微创入路肝切除日间手术专家共识总结2026

微创入路肝切除日间手术专家共识总结2026微创入路肝切除术(minimallyinvasiveliverresection,MILR)包括腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术。自1991年Reich等1〕报告首例腹腔镜肝切除术以来，MILR历经30余年的发展，已成为肝脏外科的ERAS)理念与MILR的结合，为MILR的日间化提供了理论基础和技术径中的多个环节尚待标准化。本共识所指日间手术为计划性24h内出院的手术[6],适用于接受MILR日间手术的成年(年龄≥18岁)患者，旨证医学中心2011年标准进行初始评级，再依据推荐分级的评价、制订与名函询，并借助“9分李克特量表”进行量量化，>80%为强共识，65%~80%为有条件共识，<65%为弱共识。推荐(一)团队与术者准入发生率和病死率更低[7]。日间MILR对医疗机构的综合能力要求较高，建议开展此类手术的机构应具备以下条件：(1)具有完善的肝胆外科诊疗体系和多学科协作机制；(2)设有成熟的日间手术中心，具备规范的准入、评估及随访管理体系；(3)具备24h急诊响应能力和重症监护条件；(4)鉴于国内医疗机构诊疗水平存在差异，本共识取多国指南[8]及国际腹腔镜肝切除共识[9]标准均值，建议将年肝切除手术量40例作为最例[10]、40例[11和60例[12]操作实践。因此，建议医院建立严格的术术质量指标(如并发症发生率、中转开腹率、非计划再手术率等)、医疗意见1:建议日间MILR应在具备完善肝胆外科诊疗体系、成熟的日间手术中心、24h急诊响应能力及年手术量不低于40例的医疗机构开展。由限，并定期复核(证据等级：中，推荐等级：强推荐，共识度：100%)。早期活动指导[13];营养科负责营养风险评估与干预；日间管理岗位负责作提供保障[14]。推荐意见2:建议配备专门的多学科日间手术团队，包备机器人手术平台，确保团队手术质量稳定(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：95.24%)。(二)病种与术式准入和肝腺瘤等，因其边界清晰，是理想的手术适应证[15];对于恶性肿瘤，适宜、肝脏储备功能充足、术者经验丰富且评重、出血风险高等情况，应审慎选择。推荐意见3:建议日间MILR选择诊断及手术指征明确，病灶位于肝脏外周位伤小、经术者综合评估风险可控的病例。良应证，恶性肿瘤需经全面评估，并基于术者实 (证据等级：中-高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%)。2.以下情况不建议纳入日间MILR范围：(1)需要复杂胆道重建的病例(术后发生胆瘘的风险高)[17];(2)涉及多个肝段的多发巨大病灶(术后发生肝功能不全和胆瘘的风险显著增加)[18-19];(3)紧贴或侵犯第二肝门、肝静脉主干、门静脉主干的病灶(术中发生大出血的风险高);(4)既往有腹部手术史(常有腹腔粘连，需结合影像学评估[20];(5)预计术后需要复杂疼痛管理者。推荐意见4:以下情况不建议开展日间MILR:(1)需要复杂胆道重建、多发巨大病灶、紧贴大血管的高风险病灶；(2)既往腹部手术史导致的严重粘连(需结合影像学和术者经验综合判断);(3)预计术后需要复杂疼痛管理者(证据等级：中-高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%)。(一)术前管理排程，确保患者和家属充分理解手术过程和日间模式特点。推荐意见5:提高筛选效率并减少手术取消率(证据等级：中，推荐等级：强推荐，共识度：76.19%)。2.生理评估及干预：患者的生理状态是日间手术成功2002(nutritionriskscreening2002,NRS2002)量表对所有候选患者进行营养筛查[22-23],对于NRS2002≥3分者应暂缓纳入，在多学能评估是日间手术成功的核心，Child-Pugh分级A级是日间手术的基本潴留率等方式进一步评估，具体阈值可结合切除范围及Child-Pugh分级综合判断[24]。实验室检查重点包括血常规、凝血功能和肝炎病毒筛查。要求血红蛋白≥90g/L,血小板计数≥100×10⁹/L,国际标准化比值 (internationalnormalizedration,INR)<1.3[25];对于肝炎病毒学作及肝功能衰竭风险[26]。为减少术中出血中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)管理，可能增加术后急耐受性进行专门评估：对于计划实施低CVP策略的患者，术前肾小球滤或MRI三维重建精确评估肿瘤位置、血管解剖及肝体积，指导手术规划。此外，人工智能辅助的术前规划已被部分指时间、降低并发症发生率，有条件的中心可在术前门诊评估中应用[27]。推荐意见6:推荐系统性评估日间MILR候选患者的基础条件(体重指数可根据临床情况选择吲哚菁绿15min潴留率等必要指标补充评估)、实验室指标(血红蛋白≥90g/L,血小板计数≥100×10⁹/L,INR<1.3)、肾功能评估(术前肾小球滤过率≥60ml/(min·1.73m²)、影像学评估(增强CT或MRI三维重建),有条件的中心可考虑应用人工智能辅助的术前规划(证据等级：中-高，推荐等级：强推荐，共识度：76.19%)。3.社会支持度评估：充足的社会支持是术后安全的必要保障，建议围手术统评估[29],高出院准备度与低再入院率显著相关。推荐意见7:术前系级：中推荐，共识度：52.38%)。4.麻醉门诊评估：这是日间手术术前麻醉方案制订。评估内容涵盖以下几方面：(1)心肺基础疾病评估：日麻醉的耐受力及术后快速康复的潜能，严格把控准入标准[30]。(2)年复能力。(3)术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)风险干预策略：可考虑采用Apfel评分识别高危患者(≥2分)[16],并制订术中预防性多靶点止吐药物使用方案；如出现PONV,根据除术为中高危手术，推荐术前即制订合适的VTE预防策略[16,33]。镇痛方案制订：疼痛管理应从术前即开始规划患者个体情况(病灶位置、手术范围、疼痛敏感性、合并用药等),预先制订涵盖术中和术后各阶段的多模式镇痛方基酚等[34]。其中腹横肌阻滞已被证实可有效类药物用量[35]。预先规划有助于减少术中临痛措施的连贯性。推荐意见8:推荐术前门诊完成全面评估、术前谈话、手术排程及个体化麻醉方案制订：(1)对心肺基础疾病进行审慎评估；(2)高龄患者基础状态评估；(3)PONV风险和VTE风险评估；(4)根据患者个体情况制订多模式镇痛方案(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%)。5.患者教育与知情同意：结构化患者教育是减轻术前焦虑、提升依从性和出院准备度的关[36]:(1)视听教育材料：通过标准化视频动画客观呈现手术流程、麻醉方式及术后康复路径，帮助患者和家属建立全焦虑；(2)临床路径手册：明确列出各时间节点的康复目标(如术后饮水时间、早期下床活动目标、出院标准等),便于患者和家属对照执行，增强主动参与康复的意识；(3)面对面宣教：由外科医师和护士详细解释手术风险、预期不适及应对策略，陪护者需全一过性低热等)与需要及时就医的异常表现(如持续剧烈腹痛、高热、伤口渗血增多等)之间的区别，以避免因信息不对称导致的不必要焦虑或延迟就医。推荐意见9:推荐实施规范化多模态术前教育(视听材料+临床路径手册+面对面知情告知),注重预期管理，确保患者和陪护者充分理85.71%)。6.预康复：预康复旨在利用术前等待期优化患者生理储备，括：(1)运动训练：进行适度的有氧或阻力训练以改善心肺功能[37];(3)生活方式调整：术前戒烟戒酒[40-41];(4)心理支持：采取适当方对手术的耐受力及术后快速康复潜力。推荐意见10:推荐术前实施多维推荐，共识度：71.42%)。7.术前准备：禁食禁饮(禁固体食物6h,禁清饮料2h)[16];术前60min预防性使用抗菌药物[16];术前在麻禁食6h,术前60min预防性使用抗菌药物，术前实施已制订的镇痛方案(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：95.24%)。(二)术中管理制性输液、体位调节与血管扩张剂实现[43];目标导向液体治疗可作为术态[44]。此外，应严格维持核心体温>36℃,通过加温输液、加温毯等措持方面，推荐采用短效药物(如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷),以利于患术后快速康复奠定基础。推荐意见12:推荐术中维持CVP<5mmHg,并结合目标导向液体治疗策略；维持核心体温>36℃;启动PONV预防片类药物用量(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%)。应用模块化切除理念[47],减少不必要的肝周游离和肝门解剖，避免过度应果断退出日间路径或中转开腹以确保患者安全[腹并非手术失败的标志，及时合理的中转决策手术的学习曲线及费用因素，各中心应结合自术中核心目标。术前通过三维重建进行手术规划，应用模块化切除理念，质控参考指标，根据患者情况综合把握。出退出日间路径或中转开腹。各中心可结合自身术(证据等级：中，推荐等级：中推荐，共识度：76.19%)。3.管道管精细手术操作的自然体现。当手术创伤小、出血少、无胆道损伤风险时，可安全实现无管化或最小化管道。(1)鼻胃管：不常规放置，全身麻醉苏醒前拔除，避免咽部不适和误吸风险；(2)尿管：麻醉诱导后放置，用于监测尿量，术后6~12h内拔除，促进早期下床活动[16];(3)腹腔引流管：采用选择性放置策略，对于简单的应考虑放置引流管，部分患者可考虑带管出院术者结合患者的引流情况及临床实际自行评性引流策略在低风险病例中的安全性与常规放置引流管相当，且可提高患者舒适度和早期活动能力[50]。推荐意见14:推荐不常规放置鼻胃管，术后6~12h拔除尿管。引流管遵循选择性放置原则：切除范围小、出血中，推荐等级：强推荐，共识度：76.19%)。(三)术后管理循环、意识及血氧饱和度五个维度，每项0~2分，评分≥9分可转至日间病房51]。监测生命体征(血压、心率、血氧、尿量)至患者清醒、情况稳定，通常需要1~2h;密切观察出血、呼吸抑制及血流动力学不稳定等并发症，及时处理。推荐意见15:推荐使用改良Aldrete评分(≥9分)作为PACU转出标准，持续监测生命体征至患者清醒、情况稳定(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%)。2.日间病房康复管理：饮食和活动的启动时机应个体化判断：通常在轻口渴不适、缓解饥饿感，并促进胃肠道功能恢复。在患者耐受饮水后，即可进清流质饮食，如米汤、藕粉、果汁，逐步增加至能耐受的量[53],复[16]。推荐意见16:推荐术后实施结构化康复管理：患者清醒、无呛 (证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：85.72%)。3.术后液体(1)早期经口摄入优先：鼓励患者尽早开始口服补液，减少静脉输液依赖；(2)液体种类选择：优先使用平衡晶体液，避免过量生理盐水导致的高氯性酸中毒；(3)输液量控制：根据患者体重、尿量、引流量等个体化调整；(4)注意肝肾功能保护：肝切除术中的缺血再灌注等可能导推荐意见17:推荐术后实施个体化液体管理策略：鼓励早期经口摄入，方案(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：100%)。(四)出院管理疼痛数字评定量表(numericalratingscale,NRS)≤3分；(2)无明显恶心呕吐，能耐受流质或半流质饮食；(3)能独立步行；(4)尿量和尿色正常；(5)体温<38℃;(6)无活动性出血[58];(7)伤口情(8)肝功能指标：无明显异常，如有轻度转氨酶升高，需在可接受范围内；(9)患者和家属理解出院后注意事项和应急联系方式。2.出现以下情况不建议按计划出院，应延迟出院转入常规住院路径：(1)持续性低血压、心率异常、呼吸困难、意识障碍；(2)术后严重疼痛且控制不佳；(3)持续恶心呕吐无法耐受经口饮食；(4)持续性少尿或无尿，液体治疗后无改善；(5)持续高热；(6)引流量过多，呈血性或胆汁样，伤口渗血、渗液明显；(7)肝功能指标显著异常；(8)患者或其家属强烈要求延长住院时间。3.带管出院管理：带管和患者特点综合判断。带管出院的指征包括：(1)手术相对复杂(如手术时间较长、术中游离范围较大)或患者高龄【59];(2)患者一般状况良好，符合其他出院标准；(3)家属经过培训，能够正确护理引流管。带管出院时需向患者和家属详细说明：(1)引流管固定方法，避免脱落或扭曲；(2)引流袋位置应低于引流管出口，保持通畅；(3)每日记录引流液量和性状；(4)引流管周围皮肤护理方法，保持清洁干燥；(5)周围皮肤红肿疼痛等，需及时联系医师；(6)按时复诊拔管。4.出院处等。推荐意见18:推荐使用麻醉后出院评分系统(≥9分)或改良Aldrete评分(≥9分)作为基础出院标准，同时满足疼痛NRS≤3分、能耐受进出院标准者，应延迟出院或退出日间手术路径。出院时提供个性化处方三、院后管理(一)院后随访体系术后7d门诊检查肝功能及腹部超声，排查积液和胆瘘；术后30d评估咨询等功能，是传统电话随访的有效补充。推荐意见19:推荐建立强制的分级随访体系：24h强制随访、48h随访、7d门诊复查、30d随访级：强推荐，共识度：66.67%)。(二)并发症识别与返院阈值标及影像学检查早期发现并发症。1.常见并后早期最危险的并发症，需警惕血红蛋白进行性下降、心率加快(>100次/min)、血压下降、腹胀加重等表现，超声检查可发现肝周积液，增原因，不放置引流管时临床表现更隐匿，典型表现包括：(1)持续腹痛或术后24~72h疼痛加重、腹胀、恶心；(2)低热(37.5~38.5℃),实验室检查显示总胆红素进行性升高、白细胞计数增高[63];(3)超声或CT检查发现肝周积液或腹水[63]。应根据患者具体情况，采取观察、数升高，应考虑行超声或CT引导下穿刺引流联荐意见20:推荐建立术后并发症监测体系，早期识别出血、胆瘘和感染等并发症，根据患者具体情况采取对应措施及时干预(证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：100%)。2.返院阈值与患者应对策略：建立返院阈值卡。出现红色预警症状需立即返急诊：(1)高热不退(≥38.5℃超4h伴或不伴寒战);(2)肚子突然剧烈疼痛，或疼痛持续加重，吃镇痛药不能缓解；(3)头晕、眼前发黑、出冷汗；(4)皮肤或眼白发黄，小便颜色像浓茶；(5)伤口大量渗血，或引流袋中液体突然变成鲜红色且量明显增多；(6)呼吸