2026年全科医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年全科医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.2026年全国统一实施的DIP付费目录库2.0版本中，共设置病种分组（）组，其中基层全科专属病种组2130组。A.12789B.15362C.18421D.20156答案：B2.根据2026年医保DIP付费政策要求，基层医疗机构收治家庭医生签约参保患者的，对应病种DIP点数可享受（）的上浮倾斜。A.5%B.8%C.12%D.15%答案：B3.2026年DIP付费规则调整后，普通病种的费用偏差率阈值为（），阈值范围内的费用按对应病种点数据实结算，超出部分按规则承担。A.±10%B.±12%C.±15%D.±20%答案：C4.全科诊疗场景下，慢病长处方的费用纳入DIP结算的，处方最长时长不得超过（），且需为家庭医生签约患者。A.4周B.8周C.12周D.24周答案：C5.低标准入院的DIP病例，医保经办机构除拒付对应费用外，还将按照对应病种点数的（）扣减医疗机构年度总点数。A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：B6.基层医疗机构DIP付费按月预拨的比例为月度申报点数对应金额的（），预拨资金优先保障全科诊疗相关的药品、耗材采购。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C7.DIP极端病例需在患者出院后（）个工作日内，由主管全科医生提交申报材料至医疗机构医保管理部门，统一向医保经办机构申报。A.3B.5C.7D.10答案：C8.2026年DIP付费结余留用政策规定，基层医疗机构的DIP结算结余资金留用比例为（），其中用于全科医生团队绩效分配的比例不得低于70%。A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C9.下列情形中，属于DIP付费下高靠诊断违规行为的是（）A.将普通上呼吸道感染诊断修改为细菌性肺炎，进入点数更高的病种组B.为同一患者同一疾病15天内办理两次住院结算C.将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目结算D.漏填病案首页的合并症并发症编码答案：A10.家庭病床病例的DIP结算采用床日点数法，2026年规定的基层医疗机构家庭病床床日点数较普通住院床日点数上浮（）。A.10%B.15%C.20%D.25%答案：B11.DIP分组的核心依据是病案首页的（）和手术操作编码，全科医生需确保填写内容真实、准确、完整。A.主诊断编码B.患者年龄C.患者性别D.医保类型答案：A12.下列哪种情形的病例可以申报DIP极端病例单独结算（）A.住院费用超出对应病种平均费用2倍的B.住院费用低于对应病种平均费用40%的C.合并2种慢性基础疾病的患者D.住院费用超出对应病种平均费用3倍及以上的答案：D13.2026年DIP付费规则要求，基层首诊转诊至上级医疗机构的患者，上级医疗机构对应病种的DIP点数下浮（），下浮部分的点数补贴给首诊的基层全科医疗机构。A.3%B.5%C.7%D.10%答案：B14.查实医疗机构通过DIP高靠诊断、虚增病种等方式套取医保基金的，医保部门将处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B15.2026年全国统一的DIP辅助目录不包含下列哪项内容（）A.疾病严重程度辅助目录B.基层医疗机构倾斜目录C.全科签约服务专属目录D.商业保险结算目录答案：D16.下列哪项不属于DIP付费下全科医生的常规工作职责（）A.规范填写病案首页的诊断和操作编码B.根据DIP点数高低选择诊疗方案，优先选择点数高的病种C.向参保患者告知DIP付费的相关规则和费用情况D.配合医保部门开展异常病例的核查工作答案：B17.DIP年度点值的计算方式为（）A.年度统筹地区DIP付费总预算金额除以年度统筹地区医疗机构总点数B.上一年度统筹地区点值上浮5%C.由医疗机构自行申报确定D.按病种固定点值，不随总预算变化答案：A18.下列哪种情形的费用可以纳入DIP结算范围（）A.参保患者因交通事故产生的住院费用B.全科医生为签约患者开具的慢病长处方药品费用C.参保患者的美容整形手术费用D.非医保定点机构产生的诊疗费用答案：B19.DIP付费下，病案首页漏填合并症并发症编码会导致的直接后果是（）A.病种入组错误，点数偏低，医疗机构少结算费用B.被认定为骗保行为，处以罚款C.患者需要自行承担更多费用D.医疗机构被取消DIP付费资格答案：A20.2026年DIP考核指标中，基层医疗机构的病种入组准确率需达到（）以上，低于该标准的扣减年度考核分数。A.90%B.92%C.95%D.98%答案：C二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年实施的DIP付费目录库2.0版本的核心构成包括（）A.核心病种主目录B.综合病种组目录C.辅助目录D.基层全科专属病种目录E.异地就医结算目录答案：ABCD2.下列情形中，属于DIP低标准入院违规行为的有（）A.将符合门诊治疗指征的上呼吸道感染患者收住院B.患者住院期间仅进行常规体检，无针对主诊断的诊疗行为C.患者住院期间挂床，实际未在院接受治疗D.为享受医保报销待遇，将非参保患者的费用挂靠到参保患者名下E.同一患者同一疾病15天内无合理理由再次住院答案：ABC3.DIP付费下，全科医生在病案首页填写时需要重点关注的内容包括（）A.主诊断选择需与本次住院的主要诊疗行为对应B.合并症并发症需有对应的诊疗、用药记录支撑C.手术操作编码需准确填写，无漏填、错填D.患者的签约家庭医生标识、基层首诊标识需准确标注E.患者的自费费用可以不填写到病案首页答案：ABCD4.下列属于DIP付费下全科常见违规行为的有（）A.高靠诊断，将低点数病种修改为高点数病种B.分解住院，人为拆分住院次数套取多点数C.串换诊疗项目，将目录外项目串换为目录内项目结算D.漏填合并症编码导致入组点数偏低E.优先为患者选择医保目录内的药品耗材答案：ABCD5.家庭病床病例纳入DIP结算需要满足的条件包括（）A.由签约家庭医生评估符合家庭病床收治指征B.患者为行动不便的老年人、重度残疾人或终末期慢病患者C.已在属地医保经办机构完成家庭病床备案D.诊疗服务全部由签约全科医生团队提供E.患者年度住院次数不超过2次答案：ABCD6.2026年针对基层全科的DIP倾斜政策包括（）A.签约患者住院病种点数上浮8%B.家庭病床床日点数上浮15%C.基层全科DIP结算不设起付线D.慢病病种费用偏差率阈值放宽至±20%E.结余留用资金全部用于全科医生绩效分配答案：ABCD7.DIP极端病例的申报范围包括（）A.住院费用超出对应病种平均费用3倍及以上的病例B.住院费用低于对应病种平均费用30%及以下的病例C.合并3种及以上慢性基础疾病的65岁以上老年患者病例D.罕见病病例E.日间手术病例答案：ABCD8.DIP付费下基层医疗机构结余留用资金的使用范围包括（）A.全科医生团队的绩效奖励B.医疗机构的设备采购C.基层全科诊疗服务能力提升培训D.医保管理人员的绩效奖励E.给参保患者返还现金答案：ABCD9.下列费用中，不予纳入DIP结算范围的有（）A.第三方责任的外伤诊疗费用B.美容整形、体检类费用C.非医保定点机构产生的诊疗费用D.全科医生上门为签约患者提供的换药费用E.超出医保目录范围的自费药品费用答案：ABC10.DIP付费年度考核的核心指标包括（）A.病种入组准确率B.次均费用偏差率C.患者满意度D.基金使用效率E.违规行为发生率答案：ABCDE11.全科医生可以通过哪些方式在合规前提下提升DIP结算收益（）A.规范填写病案首页，确保诊断和操作编码准确B.落实分级诊疗，优先在基层处置常见病、慢病C.合理控制诊疗成本，优先使用性价比高的医保目录内药品耗材D.及时申报极端病例，避免高费用病例亏损E.提高住院率，多收住院患者增加点数答案：ABCD12.参保患者对DIP结算费用有异议的，可以通过哪些渠道申诉（）A.咨询主管的签约全科医生B.向医疗机构医保管理部门反映C.拨打12393医保服务热线D.向属地医保经办机构提交申诉材料E.直接向法院起诉答案：ABCD13.下列关于DIP点值的说法正确的有（）A.年度点值在年度清算时最终确定，年初公布的为预估值B.基层医疗机构的全科病种点值较普通病种点值上浮10%C.点值与统筹地区年度DIP总预算、总点数直接相关D.同一统筹地区的所有医疗机构执行同一DIP点值E.点值每年固定不变答案：ABC14.2026年DIP辅助目录中新增的全科专属标识项包括（）A.家庭医生签约服务标识B.慢病管理随访记录标识C.基层首诊转诊标识D.老年患者照护等级标识E.商业保险赔付标识答案：ABCD15.DIP付费下，医疗机构医保管理部门需要为全科医生提供的支持包括（）A.定期开展DIP政策和编码填写培训B.每月反馈科室和医生个人的DIP结算数据C.协助全科医生完成极端病例的申报D.及时传达最新的DIP政策调整要求E.代替全科医生填写病案首页编码答案：ABCD三、判断题（共20题，每题1分，共20分）1.2026年实施的DIP目录库2.0版本共设置2130组基层全科专属病种组，覆盖90%以上的全科常见住院诊疗场景。（√）2.全科医生接诊的非签约患者住院时，也可以享受8%的DIP点数上浮优惠。（×，仅签约患者可享受）3.低标准入院的病例，医保经办机构除拒付全部费用外，还会按对应病种点数的2倍扣减医疗机构年度总点数。（√）4.家庭病床的DIP结算采用床日点数法，不纳入普通住院病种分组范围。（√）5.病案首页的主诊断选择不需要与本次住院的主要诊疗行为对应，只要是患者的疾病即可。（×，必须对应主要诊疗行为）6.2026年普通DIP病种的费用偏差率阈值为±15%，超出部分的费用全部由医疗机构承担。（√）7.全科医生可以直接为签约患者申报极端病例，不需要提交任何佐证材料。（×，需要提交诊疗记录、费用清单等佐证材料）8.基层医疗机构DIP结余留用资金中，用于全科医生团队绩效分配的比例不得低于70%。（√）9.同一患者同一疾病15天内无合理理由再次入住同一家医疗机构的，认定为分解住院。（√）10.门诊共济保障机制下，全科门诊产生的慢特病费用可以累计计入年度住院DIP结算的起付线。（√）11.DIP点值在年初公布后当年固定不变，不会根据实际基金使用情况调整。（×，年度清算时会根据实际总基金和总点数调整）12.罕见病病例不属于DIP极端病例范围，只能按项目付费。（×，属于极端病例，可申报单独结算）13.病案首页填写的合并症并发症不需要有对应的诊疗或用药记录支撑，只要有诊断即可。（×，必须有对应记录支撑）14.2026年起，基层医疗机构的DIP结算全部取消年度封顶线，按实际产生的点数据实结算。（√）15.参保患者住院期间的自费费用不需要计入DIP病种总费用核算偏差率。（×，全口径费用都要计入核算）16.高靠诊断套取医保基金的，一经查实，除处2-5倍罚款外，相关全科医生会被纳入医保失信人员名单。（√）17.日间手术病例不纳入DIP付费范围，按普通门诊统筹结算。（×，2026年起全部日间手术纳入DIP专属分组结算）18.全科医生为签约患者提供的上门诊疗服务产生的费用，纳入对应家庭病床DIP组结算。（√）19.DIP年度考核得分低于80分的基层医疗机构，取消下一年度的结余留用资格。（√）20.基层首诊转诊到上级医院的患者，上级医院对应病种的DIP点数下浮5%，下浮部分补贴给首诊的基层医疗机构。（√）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.请简述2026年DIP付费政策调整后，全科医生在DIP全流程管理中的核心职责。答案：第一，诊疗管理职责：严格遵循临床诊疗指南和医保目录要求，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，优先选择性价比高的医保目录内药品耗材，严格把握住院指征，杜绝低标准入院、分解住院等违规行为，同时做好慢病患者的前置管理，降低不必要的住院率，控制病种费用在合理区间内。第二，病案管理职责：准确填写病案首页各项信息，主诊断选择需与本次住院的主要诊疗行为对应，合并症、并发症的填写需有对应的诊疗、用药记录支撑，手术操作编码无漏填、错填，准确标注家庭医生签约、基层首诊等专属标识，确保病种入组准确，避免因编码错误导致的点数损失或违规认定。第三，申报沟通职责：对符合极端病例认定标准的病例，在出院后7个工作日内收集完整的诊疗记录、费用清单、病情说明等佐证材料，提交至医院医保管理部门申报极端病例，避免高费用病例出现大额亏损；同时主动向参保患者告知DIP付费的相关规则、费用构成和报销标准，及时回应患者的费用疑问，配合医保部门开展异常病例核查、申诉等工作。第四，成本管控职责：参与所在机构的DIP病种成本核算工作，结合全科常见病种的费用结构，优化诊疗路径，在保障诊疗质量的前提下压缩不合理成本，提升基金使用效率，合规争取更多的结余留用资金。2.请说明基层医疗机构全科诊疗场景下，DIP极端病例的申报条件、申报流程和所需佐证材料。答案：申报条件：符合以下任意一项的病例即可申报：一是住院费用超出对应病种平均费用3倍及以上的高费用病例；二是住院费用低于对应病种平均费用30%及以下的低费用病例；三是合并3种及以上慢性基础疾病的65岁以上老年患者病例；四是纳入国家罕见病目录的罕见病病例；五是经医保部门认定的其他特殊病例。申报流程：首先由主管全科医生在患者出院后3个工作日内完成病例初审，确认符合极端病例条件的，填写《DIP极端病例申报表》，准备佐证材料后提交至医疗机构医保管理部门；医保管理部门在2个工作日内完成内部复核，复核通过的，在患者出院后7个工作日内通过医保DIP结算系统提交至属地医保经办机构；医保经办机构在15个工作日内完成审核，审核通过的按极端病例规则单独结算，审核不通过的告知原因，医疗机构可在5个工作日内补充材料申诉。所需佐证材料：包括患者病案首页完整复印件、全套住院诊疗记录、费用明细清单、特殊诊疗行为的必要性说明、合并症并发症的诊疗记录、极端病例申报表，以及医保部门要求的其他材料。3.请结合2026年DIP针对全科的倾斜政策，简述全科医疗机构如何在合规前提下提升基金使用效率和自身运营收益。答案：第一，用足倾斜政策红利：做好家庭医生签约服务扩面，提升签约居民的依从性，针对签约患者住院的8%点数上浮、慢病病种偏差率放宽至±20%、家庭病床15%点数上浮等政策，优化收治结构，优先收治签约慢病患者，规范开展家庭病床服务，最大化享受政策倾斜带来的点数增益。第二，提升病案管理质量：定期开展全科医生的DIP编码培训，建立病案首页质控机制，在出院前完成编码审核，确保诊断、操作编码准确，杜绝漏填合并症、主诊断选择错误等问题，提升病种入组准确率，减少不必要的点数损失。第三，优化诊疗成本管控：制定全科常见DIP病种的临床路径，明确各病种的检查、用药、耗材使用标准，优先选择医保目录内性价比高的药品耗材，压缩不合理的检查、耗材成本，将病种费用控制在偏差率阈值范围内，合规获取结余留用资金。第四，做好极端病例申报：建立极端病例预警机制，对住院费用超出病种平均费用2倍的病例提前介入，由医保专员和全科医生共同评估，符合条件的及时准备材料申报，避免高费用病例导致的大额亏损。第五，落实分级诊疗机制：发挥基层全科的“守门人”作用，做好慢病患者的健康管理和前置干预，减少不必要的住院需求，同时规范开展基层首诊和转诊服务，获取转诊患者的5%点数补贴，拓展收入来源。五、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）1.案例：某社区卫生服务中心全科医生李某，接诊签约的72岁高血压合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者王某，王某因肺部感染收入中心住院，李某填写病案首页时，主诊断选择“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，未填写高血压、糖尿病两个合并症，最终该病种入组到“慢性阻塞性肺疾病急性加重无合并症”组，对应点数230，后医保经办机构审核时发现漏填合并症，该病种实际应入组“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴严重合并症”组，对应点数410。问题1：李某的操作存在什么问题？会造成什么后果？答案：李某的操作属于病案首页填写不规范，漏填合并症并发症编码，未按照DIP分组要求如实填报患者的所有合并诊断，直接导致病种入组错误，入组到点数更低的无合并症组，给医疗机构造成了直接的点数损失，原本该病例可获得410点结算，实际仅获得230点，少获得180点对应的结算金额，同时该病种入组准确率不达标，拉低了机构整体的入组准确率指标，会影响医疗机构的年度DIP考核得分，进而影响下一年度的结余留用资格和政策倾斜幅度。问题2：该机构应当如何整改避免此类问题发生？答案：该机构可通过以下措施整改：一是开展专项培训，组织所有全科医生学习病案首页填写规范和DIP分组规则，明确合并症并发症的填写要求，强调只要有对应诊疗、用药记录支撑的合并诊断必须准确填写，安排编码专员定期开展实操演练和错题解析，提升全科医生的编码能力。二是建立病案首页三级质控机制，全科医生填写完成后由科室质控员初审，重点核查合并症、诊断与诊疗行为的匹配性，再由医院医保编码员进行二次复核，确认无误后再上传至医保系统，从流程上杜绝漏填、错填问题。三是建立错误追溯和绩效挂钩机制，每月梳理入组错误的病例，定期反馈给相关全科医生，对多次出现同类错误的医生扣减相应的绩效分值，对编码准确率长期达标的医生给予专项奖励，倒逼医生主动提升编码质量。2.案例：某街道社区卫生服务中心2026年第二季度DIP结算数据显示，中心次均住院费用4200元，对应辖区同级别机构同病种平均次均费用3100元，偏差率达35.4%，其中上呼吸道感染伴合并症组的费用偏差率达52%，医保经办机构核查发现，该中心全科医生张某为提升收入，为12名可以门诊治疗的上呼吸道感染患者办理了住院，同时存在多开检查、虚增诊疗项目的行为，涉及医保基金支出12.7万元。问题1：张某的行为属于哪些DIP违规行为？会面临什么处罚？答案：张某的行为属于低标准入院、虚增诊疗项目、过度医疗