2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需上级医务人员审阅3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时5.主诉是指？A.患者就诊的主要原因B.患者最主要的症状或体征及其持续时间C.患者本次就诊的完整病史D.医生对病情的初步判断6.现病史的内容不包括以下哪项？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.患者的一般健康状况（如饮食、睡眠等）7.既往史书写时，一般不包括？A.既往健康状况B.曾患疾病C.传染病史D.本次疾病的发病情况8.手术记录是指谁书写的记录？A.术者B.第一助手C.实习医生D.任何参加手术的医生9.术后首次病程记录是指？A.术后即刻书写的记录B.术后24小时内书写的记录C.参加手术的医师在术后即时完成的病程记录D.麻醉医师书写的记录10.关于死亡记录，下列说法正确的是？A.只需要记录死亡时间B.应当在患者死亡后24小时内完成C.包含抢救经过、死亡原因等内容D.只需主治医师签名11.病程记录中，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程？A.1天B.2天C.3天D.7天12.下列哪种情况不需要书写阶段小结？A.住院时间超过15天B.住院时间超过30天C.患者病情发生变化时D.转科记录13.输血治疗开始时，应当将什么记入病历？A.输血开始时间B.输血品种、血型、血量C.输血不良反应D.以上都是14.电子病历系统应当设置哪项功能以保证病历真实性？A.随意修改功能B.痕迹管理功能C.复制粘贴功能D.自动生成功能15.下列关于知情同意书签署的说法，正确的是？A.患者本人无法签字时，可由其法定代理人签字B.只要有医生签字即可，患者或家属签字不是必须的C.紧急情况下为了抢救生命，可以不签署知情同意书，事后补签D.代理人签字时，无需注明与患者的关系16.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时？A.就诊前完成B.就诊时及时完成C.就诊后24小时内完成D.任何时候完成17.住院病历的保存期限，自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存18.下列哪项不是“日常病程记录”的内容要求？A.患者的自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果及分析D.入院诊断的制定依据19.对患者诊断不明确时，应采取的记录方式是？A.直接写待查，无需分析B.写疑似诊断，并在病程记录中记录分析推理过程C.隐瞒诊断D.等待确诊后再书写病历20.交接班记录应当在什么时候完成？A.交班前B.接班后24小时内C.交班前由交班医师完成，接班后由接班医师及时完成D.任何时候21.转科记录中，应当包含哪些内容？A.转出理由B.目的C.患者目前的病情摘要D.以上都是22.下列关于“查房记录”的说法，错误的是？A.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成B.副主任及以上医师查房记录内容包括查房医师的指示、诊断分析等C.查房记录可以由实习医师代为签名D.查房记录应当准确反映查房时的病情和诊疗思路23.病历书写中，描述时间应当使用？A.12小时制B.24小时制C.上午/下午制D.农历时间24.下列哪项不是“辅助检查结果”分析的内容？A.结果的数值B.结果的临床意义C.是否需要复查D.检查机器的型号25.关于“抢救记录”，下列哪项是必须的？A.抢救时间精确到分钟B.参加抢救的医务人员名单C.抢救措施及过程D.以上都是26.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水划线C.涂改液覆盖D.撕毁该页27.下列哪项属于“特殊检查（治疗）同意书”的范围？A.血常规B.胸部CTC.冠状动脉造影术D.心电图28.病历中凡涉及计量单位时，应当使用？A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位29.住院号的管理应当遵循？A.一个患者多个住院号B.按科室分配住院号C.全院唯一，一人一号D.随机分配30.医疗机构打印病历应当统一？A.字体、字号B.纸张大小C.排版格式A.仅字体B.仅字号C.字体和字号D.字体、字号及排版格式二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写应当使用哪几类文字？A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.仅限中文，严禁外文2.下列哪些人员书写病历后，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.住院总医师3.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名，签名可以采用哪些形式？A.手写签名B.电子签名C.盖章D.打印姓名4.住院病历内容包括哪些？A.病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书5.下列关于“现病史”的描述，正确的有？A.起病时间与诱因B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间等）C.病情的发展与演变D.诊治经过6.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（包括诊断、治疗经过）C.手术外伤史D.过敏史7.个人史包括？A.出生地、长期居留地B.职业与工作条件C.习惯与嗜好（烟、酒、药物依赖等）D.冶游史8.家族史中，应当询问并记录哪些情况？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.如有死亡，应记录死因与年龄C.遗传病史D.邻居的健康状况9.病程记录包括？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录10.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室B.患者因床位紧张转入其他科室C.患者要求转科D.医院行政命令转科11.术前讨论记录的内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施12.下列关于“麻醉记录”的说法，正确的是？A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.应当在麻醉结束后即时完成C.内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化等D.可以由手术医师代写13.出院记录包括哪些内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱D.出院情况14.医疗机构应当受理下列哪些人员复印或者复制病历资料的申请？A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.保险机构15.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是？A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.门（急）诊病历可以使用圆珠笔书写。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写无正式中文译名的，可以写外文，但严禁使用自造缩写。4.实习医师、试用期医师书写的病历，只要内容真实，无需上级医师审阅签名即可归档。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。7.入院记录需由主治医师在患者入院后24小时内审阅、修改并签名。8.首次病程记录不需要提出诊疗计划。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。10.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。11.主诉一般不超过20个字，如果超过，可以分段书写。12.现病史起病时间应详细询问，精确到年、月、日，甚至小时、分钟。13.既往史中，如无外伤史，可写“无外伤史”；如无手术史，可写“无手术史”，不必一一列举。14.手术记录应当在术后24小时内完成。15.手术记录必须由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。16.死亡记录只需记录死亡时间，无需记录抢救经过。17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。18.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。19.电子病历系统应当设置用户身份认证功能，确保电子病历系统的安全。20.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。四、填空题（共15空，每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过________、________、________对患者疾病的发生、发展、诊疗经过、结果进行记录。2.病历书写应当遵循________、________、________、________、________、规范的原则。3.住院病历内容包括________、________、________、________、辅助检查报告、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录等。4.入院记录的要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。5.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________。6.主诉是指患者就诊的________、________及其持续时间。7.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、________和________。8.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、________、________、过敏史等。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。11.抢救记录是指抢救过程及抢救措施、抢救结果的记录，应在抢救结束后________小时内据实补记。12.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。13.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到________。14.电子病历系统应当设置________功能，保证电子病历的真实性、完整性和不可篡改性。15.体温单为表格式，以________填写入院时间。五、名词解释（共5题，每题3分）1.主诉2.现病史3.病程记录4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本规范要求中，关于修改错字的具体规定。2.简述入院记录应当包含的主要内容。3.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”，以及抢救记录应包含哪些关键内容？4.简述“手术安全核查”及“手术风险评估”在病历中的体现及要求。5.简述电子病历系统应当满足的哪些基本管理要求？七、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2026年5月20日22:00急诊入院。入院时诊断为“急性胃穿孔”。值班医师李某（执业医师）立即开具了术前检查和禁食水医嘱。23:00检查结果回报，符合手术指征。李某通知二线医师王某（主治医师）准备手术。手术于次日凌晨00:30开始，由王某主刀，李某一助。手术顺利，于02:30结束。术后李某补写了术前小结、手术记录和术后首次病程记录。请根据病历书写基本规范，分析上述病历书写过程中可能存在的问题，并说明正确做法。2.案例二：某医院内科在收治一名“不明原因发热”患者时，住院医师小赵书写了首次病程记录，诊断为“发热查待查：感染性？结核？”。入院第3天，科主任组织全科查房讨论，认为不排除淋巴瘤可能，建议行淋巴结活检。小赵在病程记录中记录了科主任查房意见。入院第5天，患者家属要求复印病历，病案室以“患者未出院，病历尚未归档”为由拒绝。入院第10天，患者因呼吸衰竭死亡。小赵在死亡后第5天补写了死亡记录和死亡病例讨论记录。请指出上述案例中违反《病历书写基本规范》及相关规定的地方，并简述理由。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：D解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，而不是直接归档。3.答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.答案：B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.答案：B解析：主诉是指患者就诊的主要原因，即患者最主要的症状或体征及其持续时间。6.答案：D解析：患者的一般健康状况（如饮食、睡眠等）属于“个人史”或“日常记录”中描述的一部分（如既往史中的平素健康状况），但在现病史中，主要聚焦于本次疾病的发生、演变、诊疗等。D选项“患者的一般健康状况”通常不作为现病史的核心内容，现病史侧重于疾病本身的进程。更准确地说，D选项不属于现病史必须的特定结构要素（起病、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况）。这里D选项作为干扰项，现病史中的“一般情况”是指发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便等，而非“患者的一般健康状况”（通常指既往平素体质）。故选D。7.答案：D解析：本次疾病的发病情况属于“现病史”的内容，不属于“既往史”。8.答案：A解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。9.答案：C解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。10.答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括抢救经过、死亡原因等。11.答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。12.答案：B解析：住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结。13.答案：D解析：输血治疗开始时，应当将输血开始时间、输血品种、血型、血量等信息记入病历。14.答案：B解析：电子病历系统应当设置痕迹管理功能，对电子病历的创建、修改、归档等操作进行追踪，以保证病历真实性。15.答案：A解析：知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施（但事后应补签或履行相关告知）。通常情况下，必须由患者或代理人签字。16.答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。17.答案：C解析：住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。18.答案：D解析：入院诊断的制定依据主要在“入院记录”或“首次病程记录”的“诊断依据”中体现，日常病程记录侧重于病情变化和处理。19.答案：B解析：对诊断不明确的患者，应写出疑似诊断，并在病程记录中记录诊断依据、鉴别诊断分析及诊疗计划。20.答案：C解析：交接班记录应当由交班医师在交班前完成，接班医师在接班后及时完成并签名。21.答案：D解析：转科记录应当包括转出理由、目的、患者目前的病情摘要等。22.答案：C解析：查房记录必须由查房医师本人书写或审阅修改后签名，不能由实习医师代为签名。23.答案：B解析：病历书写中描述时间应当使用24小时制，如“2026-05-2014:30:00”。24.答案：D解析：检查机器的型号通常不属于病历中必须记录的临床分析内容，除非特定科研需要。重点在于结果及其临床意义。25.答案：D解析：抢救记录必须包含抢救时间（精确到分钟）、参加抢救人员、抢救措施及过程、抢救结果等。26.答案：A解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。27.答案：C解析：冠状动脉造影术属于有创性特殊检查，需要签署特殊检查（治疗）同意书。血常规、CT、心电图通常属于常规检查。28.答案：C解析：病历中凡涉及计量单位时，应当使用法定计量单位。29.答案：C解析：住院号管理应遵循全院唯一唯一编号原则，即一人一号。30.答案：D解析：医疗机构打印病历应当统一字体、字号及排版格式。二、多项选择题1.答案：ABC解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.答案：ABC解析：实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.答案：AB解析：签名可以采用手写签名或电子签名。盖章通常不作为病历书写的常规签名方式（除非特定公章），打印姓名无效。4.答案：ABCD解析：住院病历内容包括病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。5.答案：ABCD解析：现病史包括起病时间与诱因、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、一般情况等。6.答案：ABCD解析：既往史包括既往一般健康状况、疾病史、手术外伤史、过敏史等。7.答案：ABCD解析：个人史包括出生地、长期居留地、职业、习惯嗜好、冶游史等。8.答案：ABC解析：家族史主要询问直系亲属（父母、兄弟、姐妹）的健康状况、死因及遗传病史。邻居不属于家族范畴。9.答案：ABCD解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录等。10.答案：ABCD解析：无论是因为病情需要、床位紧张、患者要求还是行政命令，只要发生转科行为，均需书写转科记录。11.答案：ABCD解析：术前讨论记录包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。12.答案：ABC解析：麻醉记录必须由麻醉医师书写，不能由手术医师代写。13.答案：ABCD解析：出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。14.答案：ABC解析：患者本人、患者代理人、死亡患者近亲属有权申请复印病历。保险机构在特定条件下（如因保险理赔需要）经患者同意也可申请，但主要申请主体是前三类。15.答案：ABCD解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。三、判断题1.答案：正确解析：规范要求使用蓝黑或碳素墨水，复写可用蓝或黑色油水圆珠笔。2.答案：错误解析：门（急）诊病历也应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合规定的圆珠笔（复写时），一般不提倡普通圆珠笔书写归档病历，但实际操作中门诊病历有时允许使用圆珠笔，但严格来说，为了保存长久，推荐使用耐久墨水。根据最新规范，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。门诊病历同样适用此规定。但部分地方规范允许复写使用圆珠笔。此处按最严格标准，判断为错误较为稳妥，或者理解为“可以使用”特指复写。题目未提复写，故判错。3.答案：正确解析：符合规范要求。4.答案：错误解析：实习医师、试用期医师书写的病历，必须经过上级医师审阅、修改并签名。5.答案：正确解析：符合上级医师修改病历的规范。6.答案：错误解析：应当在抢救结束后6小时内补记，不是12小时。7.答案：正确解析：入院记录需由主治医师在24小时内审阅、修改并签名。8.答案：错误解析：首次病程记录必须包含诊疗计划。9.答案：正确解析：符合定义。10.答案：正确解析：病危患者每天至少记录1次病程。11.答案：错误解析：主诉一般不超过20个字，如果超过，应精简概括，而不是“分段书写”。主诉是一句话。12.答案：正确解析：现病史起病时间应精确。13.答案：正确解析：阴性体征可概括记录，如“无外伤史”。14.答案：错误解析：手术记录应当在术后24小时内完成（特殊情况下由第一助手书写时也有时限），但更准确的说法是术后即时完成。规范要求“手术记录应当在术后24小时内完成”。故此题判断为正确更符合规范原文。但通常强调“术后即时”。原文规定“术后24小时内完成”。所以本题应判“正确”。（修正：原题设判错，根据原文应判对）。修正答案：正确15.答案：正确解析：特殊情况下由第一助手书写时，必须有术者签名。16.答案：错误解析：死亡记录必须包含抢救经过、死亡原因等，不仅仅是时间。17.答案：正确解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成。18.答案：正确解析：医嘱应当每项一个内容，并注明时间。19.答案：正确解析：电子病历系统必须具备身份认证功能。20.20.答案：正确解析：患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应由其本人签署。四、填空题1.答案：问诊、查体、辅助检查2.答案：客观、真实、准确、及时、完整3.答案：入院记录、病程记录、知情同意书、同意书（注：顺序不限，包含这四项即可）4.答案：245.答案：拟诊讨论（诊断）、诊疗计划6.答案：主要症状（或体征）、体征7.答案：一般情况、鉴别诊断（注：标准规范中现病史结尾常写“一般情况”，鉴别诊断通常在首次病程记录中，但部分教材也将鉴别思路归入现病史演变。更准确的填空为：一般情况）修正：根据《病历书写基本规范》现病史包括：发病情况、主要症状特点...、发病后诊治经过及结果、一般情况。故填：一般情况。8.答案：手术史、外伤史（顺序不限）9.答案：110.答案：2411.答案：612.答案：2413.答案：分钟14.答案：痕迹管理（或审计追踪）15.答案：医师录入五、名词解释1.主诉：是指患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。2.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。3.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.知情同意书：是指医务人员在诊疗活动中，向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等。5.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。六、简答题1.简述病历书写的基本规范要求中，关于修改错字的具体规定。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.简述入院记录应当包含的主要内容。入院记录内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。3.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”，以及抢救记录应包含哪些关键内容？凡是在抢救过程中，均需书写抢救记录。如果抢救未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记。抢救记录内容包括抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、抢救过程、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救结果等。4.简述“手术安全核查”及“手术风险评估”在病历中的体现及要求。手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对