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文档简介

新冠疫情个人健康状况申告书致：[相关单位/组织名称，例如：所在单位、学校、活动组织方等]本人[姓名]，身份证号：[此处通常填写身份证号，但根据要求，此处省略具体号码]，现就本人近期新冠疫情相关健康状况及旅居史等信息作如下郑重申告，确保所提供信息真实、准确、完整，并无任何隐瞒或虚构之处。一、基本信息*姓名：[姓名]*联系电话：[电话号码，根据要求，此处省略具体号码]*申报日期：[年月日]*与申报事由相关的身份信息：[例如：本人系XX公司XX部门员工/XX学校XX年级学生/参与XX活动人员等]二、当前健康状况本人郑重声明，截至本申告书提交之日：1.体温情况：近[例如：三/五]日内，本人每日测量体温，均在正常范围（腋温低于37.3℃，额温低于37.0℃），无发热症状。2.呼吸道症状：本人无干咳、咳痰、咽痛、胸闷、呼吸困难、嗅觉或味觉减退/丧失等与新冠病毒感染相关的呼吸道症状。3.其他不适：本人无不明原因的乏力、肌肉酸痛、腹泻、结膜炎等疑似症状。4.近期健康异常：近[例如：七/十四]日内，本人未曾因上述疑似症状前往医疗机构就诊，或被诊断为新冠病毒感染相关疾病。三、近期旅居史与接触史1.中高风险地区旅居史：近[例如：十四]日内，本人未曾前往国家或地方卫生健康部门公布的新冠疫情中高风险地区（包括但不限于封控区、管控区），也未曾途经上述地区。2.境外旅居史：近[例如：二十八]日内，本人无境外旅居史。3.密切接触史：本人未曾被卫生防疫部门确定为新冠病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）的密切接触者或次密切接触者，未曾接到任何卫生防疫部门关于新冠疫情相关的隔离管控、健康监测或核酸检测通知。4.聚集性活动参与史：近[例如：十四]日内，本人未参与过出现新冠疫情传播风险的聚集性活动，未接触过有发热或呼吸道症状的人员。四、新冠病毒疫苗接种情况（请根据实际情况选择并填写，如无可不填或填写“无”）*疫苗类型及剂次：本人已完成[例如：新冠病毒灭活疫苗二/三剂次/重组蛋白疫苗三剂次/腺病毒载体疫苗一/二剂次]接种。*最后一剂接种日期：[年月日]五、承诺与责任本人充分知晓并理解，如实申报个人健康状况是每个公民在疫情防控期间应尽的责任和义务。本人郑重承诺：1.本申告书所填写内容及所提供的相关信息（如有附件）均真实、准确、完整，不存在任何虚假陈述或重大遗漏。2.本人将密切关注自身健康状况，如在本申告后出现发热、干咳等新冠相关疑似症状，或被确定为密切接触者，将第一时间主动向[相关单位/组织名称]及当地社区（或疾控部门）报告，并配合落实相应的防控措施。3.本人自愿承担因提供虚假信息或隐瞒重要事实所引起的一切法律责任和相应后果，包括但不限于由此造成的疫情传播风险及对相关方造成的损失。申告人（签名）：日期：[年月日]---填写说明：1.请仔细阅读本申告书内容，确保理解各项条款后再进行填写。2.括号`[]`内的内容为提示性或示例性文字，请根据您的实际情况替换或选择。3.如对某些条款的理解存在疑问，请咨询相关负责人。4.

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