多重耐药菌管控薄弱环节整改措施

多重耐药菌管控薄弱环节整改措施首先梳理ICU、呼吸科病房、新生儿科、血液科等多重耐药菌高发科室的速干手消剂放置点位，要求每床床尾、每辆治疗车、每个病房出入口都必须配备容量不低于500ml的合格速干手消剂，院感科专职人员每三天对所有重点科室的点位进行核查，发现缺液、过期、出液不畅的情况，当场记录，督促科室当天完成补齐更换，逾期不整改的加倍扣罚科室质控分。调整原有手卫生依从性督查模式，改变以往护士自查自报的松散方式，由院感科联合临床感控医生组成督查组，每天随机不打招呼进入临床科室蹲点观察，每个重点科室每周至少完成20个手卫生时机的观察记录，查到一次未按要求执行手卫生，扣除当事人当月绩效50元，扣除科室月度质控分1分，个人连续三个月累计查到三次以上不规范操作的，安排脱岗参加三天手卫生专项培训，培训结束后理论实操双考核合格方可返岗。每月组织全院各级接触患者人员的手卫生知识抽考，抽考范围覆盖值班医生、责任护士、规培生、实习生、护工、转运人员、保洁员，不放过任何一个薄弱岗位，抽考不合格的当场补考，两次补考不合格的暂停岗位工作，重新培训。对所有新入院患者，提前梳理多重耐药菌感染高危因素，半年内有外院住院史、三个月内使用过广谱抗菌药物、年龄大于65岁、有侵入性操作史、免疫力低下的患者，要求管床医生必须在患者入院24小时内开具多重耐药菌筛查医嘱，责任护士交接班时核对高危因素，发现未开医嘱的第一时间提醒医生，提醒后2小时内仍未开具的，直接上报院感科，每次扣除开单医生绩效30元。确诊为多重耐药菌感染或定植的患者，除床头粘贴红色隔离标识外，要求病历夹封面、护理记录单首页、患者腕带都做对应标识，腕带粘贴直径1cm的红色圆点，确保所有接触患者的人员第一眼就能识别。隔离安置优先安排单人单间，无空余床位时安排同种多重耐药菌感染患者同住，严禁将多重耐药菌患者与免疫力低下、有开放性伤口、接受移植手术、新生儿类患者安置在同一房间。患者转科、外出检查、转送手术室时，转出科室必须提前10分钟电话通知接收科室，交接单上明确标注多重耐药菌感染信息，接收科室提前备好隔离用物，检查结束后检查科室必须对接触过患者的器械、平车、检查台面做额外的终末消毒，方可接收下一名患者。多重耐药菌患者出院、转院或死亡后，管床护士必须牵头完成终末消毒，病房所有高频接触物体表面，包括床栏、床头柜、呼叫器、门把手、输液架、墙面开关，都必须用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后再用清水擦拭，被褥枕芯全部拿出用床单位消毒机消毒不少于1小时，不能机消的物品送供应室进行高压灭菌，终末消毒完成后管床护士拍照上传科室质控群，由科室感控护士现场核查，不合格的必须重新消毒。药学部安排专职临床药师每天对全院所有住院患者的抗菌药物医嘱进行逐一审核点评，重点核查围手术期预防用药指征不符、用药疗程超长、越级用药、特殊级抗菌药物未送检就用药的情况，查到无指征使用广谱抗菌药物的，每份不合格医嘱扣除开单医生绩效100元，特殊级抗菌药物必须提前完成微生物送检，必须经过抗菌药物管理工作组会诊，没有会诊记录、没有送检结果就开具医嘱的，一律按不合理医嘱统计处罚。每月统计各科室抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率，对使用率超出全院平均水平10%以上、送检率达不到要求的科室，直接约谈科主任，扣除科室季度质控考核分5分，要求科室一周内提交科室内部的整改方案，落实到具体个人。每年组织两次全院医师抗菌药物合理使用培训考核，考核不合格的暂时取消处方权，培训补考合格后方可恢复处方权。对全院所有保洁人员每季度组织一次环境消毒实操培训，培训现场讲解含氯消毒剂的配置方法，演示高频接触表面的擦拭流程，明确要求一个病房更换一次抹布，不同区域的拖布分开标识放置，不得跨区使用，严禁一块抹布擦拭多个病房多个物体表面。院感科每两周对重点科室的环境物体表面进行抽样采样，采样范围覆盖门把手、电脑键盘、鼠标、呼叫器、听诊器、血压计袖带、治疗带，采样检出多重耐药菌的，责令科室当天重新完成清洁消毒，重新采样，同时扣除保洁承包单位当月总服务费的1%，扣除科室保洁负责人当月绩效，连续两次采样不合格的，更换负责该区域的保洁人员。要求重点科室每周对科室所有复用医疗器械，包括血压计袖带、听诊器、体温表、氧气湿化瓶进行集中消毒，个人专用器械每次使用后也要做好消毒，严禁跨患者共用。所有新入职、新进修、新实习的人员，上岗前必须完成多重耐药菌管控相关知识的培训考核，考核不合格不准上岗，各科室每月必须组织一次科室内部的多重耐药菌管控学习，每次学习要有完整的记录和签到，院感科每月随机抽查科室学习情况，连续三个月未按要求组织学习的，扣除科主任当月绩效。所有重点科室每年至少开展一次多重耐药菌暴发应急处置演练，普通临床科室每两年开展一次，演练结束后一周内梳理演练过程中发现的薄弱问题，更新科室应急预案，组织全体人员学习整改。调整检验科多重耐药菌报告流程，要求检验科检出多重耐药菌后，两小时内必须通过院感实时监测系统上报，同时电话通知管