查方可恢复。15.B依据：《条例》第四十六条，失信信息纳入全国信用信息共享平台实施联合惩戒。16.A定点服务协议有效期一般为1年，每年根据考核情况续签。17.D非定点医疗机构未纳入医保服务体系，不属于医保基金监管对象。18.D依据：《条例》第十六条，相关资料保存期限不得少于30年。19.B依据：行政处罚法相关规定，主动退回、认错态度较好的可以从轻或者减轻处罚。20.C参保人员的个人就医结算信息属于隐私，不得公开。二、多项选择题1.ABDE依据：《条例》第三条，监管原则为依法监管、公正公开、便民高效、预防为主、社会共治。2.ABDCE为定点医药机构应当履行的合规义务，不属于禁止行为。3.ABCED选项使用个人账户支付家人自费费用属于合规行为，其余均为骗保行为。4.ABCED选项拘留属于公安机关职权，医保部门无权实施。5.ABCDE所有选项均为医保经办机构的法定职责。6.ACB选项属于一般违规，按照《条例》第三十八条责令整改、处1万元以下罚款；D选项拒绝检查的处1-5万罚款；E选项主动退回可以从轻处罚。7.ABCDE所有选项均为2026年医保基金监管的重点场景。8.ABCE匿名举报经查实且能够核实举报人身份、提供有效收款渠道的可以给予奖励，D错误。9.ACE骗保责任主体承担行政责任，构成犯罪的承担刑事责任，同时纳入失信惩戒。10.ABCED选项处罚结果全国生效，失信信息全国共享。11.ABDE定点医药机构不需要公开本机构的医保费用结算明细，C错误。12.ABCDE选项主动配合、全额退回的可以不纳入失信惩戒。13.ABCDE所有选项均为DRG/DIP付费监管的重点核查内容。14.BC暂停联网结算期间，个人垫付的费用经核查无违规的可以报销，暂停期从处罚决定作出之日起计算，个人账户可以正常使用，AD错误，E明显违反规定。15.ABCD相对人不得拒绝合法的监督检查，E错误。三、判断题1.×条例适用于所有医保基金使用相关的主体，包括经办机构、参保人、受托开展医保服务的第三方机构。2.×禁止开具超出病情需要的药品和诊疗项目，避免过度医疗造成基金浪费。3.√家庭共济账户的个人账户资金可以支付家人的合规自费医疗费用。4.√依据：《条例》第四十七条，拒绝阻碍检查的处1-5万罚款。5.×只要构成骗保，均应当处2倍以上5倍以下罚款，主动整改的可以从轻或减轻，不得直接免于处罚。6.√依据：《条例》第四十八条，构成犯罪的依法追究刑事责任。7.√经办机构可以根据合规情况动态调整拨付政策，引导定点机构规范运营。8.√任何组织和个人都有权举报侵害医保基金的行为。9.×禁止刷医保卡结算非药品类商品，属于串换项目的违规行为。10.√异地就医执行参保地报销政策、就医地监管政策。11.√依据：《条例》第四十条，被解除定点协议的机构负责人5年内不得担任定点医药机构负责人。12.√依据：《条例》第四十九条，工作人员泄露隐私的依法处分，构成犯罪的追究刑事责任。13.×参保人员丢失医保凭证应当及时挂失，未及时挂失造成的损失个人承担，被他人冒用的如果存在过错也要承担相应责任。14.√监管结果与定点机构评级、总额预算分配、协议续签直接挂钩。15.×处罚决定作出后应当先执行，复议或者诉讼期间不停止执行，除非符合法定停止执行情形。四、简答题1.参考答案：定点医药机构应当履行以下内部管理义务：（1）建立健全医保基金使用内部管理制度，配备专门机构或者专职人员负责医保基金使用管理工作；（2）定期组织开展医保基金相关政策培训，提高医务人员的合规意识；（3）定期开展本机构医保基金使用自查，建立自查台账，及时发现并整改违规问题；（4）按照规定保管与医保基金使用相关的病历、处方、账目、费用明细等资料，保存期限不少于30年；（5）建立医保费用三级审核制度，对医疗费用的真实性、合规性进行逐层审核，避免不合理费用产生；（6）向参保人员公开医疗服务价格、医保报销范围、结算流程等信息，主动为参保人员提供费用明细查询服务。2.参考答案：（1）常见情形：①冒用他人医保凭证就医、购药，套取统筹基金；②将本人医保凭证交由他人冒名使用统筹基金结算；③伪造、变造、涂改医疗文书、费用票据等资料骗取医保报销；④享受医保待遇后转卖医保报销的药品、耗材牟取非法利益；⑤虚构就医事实、伪造病情资料骗取门诊慢特病、医疗救助等特殊医保待遇。（2）法律责任：①行政责任：责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可以暂停3个月以上12个月以下医疗费用联网结算；②刑事责任：骗取金额达到诈骗罪立案标准的，依法追究刑事责任；③失信惩戒：相关失信信息纳入全国信用信息共享平台，依法实施失信联合惩戒，限制医保相关权益、限制乘