2026年原发性肝癌诊疗指南

2026年原发性肝癌诊疗指南一、概述原发性肝癌（PLC）是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。全球范围内，其发病率和死亡率呈上升趋势。在我国，PLC也是高发肿瘤，尤其在东南沿海地区更为显著。其主要病理类型包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌（HCCICC），其中HCC最为常见，约占90%。二、危险因素1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是PLC发生的重要危险因素。HBV感染可通过持续的肝脏炎症、肝细胞损伤和再生，导致肝硬化，进而发展为HCC。HCV感染也与HCC的发生密切相关，其致癌机制可能与病毒蛋白对肝细胞的直接作用以及免疫介导的肝细胞损伤有关。2.肝硬化：各种原因引起的肝硬化，如酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化等，均增加了PLC的发病风险。肝硬化患者的肝细胞处于持续的损伤和再生状态，容易发生基因突变，从而导致肿瘤的发生。3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1是一种强致癌物质，主要污染谷物、花生等食物。长期摄入被黄曲霉毒素污染的食物，可增加PLC的发病风险。4.其他因素：长期大量饮酒、肥胖、糖尿病、遗传因素等也与PLC的发生有关。三、临床表现1.症状早期PLC通常无明显症状，随着肿瘤的进展，可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦、食欲减退等症状。肝区疼痛多为持续性钝痛或胀痛，可能是由于肿瘤生长牵拉肝包膜所致。当肿瘤侵犯膈肌时，疼痛可放射至右肩或右背部。2.体征肝脏肿大是PLC常见的体征之一，可在右上腹触及肿大的肝脏，质地坚硬，表面不光滑。部分患者可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染，这可能是由于肿瘤压迫胆管或肝细胞受损导致胆红素代谢障碍所致。此外，还可能出现腹水、脾肿大等体征。四、诊断1.血清学检查甲胎蛋白（AFP）：AFP是诊断HCC最常用的血清标志物。血清AFP水平升高，尤其是持续升高且大于400μg/L时，对HCC的诊断具有重要提示意义。但AFP升高并非HCC所特有，其他肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化等也可能导致AFP轻度升高。因此，AFP联合其他检查方法有助于提高诊断的准确性。异常凝血酶原（PIVKAII）：PIVKAII是一种维生素K缺乏或拮抗剂II诱导的蛋白质，在HCC患者中常升高。与AFP相比，PIVKAII对HCC的诊断具有更高的特异性，尤其在AFP阴性的HCC患者中，PIVKAII可作为重要的补充诊断指标。其他标志物：如糖类抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）等，在ICC患者中可能升高，可辅助ICC的诊断。2.影像学检查超声检查：超声检查是PLC筛查和诊断的常用方法。它可以清晰显示肝脏的形态、大小、结构以及肿瘤的位置、大小、数量等信息。超声造影技术可以进一步提高对肝脏占位性病变的诊断准确性，通过观察造影剂在肿瘤内的动态变化，有助于判断病变的性质。CT检查：CT检查对PLC的诊断具有重要价值。平扫CT可以发现肝脏内的占位性病变，增强CT可以观察肿瘤的血供情况，有助于判断肿瘤的良恶性。典型的HCC在动脉期表现为快速强化，门脉期和延迟期强化程度逐渐减退，呈“快进快出”的特点。MRI检查：MRI检查对软组织的分辨能力较强，能够更准确地显示肿瘤的大小、位置、边界以及与周围血管、胆管的关系。对于一些CT难以诊断的肝脏病变，MRI检查具有重要的补充诊断价值。在HCC的诊断中，MRI表现与CT相似，但在某些情况下，MRI对微小肝癌的诊断更为敏感。肝血管造影：肝血管造影是一种有创检查方法，主要用于评估肝脏肿瘤的血供情况，为介入治疗提供重要依据。通过向肝动脉内注入造影剂，可清晰显示肿瘤的供血动脉和血管分布情况。但由于其为有创检查，且存在一定的并发症风险，一般不作为首选的诊断方法。3.肝穿刺活检肝穿刺活检是诊断PLC的金标准。在超声或CT引导下，经皮肝穿刺获取肝脏病变组织，进行病理检查，可明确肿瘤的病理类型和分级。但肝穿刺活检也存在一定的风险，如出血、感染、肿瘤种植转移等，因此需要严格掌握适应证。五、分期1.巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期BCLC分期是目前国际上广泛应用的肝癌分期系统，它综合考虑了肿瘤的大小、数量、血管侵犯、肝功能状态以及患者的体能状态等因素，将肝癌分为0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（晚期）和D期（终末期）。不同分期的肝癌患者治疗方法和预后不同。2.中国肝癌分期（CNLC）CNLC分期是结合我国肝癌的特点制定的分期系统，它将肝癌分为I期（早期）、II期（中期）、III期（晚期）和IV期（终末期）。CNLC分期更注重肿瘤的生物学行为和肝功能状态，对我国肝癌患者的治疗具有重要的指导意义。六、治疗1.手术治疗肝切除术：肝切除术是治疗早期PLC的首选方法。对于肝功能良好、肿瘤局限于一叶或半肝、无血管侵犯和远处转移的患者，可行肝叶切除术或肝段切除术。手术切除的范围应根据肿瘤的大小、位置和患者的肝功能情况等因素综合考虑。肝切除术的疗效取决于肿瘤的分期、手术切除的彻底性以及患者的肝功能恢复情况等。肝移植术：肝移植术是治疗PLC的有效方法之一，尤其适用于肝功能失代偿、无法进行肝切除术的早期肝癌患者。肝移植不仅可以切除肿瘤，还可以改善患者的肝功能。但肝移植手术存在供肝短缺、免疫排斥反应等问题，需要严格掌握适应证。2.局部消融治疗射频消融（RFA）：RFA是一种常用的局部消融治疗方法，通过将射频电极插入肿瘤组织，利用射频电流产生的热量使肿瘤组织凝固坏死。RFA适用于直径小于5cm的单发肝癌或直径小于3cm的多发肝癌，具有创伤小、恢复快等优点。微波消融（MWA）：MWA与RFA类似，也是通过热效应使肿瘤组织坏死。与RFA相比，MWA具有升温快、消融范围大等优点，尤其适用于较大的肝癌。无水乙醇注射（PEI）：PEI是将无水乙醇注入肿瘤组织，使肿瘤细胞脱水、凝固坏死。PEI适用于直径小于3cm的肝癌，尤其适用于不能耐受手术或局部消融治疗的患者。3.介入治疗经动脉化疗栓塞（TACE）：TACE是治疗中期PLC的主要方法之一。通过向肝动脉内注入化疗药物和栓塞剂，阻断肿瘤的血供，同时使化疗药物在肿瘤局部达到较高的浓度，从而起到杀死肿瘤细胞的作用。TACE适用于不能手术切除的肝癌患者，尤其是肿瘤血供丰富的患者。肝动脉灌注化疗（HAIC）：HAIC是通过肝动脉持续灌注化疗药物，使肿瘤组织长时间接触高浓度的化疗药物，提高化疗效果。HAIC适用于一些无法进行TACE治疗或TACE治疗效果不佳的患者。4.放射治疗放射治疗是治疗PLC的重要手段之一，尤其适用于不能手术切除的肝癌患者。随着放疗技术的不断发展，如立体定向放射治疗（SBRT）、调强放射治疗（IMRT）等，放疗的疗效和安全性得到了显著提高。放疗可以单独使用，也可以与其他治疗方法联合使用。5.药物治疗分子靶向治疗：分子靶向治疗药物可以特异性地作用于肿瘤细胞的生长信号通路，抑制肿瘤细胞的生长和增殖。目前，索拉非尼、仑伐替尼等分子靶向治疗药物已被广泛应用于晚期PLC的治疗，可显著延长患者的生存期。免疫治疗：免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。近年来，免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等在PLC的治疗中取得了显著的疗效，为晚期PLC患者提供了新的治疗选择。化疗：传统的化疗药物对PLC的疗效有限，且不良反应较大。但在某些情况下，如与其他治疗方法联合使用或用于姑息治疗时，化疗仍可发挥一