大病历书写标准模板

大病历书写标准模板一、病历书写基本要求病历是医疗工作的全面记录，是临床诊疗决策的重要依据，亦是医学教学、科研及法律事务的基础性资料。书写时务必遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则。内容应条理清晰，重点突出，字迹工整（若为手写），语句通顺，标点正确。避免使用模糊、歧义或未经证实的表述。二、病历模板主体内容（一）一般项目*姓名：*性别：*年龄：（具体年龄，儿童需注明岁、月、天）*民族：*婚否：*出生地：（省/市/县）*现住址：（详细到门牌号，便于随访）*职业及工作单位：（注明具体工种，尤其与职业相关疾病）*入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX（精确到小时）*记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX（与入院日期一致或稍后，精确到小时）*病史陈述者：（患者本人、家属或其他知情者，并注明可靠程度，如“患者本人，可靠”）*入院方式：（门诊、急诊、转诊、其他）（二）主诉*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。*要求：简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。能导出第一诊断。*示例：咳嗽、咳痰伴发热X天。或右侧肢体无力X小时。（三）现病史*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。*内容框架：1.起病情况与患病时间：何时、何地、何种情况下发病，起病急缓，前驱症状等。2.主要症状特点：针对每个主要症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、发作频率、诱发或缓解因素。3.病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的过程，与时间的关系。4.伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，详细描述其特点，注意与鉴别诊断相关的阴性症状。5.诊治经过：发病后至入院前，在何处就诊，做过何种检查（简述主要结果，尤其是阳性和有鉴别意义的阴性结果），诊断为何病，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）。6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。*书写要点：按时间顺序，条理清晰，重点突出，详述与诊断、鉴别诊断有关的阳性和阴性资料。避免流水账式记录。（四）既往史*一般健康状况：平素健康状况，有无慢性病。*疾病史：按时间顺序详细记录既往患过的疾病，包括传染病史、地方病史。对与本次疾病相关的既往疾病应详细描述其诊疗经过、转归及目前情况。*外伤史：受伤时间、地点、原因、部位、程度、诊疗经过及后遗症。*手术史：手术名称、时间、地点、原因、术式、麻醉方式及术后恢复情况。*输血史：输血原因、时间、血型、输血量及有无不良反应。*过敏史：对药物、食物或其他物质的过敏史，注明过敏原及反应表现。*预防接种史：按国家规定预防接种情况，可根据年龄和疾病特点重点询问。（五）个人史*出生地及长期居住地：特别注意有无地方病、传染病流行区居住史。*生活习惯及嗜好：有无吸烟（年限、支/日、是否戒烟及年限）、饮酒（年限、种类、量/日、是否戒酒及年限），有无其他特殊嗜好。*职业及工作条件：工种、工龄，有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，有无重大精神创伤史。*有无冶游史、毒品接触史等。（六）婚育史*婚姻状况：未婚、已婚（结婚年龄）、离异、丧偶。*配偶健康状况：如配偶患病，简述其病种。*生育史：（女性）初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经，末次月经日期（或绝经年龄）。孕产胎次（GxPx），分娩方式，有无难产、产后出血、感染史。子女健康状况。（男性）有无生殖系统疾病。（七）家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史、高血压、糖尿病、肿瘤等常见病及多发病。*如亲属已故，应注明死亡原因及年龄。*注意询问有无遗传倾向的疾病。（八）体格检查*一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。身高、体重（必要时）。发育（正常、异常），营养（良好、中等、差、肥胖、消瘦），神志（清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷），精神状态（可、萎靡、烦躁、欣快等），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（自然、急性病容、慢性病容、痛苦面容等），步态，语言，对答是否切题，查体是否合作。*皮肤黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、黄染、发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕，毛发分布情况。淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，描述部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：*头颅：大小、形态，有无畸形、压痛、包块，头发分布。*眼：眉毛（有无脱落），眼睑（水肿、下垂、闭合不全），结膜（充血、水肿、苍白、出血点），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、溃疡），瞳孔（大小、形态、对称、对光反射、调节反射）。*耳：耳廓有无畸形，外耳道有无异常分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。*鼻：外形，有无鼻翼扇动，鼻腔通畅度，分泌物，鼻窦有无压痛。*口：口唇（颜色、有无干裂、疱疹），牙齿（数目、有无龋齿、义齿），牙龈（红肿、出血、溢脓），舌质、舌苔，口腔黏膜（有无溃疡、出血点），咽（有无充血、水肿、分泌物、扁桃体大小及有无脓点），声音（嘶哑）。*颈部：对称，有无抵抗，有无颈静脉怒张、异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、质地、结节、压痛、震颤、血管杂音）。*胸部：*胸廓：对称，有无畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸），有无局部隆起或凹陷，呼吸动度。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度，两侧呼吸动度是否对称。*触诊：语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。*叩诊：叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音），肺下界及肺下界移动度。*听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音），啰音（干性啰音、湿性啰音），胸膜摩擦音，语音共振。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。*触诊：心尖搏动位置、强度、有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。*叩诊：心浊音界大小、形态（用图示或列表记录）。*听诊：心率、心律，心音（强度、有无分裂、额外心音），杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向、与呼吸及体位的关系），心包摩擦音。*血管：*桡动脉：脉率、节律、强弱、脉波形态。*周围血管征：有无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。*腹部：*视诊：腹式呼吸，腹部是否对称，有无膨隆、凹陷、胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张（方向）、皮疹、瘢痕、脐部情况。*触诊：腹部柔软或紧张，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛、边界）。肝脾胆囊肾膀胱等脏器触诊（大小、质地、边缘、表面、压痛、搏动）。Murphy征。*叩诊：鼓音、移动性浊音，肝区叩痛，肾区叩痛。*听诊：肠鸣音（次数、音调、有无亢进或减弱、消失），血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要决定是否检查。必要时请专科检查。*脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲，有无畸形、压痛、叩痛，活动度。*四肢：有无畸形，关节有无红肿、压痛、积液、活动受限，肌肉有无萎缩、压痛，下肢有无水肿、静脉曲张，杵状指（趾）。*神经系统：*生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。*脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。*必要时检查运动、感觉、共济运动功能。（九）辅助检查*定义：入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果。*内容：按检查时间顺序记录，包括实验室检查（血、尿、粪常规，生化、电解质、凝血功能、病原学等）、影像学检查（X线、CT、MRI、超声、核素等）、心电图、内镜、病理检查等。*书写要求：注明检查日期、地点、项目名称及主要结果，尤其注意有诊断意义的阳性结果和重要的阴性结果。（十）初步诊断*定义：根据病史、体格检查及辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步判断。*书写要求：1.分行列出，主次分明。2.主要疾病在前，次要疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。3.并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。4.诊断名称应规范，使用国际或国内公认的标准病名。（十一）诊断依据*定义：支持初步诊断的病史、体格检查、辅助检查等方面的阳性资料。*书写要求：简明扼要，将与诊断相关的阳性发现按重要性顺序列出，体现诊断思路。（十二）鉴别诊断*定义：与本次主要临床表现相似或易于混淆的疾病进行鉴别。*书写要求：1.列出需要鉴别的主要疾病名称。2.简述各鉴别诊断疾病与本病例的异同点。3.提出鉴别要点和鉴别方法（进一步检查或观察要点）。4.说明为何可排除或不能排除。（十三）诊疗计划*定义：根据初步诊断和患者具体情况制定的初步治疗方案和检查计划。*内容：1.进一步检查项目：为明确诊断、判断病情严重程度或指导治疗所需进行的检查。2.治疗原则：包括一般治疗（卧床休息、饮食、吸氧等）、对症支持治疗、病因治疗（药物、手术等）。3.具体措施：药物名称、剂量、用法、疗程；手术方式（如已决定手术）；护理级别、饮食种类等。4.病情监测：需重点观察的症状、体征及实验室指标。5.医患沟通：重要检查、治疗方案、可能的风险及预后向患者或家属说明的计划。*书写要求：具体、可行，体现个体化原则。（十四）医师签名*书写医师：（签名）*进修医师/实习医师：（如为进修或实习医师书写，应有上级医师审阅签名）*上级医师审阅签名：（签名）三、病程记录书写要求病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，应及时、准确、完整地反映病情变化、检查结果、诊疗措施、疗效观察、医患沟通等情况。根据病情需要及医疗常规，记录不同频次和内容的病程记录，如首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后记录、出院记录等。四、书写注意事项1.客观真实：如实记录病情和检查结果，严禁虚构、篡改。2.准确规范：使用医学术语，字迹清晰（手写），语句通顺